Prescrizione durante la gravidanza

L’esposizione al farmaco prenatale e un disturbo psichiatrico non trattato presentano entrambi rischi.

Ogni anno, circa mezzo milione di donne incinte soffrono di malattie psichiatriche come depressione, disturbo bipolare o qualche tipo di disturbo d’ansia. L’uso di farmaci da prescrizione durante la gravidanza solleva una serie di problemi etici e medici difficili, a volte resi più impegnativi dalla mancanza di buoni dati., I medici e i pazienti devono considerare attentamente due tipi di rischio: la possibilità che l’esposizione al farmaco possa danneggiare il feto in via di sviluppo e il pericolo (meno riconosciuto) di non trattare adeguatamente la madre.

Tutti i farmaci psichiatrici attraversano la placenta e raggiungono il feto in via di sviluppo e alcuni di questi farmaci aumentano il rischio di alcune malformazioni congenite. Tuttavia, la ricerca indica che la probabilità di difetti alla nascita dopo l’esposizione prenatale ad alcuni farmaci non è così grande come studi precedenti avevano stimato.,

Inoltre, c’è stato un crescente riconoscimento che un disturbo psichiatrico non trattato durante la gravidanza comporta anche rischi, sia per la madre che per il feto in via di sviluppo. I disturbi d’ansia non trattati, ad esempio, aumentano il rischio di parto precoce e aborto spontaneo. E il disturbo bipolare non trattato o la depressione nelle madri possono causare bambini con basso peso alla nascita, aumento del pianto e maggiore probabilità di ammissione all’unità di terapia intensiva neonatale.

Un’altra preoccupazione è la ricaduta del disturbo psichiatrico durante la gravidanza., Le donne con disturbi psichiatrici sono ad aumentato rischio di recidiva quando rimangono incinte o meno, ma l’interruzione del farmaco aumenta la probabilità di recidiva.

Ad esempio, uno studio prospettico su 201 donne con una storia di depressione maggiore, che includeva valutazioni mensili durante la gravidanza, ha rilevato che il 68% di coloro che hanno smesso di assumere antidepressivi dopo una gravidanza ha subito una ricaduta di depressione, rispetto al 26% di coloro che hanno continuato a prendere i loro antidepressivi., E uno studio prospettico su 89 donne in gravidanza con disturbo bipolare ha rilevato che l ‘ 86% delle donne che hanno interrotto il trattamento ha subito una ricaduta, rispetto al 37% di coloro che sono rimasti sul loro farmaco.

Naturalmente, i farmaci non sono l’unico modo per trattare i disturbi psichiatrici durante la gravidanza, ma alcune donne trarranno beneficio in modo significativo dai farmaci. Sebbene rimangano lacune nella letteratura medica, gli studi e le linee guida sul trattamento possono aiutare con la decisione.,

Punti di sintesi

• La ricerca sta chiarendo il rischio di esposizione al farmaco prenatale e alcune stime precedenti sono state riviste.

• Il consiglio sul litio dipende dai sintomi di una donna e dal rischio di recidiva.

• È meglio ridurre gradualmente qualsiasi farmaco psichiatrico piuttosto che fermarlo bruscamente, al fine di evitare la ricaduta.,

Opzioni per le donne con depressione

Gli studi si sono concentrati principalmente sull’uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) durante la gravidanza, sebbene esistano alcuni dati sui rischi posti da altri farmaci.

SSRI. Sebbene alcuni dei dati siano stati incoerenti, ampi studi sull’uso di SSRI durante la gravidanza hanno concluso che questi farmaci possono essere utilizzati durante il primo trimestre senza aumentare significativamente il rischio di difetti cardiaci fetali o altre principali malformazioni congenite.,

Diversi studi preliminari nel 2005 e nel 2006 hanno suggerito che la paroxetina (Paxil) potrebbe aumentare il rischio di diversi tipi di difetti cardiaci congeniti rari. Ma un’analisi dei risultati di 3.235 donne che hanno assunto paroxetina durante il primo trimestre — il più grande studio fino ad oggi — ha concluso che il farmaco non ha aumentato il rischio di difetti cardiaci congeniti nella prole. Sta crescendo il consenso sul fatto che, come classe, gli SSRI presi nel primo trimestre pongono solo un leggero aumento del rischio., Circa un bambino su 125 nasce con un difetto cardiaco nella popolazione generale e circa altri due bambini nascono con malformazioni cardiache per ogni 1.000 esposti agli SSRI durante lo sviluppo fetale.

Se usato a fine gravidanza o al momento del parto, tuttavia, gli SSRI possono causare problemi temporanei in ben il 25% dei neonati. I sintomi tipici includono tremore, irrequietezza, lievi problemi respiratori e pianto debole. Nella maggior parte dei casi, questi sintomi scompaiono nei primi giorni dopo la nascita, anche se alcuni bambini sono ammessi all’unità di terapia intensiva neonatale come precauzione.,

Una domanda irrisolta è se l’uso di SSRI più tardi in gravidanza aumenti il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN), un problema respiratorio serio ma fortunatamente raro che colpisce circa un bambino nato ogni 1.000-2.000 donne nella popolazione generale. Gli studi riportano risultati contrastanti. Uno studio del 2006 ha stimato che circa una donna su 100 che assumeva un SSRI in gravidanza avrebbe dato alla luce un bambino con PPHN, mentre uno studio del 2008 ha posto quella cifra a circa una o due donne su 1,000.

Antidepressivi triciclici., Questa vecchia classe di farmaci può essere un’opzione per alcune donne. Sebbene i primi studi e le relazioni aneddotiche suggerissero che l’uso di antidepressivi triciclici in gravidanza potrebbe causare problemi congeniti al cuore e agli arti e altri disturbi, studi più recenti non hanno trovato questo il caso.

Bupropione. Poco si sa sul rischio di altri antidepressivi durante la gravidanza. La maggior parte della ricerca coinvolge bupropione (Wellbutrin). GlaxoSmithKline, che produce questo farmaco, mantiene un database di risultati di 517 donne che hanno assunto il farmaco durante il loro primo trimestre., Il rischio di malformazioni congenite in questo gruppo non è superiore a quello della popolazione generale. È stato pubblicato un solo studio sull’uso di bupropione durante il primo trimestre di gravidanza. I ricercatori hanno completato il follow-up su 136 donne e hanno riscontrato un aumento significativo del rischio di aborto spontaneo, ma non di malformazioni congenite.

Opzioni per le donne con disturbo bipolare

Come le donne con depressione maggiore, quelle con disturbo bipolare sono anche ad aumentato rischio di recidiva durante la gravidanza e il trattamento continuato con un farmaco stabilizzante dell’umore può aiutare a ridurre tale rischio., Ma due dei farmaci più comunemente usati, litio e valproato, aumentano il rischio di difetti congeniti. Le opzioni di trattamento dipendono quindi dalla natura e dalla gravità dei sintomi della madre.

Litio. Lungo un pilastro del trattamento per il disturbo bipolare, litio è ancora considerato il farmaco più efficace per la terapia a lungo termine e riducendo il rischio di suicidio. Ma l’assunzione di litio durante la gravidanza aumenta il rischio di difetti cardiaci congeniti, anche se è significativamente meno di una volta creduto.,

Negli 1970, rapporti retrospettivi (soggetti a pregiudizi di richiamo) suggerivano che il litio poteva aumentare il rischio di difetti cardiaci congeniti di ben il 400%, e i medici evitavano abitualmente di prescriverlo durante la gravidanza per questo motivo. Tuttavia, studi epidemiologici più recenti, che seguono le donne nel tempo, suggeriscono che il rischio effettivo è molto più piccolo. Gli studi più recenti suggeriscono che, in termini assoluti, un bambino aggiuntivo su ogni 1.000 a 2.000 esposto al litio nel primo trimestre di sviluppo fetale svilupperà un difetto cardiaco come risultato., Questo farmaco può anche causare parto prematuro così come aritmie cardiache e letargia temporanea nei neonati.

Alla luce delle prove aggiornate, l’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda il seguente approccio generale, con due precauzioni. In primo luogo, poiché la gravidanza può alterare il metabolismo del litio, è importante monitorare attentamente i livelli di litio sia durante la gravidanza che immediatamente dopo il parto. In secondo luogo, se un paziente decide di interrompere l’assunzione di litio, è meglio ridurre il dosaggio lentamente (prendendo due settimane o più) piuttosto che fermarlo bruscamente., Altrimenti, la donna potrebbe rapidamente subire una ricaduta dei sintomi.

• Sintomi lievi, basso rischio di recidiva. Interrompere l’assunzione di litio prima del concepimento assottigliandosi gradualmente per ridurre il rischio di recidiva.

• Sintomi gravi, rischio moderato di recidiva. Taper litio gradualmente prima del concepimento, quindi riavviare dopo il primo trimestre per ridurre il rischio di difetti cardiaci congeniti.

• Sintomi gravi, alto rischio di recidiva. Continuare il trattamento al litio, purché il paziente capisca che ciò conferisce un aumentato rischio di difetti cardiaci e altri problemi nel neonato.,

Valproato. È meglio evitare di assumere valproato (Depakote) durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre, poiché questo farmaco aumenta il rischio di difetti del tubo neurale come la spina bifida. Il rischio aumenta con la dose. In termini assoluti, i ricercatori stimano che da uno a sei bambini su 100 esposti al valproato nel primo trimestre di sviluppo fetale nascono con un qualche tipo di difetto del tubo neurale.,

Se una donna rimane incinta durante l’assunzione di valproato, o se questo farmaco è la sua unica scelta di trattamento, l’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda supplementi di acido folico giornalieri di 4 mg al giorno — 10 volte superiori agli 0,4 mg al giorno raccomandati per altre donne — idealmente iniziando prima del concepimento e continuando fino al primo trimestre. Tieni presente, tuttavia, che non vi è alcuna prova che l’integrazione di acido folico prevenga i difetti del tubo neurale indotti da farmaci. Per questo motivo, gli esperti raccomandano anche test prenatali e consulenza sui rischi di difetti alla nascita.,

Lamotrigina. Il registro dei farmaci antiepilettici nordamericani indica che le donne che assumevano lamotrigina (Lamictal) durante la gravidanza avevano 24 volte più probabilità di altre donne di dare alla luce un bambino con labbro leporino o palatoschisi. In termini assoluti, questo si traduce in circa un bambino nato con un labbro leporino o palato per ogni 100 esposto alla lamotrigina prenatale. Altri quattro registri, tuttavia, non hanno trovato un aumento del rischio di labbro leporino o palatoschisi con questo farmaco., E poiché la lamotrigina protegge dalla depressione nel disturbo bipolare, alcuni esperti consigliano di considerarla come opzione da utilizzare durante la gravidanza.

Opzioni per le donne con un disturbo d’ansia

I disturbi d’ansia includono disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo d’ansia generalizzato e disturbo da stress post-traumatico. Queste condizioni sono spesso trattate con benzodiazepine, come alprazolam (Xanax), clonazepam (Klonopin) o lorazepam (Ativan).,

L’esposizione prenatale alle benzodiazepine può aumentare il rischio di labbro leporino e palatoschisi, sebbene gli studi siano stati incoerenti su questo punto. L’aumento assoluto del rischio è piccolo, con circa sette bambini nati con labbro leporino o palato su ogni 10.000 esposti a benzodiazepine nel grembo materno, rispetto a sei bambini su 10.000 senza esposizione prenatale.

Tuttavia, le benzodiazepine possono portare a sintomi di astinenza e altri problemi per il neonato, in particolare se assunto a fine gravidanza., Una possibile complicazione è la “sindrome infantile floppy” (ipotonia infantile), caratterizzata da letargia, scarsa respirazione e difficoltà di alimentazione. I sintomi di astinenza nel neonato includono irrequietezza, problemi respiratori, diarrea e vomito.

Per ulteriori informazioni

Il Massachusetts General Hospital Center for Women’s Mental Health fornisce frequenti aggiornamenti sulla ricerca sul modo migliore per trattare i disturbi psichiatrici durante la gravidanza. Visita il sito Web qui sotto:

www.womensmentalhealth.,org

Una decisione individuale

Dati i rischi, i medici e i pazienti che decidono che i farmaci psichiatrici sono necessari durante la gravidanza potrebbero voler mirare alla dose più bassa possibile. Ma l’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che un singolo farmaco a una dose più elevata sia preferibile alla combinazione di due o più farmaci.

Le informazioni sui rischi e sui benefici dei farmaci assunti durante la gravidanza possono essere più facili da ottenere in futuro., Nel maggio 2008, la FDA ha annunciato una proposta di revisione dell’etichettatura per i farmaci da prescrizione, per fornire informazioni più chiare sugli effetti durante la gravidanza e l’allattamento. Per ora, però, medici e pazienti devono cercare di vagliare i risultati degli studi per decidere il miglior corso su base individuale.

American College di ostetrici e ginecologi. “ACOG Practice Bulletin: uso di farmaci psichiatrici durante la gravidanza e l’allattamento”, Ostetricia e ginecologia (aprile 2008): Vol. 111, n. 4, pp. 1.001-20.

Viguera AC, et al., “Rischio di recidiva nelle donne con disturbo bipolare durante la gravidanza: studio prospettico sulla sospensione dello stabilizzatore dell’umore”, American Journal of Psychiatry (Dec. 2007): Vol. 164, n. 12, pp. 1.817–24.

Per ulteriori riferimenti, vedere www.health.harvard.edu/mentalextra.

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