DISCUSSIONE
Le cause di ostruzione riportate qui corrispondono bene a quelle riscontrate in studi precedenti, 1,9–11 nonostante il fatto che le ostruzioni causate da malattie maligne siano state escluse dal nostro studio. Le aderenze hanno rappresentato il 54% delle ostruzioni, le ernie incarcerate il 30%. La percentuale di ernie è diminuita e la percentuale di ostruzioni adesive è aumentata negli ultimi tre decenni (vedi Tabella 1).
L’età sembra essere il fattore principale che aumenta i tassi di morte e complicanze., L’età media dei pazienti sottoposti a chirurgia per SBO è aumentata da 56 anni negli anni ’60 a 71 negli anni’ 90. Anche così, i tassi di morte e complicanze sono diminuiti.
L ‘ incidenza di malattie associate è stata del 30% in questo studio. In uno studio del 1966 condotto da Lo et al, 2 l’incidenza era del 55%, sebbene in quello studio fossero incluse ostruzioni causate da tumori., Come previsto, abbiamo trovato una correlazione significativa tra età e malattia associata: il 52% dei pazienti di età superiore ai 75 anni aveva una malattia associata rispetto al 36% di quelli di 50-75 anni e all ‘ 11% di quelli di 50 o più giovani (P < .001). Pertanto, è importante separare gli effetti dell’età e della malattia premorbosa sui tassi di morte e complicanze quando si confrontano gli studi sulle complicanze dopo SBO. La vecchiaia, indipendentemente dalla malattia associata, è un fattore di rischio significativo.
L’incidenza di strangolamento non vitale è stata del 16%., È interessante notare che l’età era l’unico fattore che influenzava significativamente il tasso di strangolamento. Bizer et al 12 hanno dimostrato un’associazione simile tra strangolamento intestinale e età superiore a 70 anni. Non hanno trovato alcuna correlazione tra la durata dei sintomi prima dell’ammissione e l’incidenza dello strangolamento, né il tempo dall’ammissione alla chirurgia è correlato all’incidenza dello strangolamento. Ciò corrisponde bene con la nostra scoperta che il trattamento chirurgico ritardato non ha avuto alcun effetto significativo sul tasso di strangolamento non vitale., Allo stesso modo, Tanphiphat et al 13 nel 1987 hanno scoperto che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico più di 48 ore dopo l’ammissione avevano un’incidenza significativamente inferiore di vitalità intestinale non vitale e borderline rispetto a quelli sottoposti a intervento chirurgico entro 12 ore dall’ammissione. In uno studio più vecchio, 2 un ritardo nel trattamento ha dimostrato di aumentare il tasso di resezione intestinale. Il motivo per cui non abbiamo trovato tale correlazione deve essere che i pazienti con strangolamento hanno sintomi più gravi (anche se questo non può essere facilmente mostrato), portando a un ricovero precoce e un intervento chirurgico.
Il tasso di mortalità complessivo nel presente studio è stato del 5%., Il tasso di mortalità da SBO è diminuito da circa il 60% nel 1908 14 a circa il 20% nel 1920, 1930 e 1940 e il 13% nel 1955. 3 Tassi di mortalità del 4% 15-28% 16 sono stati riportati per gli anni 1960, 1970 e 1980. Nel presente studio, il tasso di mortalità è diminuito notevolmente durante il periodo di studio di 35 anni (vedi Fig. 3), soprattutto per i pazienti di età pari o superiore a 60 anni.
La distribuzione dei casi in una popolazione in studio è, ovviamente, essenziale quando si considerano i tassi di mortalità., In alcuni studi, il tasso di mortalità è dato sia per coloro che fanno e non subiscono un intervento chirurgico combinato, con conseguente tassi di 1% al 7%. 12,13,15 Greene 16 includeva solo pazienti di 65 anni o più, il che produrrebbe un tasso di mortalità più elevato. L’inclusione di ostruzioni dell’intestino crasso e ostruzioni causate dal cancro produce anche tassi di mortalità più elevati (14-28%) 4,16,17 rispetto agli studi in cui questi gruppi sono stati esclusi, come il presente studio.,
Uno scopo principale di questo studio era quello di chiarire i singoli fattori che influenzano la complicazione e i tassi di mortalità eliminando l’effetto confondente delle variabili correlate. Utilizzando l’analisi di regressione logistica, abbiamo scoperto che la vecchiaia, la comorbidità, lo strangolamento non vitale e un ritardo di trattamento di oltre 24 ore hanno aumentato il tasso di mortalità. L’età superiore ai 75 anni e la comorbidità hanno aumentato il rischio di morte da quattro a cinque volte rispetto ai pazienti più giovani e sani. Se l’operazione fosse un’operazione primaria o ricorrente non ha influenzato significativamente il tasso di mortalità., Il fatto che il tasso di complicanze sia stato influenzato da un’operazione ripetuta rende probabile che possa influenzare anche il tasso di mortalità, anche se questo non può essere dimostrato in questo studio.
Solo pochi studi hanno studiato sistematicamente i fattori che aumentano i tassi di morte e complicanze, calcolando l’effetto relativo di ciascun fattore separato. Tuttavia, molti dei risultati riportati in precedenza sono d’accordo con i nostri., Nel 1955 Smith, 3 in uno studio su 1.252 casi di ostruzione intestinale, ha scoperto che la cancrena intestinale, la perforazione, la grave distensione intestinale prolungata e gli estremi dell’età riducevano il tasso di sopravvivenza. Ti e Yong 4 hanno scoperto che gli estremi di età, comorbidità, cancrena intestinale, ostruzione dell’intestino crasso e malignità aumentavano il tasso di mortalità. L’effetto negativo dello strangolamento intestinale sulla sopravvivenza è noto da molti anni. Abbiamo trovato un tasso di mortalità del 16% nei pazienti con strangolamento non vitale, rispetto al 4% nei pazienti senza strangolamento., Deutsch et al 5 hanno trovato una relazione significativa tra strangolamento e morte: il tasso di mortalità era del 13% nel gruppo non strangolato contro il 29% nel gruppo strangolato. Risultati simili sono stati ottenuti in uno studio di Shatila et al, 6 e la relazione tra vecchiaia e morte è stata riportata in diversi studi. 2-4 Deutsch et al 5 ha trovato una correlazione statisticamente significativa tra età e morte, nonché tra strangolamento intestinale e morte.
L’effetto negativo del trattamento ritardato è stato discusso in un articolo del 1970 di Playforth et al., 1 Hanno riscontrato un aumento dei tassi di complicanze e mortalità con un intervallo aumentato tra l’insorgenza dei sintomi e l’ammissione e tra l’ammissione e l’intervento chirurgico, nonché tassi di morte e complicanze più elevati nei pazienti sottoposti a resezione intestinale. Tuttavia, non è stata presentata alcuna analisi statistica. In uno studio del 1978 condotto da Ulvik et al 7 su 103 pazienti con SBO adesivo, il rischio di morte era raddoppiato nei pazienti con una durata dei sintomi superiore a 24 ore. Non sono state fornite statistiche e la popolazione dello studio era piccola, ma i risultati erano molto simili a quelli del nostro studio., Abbiamo riscontrato un triplice aumento del rischio di morte con un ritardo di trattamento di oltre 24 ore.
Il tasso complessivo di complicanze in questo studio è stato del 23%, con quasi nessuna differenza tra i due sottogruppi principali. Asbun et al 15 hanno riscontrato un tasso di complicanze del 21% complessivo ma del 31% nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Il loro studio ha incluso pazienti con cancro, che potrebbero spiegare il loro alto tasso di complicanze. Davis e Sperling 18 hanno riportato un tasso di complicanze del 19,8%, ma il 15% dei pazienti non ha subito un intervento chirurgico., Le complicanze più comuni in quello studio erano infezioni della ferita e peritonite. Nel nostro studio, le complicanze maggiori erano quelle cardiovascolari e polmonari; ciò può essere dovuto alla vecchiaia seguita da un’alta frequenza di comorbilità.
La vecchiaia, la malattia premorbosa, il ritardo del trattamento e le operazioni ricorrenti erano tutti associati ad alti tassi di complicanze. Per i pazienti di età superiore ai 75 anni, le probabilità di sperimentare complicanze postoperatorie erano 3,4 quelle dei pazienti da 0 a 50 anni., Altri fattori che influenzano il tasso di complicanze sono stati il ritardo del trattamento di oltre 24 ore e l’operazione ricorrente; entrambi questi fattori hanno più che raddoppiato il rischio di complicanze. In altri studi è stata dimostrata una relazione tra trattamento chirurgico ritardato e aumento dei tassi di complicanze. La comorbidità 9,19 ha anche aumentato il rischio di complicanze postoperatorie, sebbene questo fattore abbia avuto un effetto minore sul tasso di complicanze rispetto al tasso di mortalità., La ragione di ciò deve essere che molti pazienti (specialmente i pazienti anziani) hanno complicazioni, ma coloro che sono già malati e deboli hanno maggiori probabilità di morire a causa delle loro complicazioni. Playforth et al 1 ha trovato una connessione tra l’aumento della frequenza delle complicanze e il trattamento ritardato. Hanno anche trovato un tasso di complicanze più elevato tra i pazienti sottoposti a resezione intestinale.
La durata mediana della degenza per tutti i pazienti è stata di 7 giorni (vedere Tabella 5). La degenza media rilevata da Tanphiphat et al 13 è stata di 13 giorni tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico; tuttavia, hanno incluso anche la degenza preoperatoria., Una complicazione è un fattore importante che contribuisce a una lunga permanenza. 19 Nel nostro studio, la permanenza postoperatoria mediana è stata di 13 giorni per i pazienti con complicanze. I pazienti deceduti hanno avuto una breve degenza ospedaliera (5,5 giorni), ovviamente a causa di gravi complicazioni che si sono verificate subito dopo l’intervento (vedere Tabella 8). Complicazioni, vecchiaia e un primo anno di ammissione erano i fattori più importanti che contribuivano a una prolungata degenza ospedaliera. L’analisi di regressione ha rivelato un marcato effetto dell’anno di ammissione, mostrando una tendenza nella politica sanitaria verso soggiorni più brevi., Altri fattori che influenzano significativamente il soggiorno postoperatorio sono stati un ritardo del trattamento di oltre 24 ore e un intestino strangolato non vitale. Hofstetter 9 ha mostrato che un ritardo di oltre 24 ore (ritardo dall’ammissione alla chirurgia) ha aumentato la degenza ospedaliera di 1 settimana.
In conclusione, abbiamo scoperto che i tassi di morte e complicazioni e la durata del soggiorno sono diminuiti significativamente dal 1961 al 1995. La vecchiaia, la comorbilità, lo strangolamento non vitale e un ritardo del trattamento superiore a 24 ore sono stati significativamente associati ad un aumento del tasso di mortalità., Il tasso di strangolamento non vitale è stato significativamente aumentato nei pazienti più anziani. I principali fattori che hanno aumentato il tasso di complicanze sono stati la vecchiaia, la comorbilità, un ritardo del trattamento di oltre 24 ore e operazioni ricorrenti. Un soggiorno postoperatorio di oltre 7 giorni è stato significativamente correlato a complicanze, vecchiaia, strangolamento non vitale e un ritardo del trattamento di oltre 24 ore.