Terapia dei meningiomi ricorrenti
Meningiomi che si ripresentano possono giustificare reintervento e / o radiazioni. I meningiomi ricorrenti possono causare deficit neurologico e minacciare la sopravvivenza mediante compressione diretta del tessuto eloquente o aumentando la pressione intracranica. Un tumore allargante, anche se asintomatico, dovrebbe essere trattato a meno che considerazioni anatomiche, gravi problemi medici o aspettativa di vita limitata lo precludano., La decisione di reintervenire deve valutare la storia naturale del tumore ricorrente, la sua probabilità di causare lesioni neurologiche o morte entro la vita prevista del paziente, la fattibilità tecnica di ottenere una resezione radicale, le condizioni mediche del paziente e la potenziale efficacia di trattamenti alternativi.
Il modello di recidiva influenzerà la scelta della terapia. Recidiva è quasi sempre locale, anche se la diffusione del tumore in direzioni diverse dal sito originale e anche recidiva multifocale può verificarsi (Fig. 19.2)., I depositi tumorali multifocali regionali derivano dalla diffusione delle cellule tumorali attraverso e sotto la dura (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). In uno studio patologico delle code durali evidenti radiologicamente, 15/47 code durali evidenti sulla risonanza magnetica contenevano cellule tumorali infiltranti (Uematsu et al 2005). La recidiva regionale è stata riscontrata nel 16% (7/45) dei casi in una serie di meningiomi ricorrenti; era associata a istologie atipiche e maligne di età più giovane e alla tendenza a ripresentarsi più volte (Phillipon & Cornu 1991)., Questo tipo di recidiva richiede un’esposizione chirurgica più ampia al reintervento e di solito richiede radiazioni postoperatorie.
I tumori ricorrenti possono ricapitolare il modello di crescita del tumore originale o possono comportarsi diversamente. Quando il tumore ricorrente assomiglia a quello iniziale, le considerazioni chirurgiche per il reintervento saranno simili a quelle dell’intervento chirurgico originale. Molti chirurghi hanno scoperto che i tumori ricorrenti dopo l’intervento chirurgico, le radiazioni o entrambi sono più difficili da resettare e che il reintervento comporta un aumentato rischio di complicanze (Sekhar et al 1996)., Se il tumore ricorrente differisce dall’originale, può essere necessario un approccio chirurgico diverso:
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Un meningioma di convessità inizialmente intradurale può ricrescere extraduralmente, estendersi in modo manubrio attraverso una trapanazione e erodere il cuoio capelluto (Fig. 19.4); l’escissione di un tale tumore può richiedere un lembo del cuoio capelluto più grande, la rimozione frammentaria dell’osso e il trasferimento del tessuto per la chiusura.
2
Un meningioma falx può ricrescere contralateralmente e richiedere un’esposizione bilaterale.,
3
Un meningioma parasagittale può occludere completamente un seno sagittale superiore precedentemente brevettato, in modo tale che sia possibile l’escissione del seno e la completa rimozione del tumore.
4
Un meningioma clinoidale globoide può ripresentarsi come un tumore en placca che si estende attraverso il canale ottico o invadendo il seno cavernoso, in modo tale che è necessaria una resezione più estesa della base cranica (Fig. 19.5).
Se la chirurgia non è fattibile, o se il tumore rimane dopo il reintervento, deve essere somministrata la radiazione, in particolare se l’istologia del meningioma è atipica o maligna., La probabilità di un’altra ricorrenza dopo reintervento da solo è del 42% a 5 anni e del 56% dopo 10 anni. La media libera da recidive intervallo è più breve a seguito di ogni successivo intervento chirurgico: 6 anni, 3 anni e 10 mesi, 3 anni e 1 anno e 7 mesi dopo il primo, il secondo, il terzo e il quarto operazioni, rispettivamente (Mirimanoff et al, 1985; Phillipon & Cornu 1991) In una serie di ala dello sfenoide meningiomi, la radioterapia post-operatoria è stato consegnato alle conseguenze del 31 tumori dopo l’intervento e a 11 tumori ricorrenti. Nessun tumore si è ripresentato durante 4 anni di follow-up., In un gruppo comparabile di pazienti che non hanno ricevuto radiazioni, 16/38 pazienti con tumori parzialmente resecati e 5/6 con tumori ricorrenti hanno avuto ricrescita (Peele et al 1997).
Se un tumore benigno ricorrente è piccolo (<10 cm3 di volume), discreto e difficile da resettare, la radiochirurgia stereotassica è un’ottima alternativa alla microchirurgia e alla radioterapia frazionata (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., La radiochirurgia stereotassica dei meningiomi del seno cavernoso rimasti dopo un intervento chirurgico radicale ha fornito un tasso di controllo del 100% con un follow-up mediano di 2 anni (intervallo 6-54 mesi): 19/34 (56%) tumori regrediti; il 24% dei pazienti ha avuto un miglioramento neurologico; il 70% è rimasto invariato e due pazienti (6%) hanno sviluppato nuovi deficit neurologici permanenti (Duma et al 1993). Un successivo rapporto dello stesso istituto ha dimostrato un tasso di controllo del 93,1% per i meningiomi tipici a 5 e 10 anni di follow – up., E per 83 pazienti sottoposti a radiochirurgia come unica modalità di trattamento, il tasso di controllo a 5 anni era del 96,9% (Lee et al 2002). Un trattamento simile di 41 meningiomi tentoriali, di cui il 44% erano ricorrenti dopo 1-4 operazioni, ha prodotto un tasso di controllo del tumore del 98% con un follow-up medio di 3 anni. Diciannove pazienti sono migliorati clinicamente, 20 sono rimasti stabili e due si sono deteriorati, uno dalla crescita del tumore e uno dalla lesione da radiazioni (Muthukumar et al 1998)., Più recentemente, la radiochirurgia stereotassica in fase o frazionata è stata utilizzata per trattare meningiomi ricorrenti di dimensioni maggiori o maggiore vicinanza a strutture normali radiosensibili rispetto a quanto precedentemente ritenuto sicuro (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
Se il tumore è grande, appare più maligno e cresce diffusamente, è appropriata la radioterapia frazionata, che consente il trattamento di volumi ancora più grandi (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., In un sottoinsieme di una serie di pazienti con meningiomi benigni residui i cui trattamenti erano basati su imaging TC o RM, è stato raggiunto un tasso di sopravvivenza attuariale libera da progressione del 98% a 5 anni (Goldsmith et al 1992). Nella maggior parte dei casi, anche i tumori atipici o maligni che rimangono dopo il reintervento devono essere irradiati (Hug et al 2000; Modha et al 2005). A seconda del campo e della dose dell’irradiazione originale e dell’intervallo intermedio, può essere possibile una riirradiazione (Fig. 19.7) (Mungitore-Zabel 2009).,
Le terapie mediche considerate per i meningiomi ricorrenti includono la terapia ormonale, la chemioterapia e l’immunoterapia (Sioka & Kyritsis 2009). La rilevazione dei ricevitori per progesterone, estrogeno e somatostatina sui campioni o sulle cellule di meningioma in coltura ha indotto le prove dell’alterazione medica di attività del ricevitore.,
Tra i due terzi e i tre quarti di tutti i meningiomi hanno recettori del progesterone; la colorazione per i recettori del progesterone è molto più comune nei tipi tipici che nei tipi atipici o anaplastici ed è quindi prognosticamente favorevole (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Tuttavia, l’agente antiprogesterone, mifepristone (RU486, 200 mg / die) ha mostrato solo un’attività antitumorale limitata (8/28 (29%) pazienti con risposta parziale) (Grunberg et al 2006)., L’antiestrogeno, il tamoxifene, ha prodotto una risposta simile in sordina in una percentuale più elevata di pazienti (90%, 9/10) nonostante la minore proporzione di tumori (19%) con recettori per gli estrogeni (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). La potenziale utilità della somatostatina, suggerita dal ritrovamento dei suoi recettori sulla maggior parte dei meningiomi, è stata supportata da un tasso di controllo del tumore del 44% dopo 6 mesi di trattamento (Chamberlain et al 2007).
La chemioterapia ha dimostrato di essere di scarso valore per i meningiomi ricorrenti. Rapporti incoraggianti iniziali di attività di hydroxyurea (15-20 mg / kg al giorno p.o., contro ricorrente, camere non-resecabile meningiomi (un tasso cumulativo di risposta parziale o la stabilità del 78% (26/32 pazienti in due studi; Mason et al., 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) richiesto studi di Fase II, che non è riuscito a confermare l’efficacia (19/54 o 35% di risposta parziale o, più comunemente, di stabilità; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al, 2006). Un sottoinsieme di quattro meningiomi atipici o maligni non ha mostrato alcuna risposta., Allo stesso modo, gli studi di fase II su temozolomide (n = 16) o irinotecan (n = 16) non sono riusciti a dimostrare una significativa attività antitumorale per entrambi gli agenti (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). L’attività della telomerasi è molto più comune negli anaplastici che nei meningiomi tipici; anche all’interno di un gruppo di meningiomi tipici, si correla con una prognosi infausta (Langford et al 1997). Gli inibitori della telomerasi possono essere una strategia ragionevole.
L’immunoterapia ha visto pochi test., Il trattamento di un totale di 18 meningiomi non resecabili o ricorrenti, alcuni dei quali maligni, con interferone α-2b è stato seguito da stabilità alla malattia (fino a 8 anni) in 14/18 pazienti totali provenienti da due studi (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Dati i risultati deludenti con le strategie ormonali e chemioterapiche, tali agenti immunoterapici dovrebbero essere studiati ulteriormente (Sioka& Kyritsis 2009).