3. Discussione
L’enfisema sottocutaneo può essere secondario ad un pneumotorace o ad una complicazione dell’inserzione del tubo toracico. Circa uno su cinque toracostomie tubo per risultati pneumotorace in enfisema sottocutaneo secondo due studi retrospettivi di Ball et al. e Jones et al. . Enfisema chirurgico che complica gli inserimenti del tubo toracico per i pneumotoraci sono più comunemente osservati nel trauma, nei pneumotoraci grandi e bilaterali, nelle fistole broncopleurali e nella ventilazione meccanica., A questo fenomeno sono state attribuite diverse cause evitabili come il cattivo posizionamento del tubo, il blocco del tubo, la migrazione delle porte laterali e un numero maggiore di tubi toracici .
L’aria proveniente dal polmone potrebbe causare enfisema sottocutaneo da due meccanismi. In primo luogo, quando la pleura parietale viene perforata, l’aria da un pneumotorace può passare direttamente nella parete toracica e nei tessuti sottocutanei ., In secondo luogo, Macklin delineò una via alternativa nel 1939, dove la rottura degli alveoli alle loro basi può introdurre aria nell’avventizia perivascolare e questo tende a sezionare prossimalmente all’interno della guaina broncovascolare verso il mediastino . Poiché esiste una continuità di spazi viscerali tra i compartimenti dei tessuti molli del collo, del mediastino e del retroperitoneo, l’aria aberrante dalla rottura alveolare può decomprimere dal mediastino a queste regioni o passare superficialmente alla fascia endotoracica nei tessuti sottocutanei ., L’aria sottocutanea dal collo può diffondersi al viso e alle palpebre causando la chiusura palpebrale. A volte la pleura mediastinica può rompersi e causare pneumotorace . Si ritiene che questo meccanismo possa essere responsabile dello pneumotorace spontaneo piuttosto che della rottura delle blebs subpleuriche nella maggior parte dei casi .
L’obiettivo primario del trattamento dell’enfisema sottocutaneo grave è quello di decomprimere l’ingresso toracico e il collo per mantenere le vie aeree, pertanto la tracheostomia di emergenza è stata spesso sostenuta . Ci sono stati vari altri metodi di successo descritti in letteratura. Cerfolio et al., riportata la pratica di aumentare l’aspirazione su un tubo toracico funzionante in situ su aspirazione elevata (fino a -40 cm H2O) . Ciò allevierebbe SE in due terzi dei casi e se l’enfisema chirurgico è ancora progressivo con conseguente chiusura palpebrale, potrebbe essere inserito un secondo tubo toracico. Sono state riportate sia incisioni sopraclavicolari che infraclavicolari (circa 2 cm, linea midclavicolare, a metà strada tra capezzolo e clavicola) che fungono da “fori di soffiaggio” per il massaggio decompressivo manuale ripetuto di aria sottocutanea . Byun et al., hanno applicato la terapia di chiusura assistita da vuoto (VAC) a questi “fori di soffiaggio” con aspirazione continua a -150 mmHg per l’enfisema sottocutaneo massiccio associato al ventilatore . Sono stati descritti vari tubi semirigidi di grande diametro, tra cui gli scarichi di Jackson-Pratt, gli scarichi regolari del torace a angiocatetri di diametro luminale più piccoli, la cannula con fori laterali e gli scarichi di tipo penrose posizionati per via sottocutanea, con o senza l’ausilio di un massaggio decompressivo manuale .
Johnson et al. e Ahmed et al., recentemente esaminato i vari metodi descritti in letteratura-per lo più piccoli studi retrospettivi e case report – per delineare i vantaggi e gli svantaggi di ogni tecnica. La decompressione manuale ripetuta tramite incisioni “blow hole” può essere ingombrante, mentre la terapia VAC porrebbe un potenziale difetto estetico . I cateteri a foro ridotto possono essere soggetti a blocco e richiedere più tempo per risolversi. Ahmed et al. aveva combinato queste tecniche utilizzando un 12 Fr. scarico infraclavicolare sottocutaneo su aspirazione continua alta a -150 mmHg coadiuvato da massaggio decompressivo manuale .,
Nel caso qui presentato, uno scarico sottocutaneo a grande foro è stato posto nella linea ascellare anteriore, piuttosto che infraclavicolare, a causa della considerazione della cosmesi e della presenza di tessuto mammario femminile anteriormente. Inoltre, il sito massimo di crepitio sottocutaneo era localizzato lateralmente e l’assenza di aria mediastinica ai raggi X suggerendo che il meccanismo era più probabile da infiltrazione diretta di aria nei tessuti sottocutanei attraverso una pleura parietale lacerata. Pertanto, lo scarico posto in questa posizione è stato ritenuto più appropriato., La separazione esistente dei piani tissutali mediante enfisema sottocutaneo ha anche facilitato l’inserimento senza sforzo dello scarico.