PMC (Italiano)

Il dolore cronico è la complicanza più frequente a lungo termine del trattamento dell’ernia inguinale. Può limitare le attività quotidiane del paziente per diversi anni dopo l’intervento. L’inizio del dolore post-ernia riparazione di solito si verifica immediatamente dopo l’intervento chirurgico, e fattori predittivi includono la riparazione di ernia ricorrente, dolore preoperatorio, grave dolore postoperatorio precoce, età più giovane, vulnerabilità psicologica o disturbo psichiatrico, e la compensazione dei lavoratori ., Esistono due tipi predominanti di dolore post-ernia: dolore nocicettivo, dovuto prevalentemente all’infiammazione, e dolore neuropatico, dovuto a lesioni nervose. Il tipo più comune di dolore postoperatorio è il dolore nocicettivo che si presenta con tenerezza lungo il legamento inguinale e la radiazione alla coscia. Il dolore nocicettivo dopo la riparazione dell’ernia, comunemente caratterizzato come tenero, rosicchiato o martellante, è principalmente dovuto al danno tissutale causato da suture o dispositivi di fissaggio a rete. Il patomeccanismo sottostante suggerito è l’infiammazione cronica derivante da lesioni tissutali ., Il dolore neuropatico è in genere il risultato di lesioni chirurgiche a uno o più nervi specifici come il nervo cutoinguinale, ilioipogastrico, il ramo genitale del nervo cutaneo genitofemorale o laterale femorale. La lesione del nervo può essere causata da sezionamento parziale o completo del nervo, intrappolamento da suture e dispositivi di fissazione della maglia, o trauma involontario (ad esempio, contusione, elettrocauterizzazione), causando successivamente irritazione e compressione da materiale estraneo e tessuto cicatriziale., Il dolore neuropatico è caratterizzato da un dolore elettrico transitorio o bruciante che si verifica spontaneamente o dopo il test di provocazione. I trattamenti includono trattamento medico, iniezione di anestetici locali con o senza steroidi, crioterapia e terapia comportamentale . Neurolisi chimica o revisione chirurgica con neurectomia radicale può essere richiesto per alcuni pazienti .

Il seguente caso reale illustra una potenziale insidia di blocchi nervosi guidati ad ultrasuoni per la diagnosi e il trattamento del dolore nevralgico dopo la riparazione dell’ernia inguinale laparoscopica., Una donna di 44 anni è stata indirizzata alla nostra clinica del dolore per la gestione del dolore persistente nell’area inguinale destra dopo l’ernia laparoscopica destra eseguita 5 giorni prima. Le è stata diagnosticata un’ernia inguinale destra e colecistite cronica. Aveva subito laparoscopica erniorraphy destra con il posizionamento della maglia da autosuture e colecistectomia presso il nostro reparto di chirurgia generale.

Immediatamente dopo la procedura, il paziente ha manifestato un forte dolore inguinale destro che si irradia alla zona mediale e laterale della coscia destra., Il dolore è stato esacerbato camminando, alzando le gambe e aumentando di intensità nel tempo. Sospettando che la nevralgia fosse secondaria all’intrappolamento del nervo ilioinguinale mediante autoclip o mesh, il paziente è stato sottoposto a esplorazione chirurgica con riposizionamento laparoscopico della maglia e rimozione autoclip 2 giorni dopo l’intervento chirurgico originale. Dopo aver rimosso gli autoclips, il paziente ha riscontrato un leggero miglioramento nel dolore alla coscia mediale, ma si lamentava ancora del dolore alla coscia laterale che causava una grave limitazione delle attività quotidiane del paziente., Il trattamento sintomatico con farmaci orali, inclusi trileptal 300 mg e pregabalin 300 mg, è stato somministrato giornalmente. Poiché questi farmaci conservativi non erano efficaci, il paziente è stato indirizzato alla nostra clinica.

In base alla distribuzione del dolore, il paziente ha effettuato due volte iniezioni di anestetico locale (lidocaina) guidate dall’ecografia nel nervo ilioinguinale e nei nervi cutanei femorali laterali. Il dolore ha risposto ai blocchi nervosi regionali immediatamente dopo la prima iniezione, anche se non è stata raggiunta una risoluzione completa del dolore., Dopo il secondo blocco, ha avuto una significativa (>50%) riduzione del suo dolore ed è stata in grado di camminare.

Il blocco nervoso a ultrasuoni è stato studiato e utilizzato nell’anestesia umana negli ultimi 15 anni., In confronto con altre tecniche di imaging, l’ecografia contiene alcuni importanti vantaggi, quali la completa eliminazione di esposizione alle radiazioni, la visualizzazione diretta dei nervi e delle strutture anatomiche contigue (vasi sanguigni, ossa, muscoli e tendini), la visualizzazione diretta della diffusione dell’anestetico locale, in fase di iniezione, con la possibilità di riposizionare l’ago in casi di distribuzione iniqua, evitare di intraneural o intravascolare iniezioni e la riduzione delle dosi di anestetico locale ., Pertanto, l’anestetico locale posizionato con precisione può avere un esordio più rapido, una durata più prevedibile e un miglioramento complessivo della qualità del blocco. Per il blocco nervoso ilioinguinale e ilioipogastrico, il paziente viene posto in posizione supina e la colonna iliaca anteriore superiore (ASIS) e il legamento inguinale sono identificati come punti di riferimento superficiali. Una sonda lineare ad alta frequenza (6-13 MHz) è orientata perpendicolarmente al legamento inguinale e viene posizionata per prima cosa in modo che l’aspetto laterale della sonda si trovi sopra la cresta iliaca, appena posteriore all’ASIS., I nervi Ilioinguinali e ilioipogastrici sono ricercati nel piano fasciale tra il muscolo addominale obliquo e trasversale interno. Il nervo ilioinguinale si trova solitamente vicino alla cresta iliaca e il nervo ilioipogastrico si trova mediale ad esso (Fig. 1 BIS). La fascia peritoneale e la cavità peritoneale si trovano in profondità nel muscolo addominale trasversale e possono essere rilevati movimenti peristaltici dell’intestino. L’ago è avanzato al piano fasciale tra i muscoli addominali obliqui e trasversali interni ed è posizionato adiacente ai nervi ilioinguinale e ilioipogastrico., Cinque ml di anestetico locale con o senza steroidi vengono infiltrati nel piano fasciale diviso. Per il blocco nervoso cutaneo femorale laterale, ASIS è identificato tramite sonda ad alta frequenza come una struttura iperecogena con ombra acustica posteriore. L’estremità laterale della sonda lineare è posizionata sull’ASIS e l’estremità mediale è leggermente angolata in direzione caudale in modo che il trasduttore sia parallelo al legamento inguinale. Il trasduttore viene spostato delicatamente in direzione mediale-caudale mentre l’operatore cerca la firma dell’eco del nervo cutaneo femorale laterale (Fig. 1 TER)., Piccoli rami genitali del nervo genitofemorale entrano nel canale inguinale all’anello inguinale profondo e corrono adiacenti ai vasi spermatici esterni nei legamenti maschili o rotondi nella femmina. I pazienti che lamentano sintomi compatibili con lesioni a questo nervo sono molto rari . Pertanto, l’infiltrazione di anestetici locali o neurectomia di questo nervo non è sostenuta come procedura standard.

In conclusione, il blocco ecoguidato dei nervi di confine e del nervo cutaneo femorale laterale può essere utile per assistere nella diagnosi e nella terapia del dolore di riparazione post-ernia. L’ecografia offre ai medici del dolore una modalità di imaging prontamente disponibile con cui eseguire questi interventi in modo sicuro e accurato.