PATOGENESI
La tiroidite postpartum è una tiroidite distruttiva associata a infiltrazione linfocitica e caratteristiche istologiche simili a quelle osservate nella tiroidite di Hashimoto, senza lo stesso grado di fibrosi e atrofia follicolare.5 Vi è una forte evidenza che le donne che sviluppano tiroidite postpartum hanno evidenza di autoimmunità tiroidea prima della gravidanza dimostrata dall’associazione con la presenza di anticorpi anti-perossidasi tiroidea (TPO-Ab)., La perossidasi tiroidea è un enzima chiave per la sintesi dell’ormone tiroideo attraverso la sua azione sulla iodurazione dei residui di tirosile e l’accoppiamento dei residui di iodotirosile per formare T4 e T3.6 Questa glicoproteina legata alla membrana si trova sulla superficie apicale del tirocita ed è un importante autoantigene.7 Gli anticorpi TPO sono osservati in tutte le forme di malattia autoimmune della tiroide, tra cui la tiroidite di Hashimoto, la malattia di Grave e la tiroidite postpartum. Il livello del titolo anticorpale riflette la gravità dell’infiltrazione linfocitica all’interno della ghiandola.,6 Questi anticorpi (a differenza degli anticorpi antitiroglobulinici) sono fissanti del complemento e quindi potenzialmente in grado di indurre citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente. Tuttavia, c’è un’eterogeneità significativa all’interno di TPO-Ab, riconoscendo i siti differenti sulla molecola di TPO, avendo gradi differenti di attivazione del complemento e quindi potenziale differente per causare la distruzione.8 Sebbene vi sia una forte associazione della presenza di TPO-Ab con tiroidite postpartum, non è chiaro se il TPO-Ab sia direttamente causale o semplicemente un marker di rottura delle cellule tiroidee in corso.,
Circa il 12-26% delle donne avrà evidenza di TPO-Ab, con la prevalenza che aumenta con l’età.6 Per quelle donne che sono positive al TPO-Ab nel primo trimestre, il 33-50% continuerà a sviluppare tiroidite postpartum rispetto allo 0-5% in quelle che sono negative al TPO-Ab.6 Il titolo di TPO-Ab diminuisce naturalmente durante la gravidanza secondaria allo stato immunosoppresso. Per coloro che rimangono positivi al TPO-Ab nel terzo trimestre, l ‘ 80% svilupperà tiroidite postpartum.,6
Il fatto che solo il 50% con il primo trimestre TPO-Ab continui a sviluppare tiroidite postpartum può essere correlato a diversi epitopi. Altri fattori come modulatori immunitari materni o fattori ambientali possono svolgere un ruolo nel determinare il rischio di tiroidite postpartum. Le donne che sviluppano tiroidite postpartum hanno un rapporto CD4/CD8 più alto e un numero maggiore di cellule T attivate., Le donne TPO-Ab-positive che sviluppano tiroidite postpartum hanno dimostrato di avere livelli plasmatici di cortisolo più bassi e interferone gamma più elevato a 36 settimane di gravidanza rispetto a un gruppo eutiroideo TPO-Ab-positivo. Ciò suggerisce che un sottoinsieme di donne TPO-Ab-positive, che sono meno immunosoppresse durante la gravidanza, sono a maggior rischio di sviluppare tiroidite postpartum.9
Il microchimerismo fetale si riferisce alla comparsa di cellule fetali che trasportano antigeni paterni e materni nella circolazione materna. Questo inizia da 4-5 settimane postconception ed è una scoperta universale.,10 Diversi studi hanno dimostrato la presenza di cellule fetali all’interno delle ghiandole tiroidee di donne con malattie autoimmuni e nodulari della tiroide; tuttavia, non ci sono studi specifici sulla tiroidite postpartum.10-12 Una volta che le cellule fetali migrano verso la ghiandola tiroidea, sopravvivono a causa della relativa immunosoppressione della gravidanza. Una teoria interessante per lo sviluppo della tiroidite postpartum è che queste cellule intratiroidee fetali diventano bersagli per l’attività immunitaria materna quando il sistema immunitario rimbalza dopo il parto.,10 Tuttavia, diversi studi non sono riusciti a mostrare alcuna associazione epidemiologica tra parità e altri disturbi autoimmuni della tiroide.13 L’importanza della presenza di cellule fetali intratiroidee e il ruolo degli antigeni paterni come precipitanti di una maggiore risposta immunitaria nella ghiandola tiroidea materna postpartum rimane incerta.
Diversi fattori ambientali sono stati studiati come potenziali precipitanti della tiroidite postpartum in quanto sono stati collegati ad altri disturbi autoimmuni della tiroide., Il fumo ha molteplici effetti sul sistema immunitario, tra cui l’attivazione delle cellule B e T, aumento della produzione di citochine e possibilmente aumento della presentazione dell’antigene danneggiando le cellule.14 Sebbene chiaramente associato ad un aumento del rischio di malattia di Grave, in particolare le manifestazioni oftalmologiche, ci sono dati limitati per l’associazione del fumo e della tiroidite postpartum. Una meta-analisi, che comprendeva quattro studi su donne con tiroidite postpartum, ha riportato un’associazione positiva tra fumo e tiroidite postpartum (odds ratio 1.97; intervallo di confidenza del 95% 1.23–3.17).,15 Galanti et al.16 riportato su 35 donne con tiroidite postpartum e trovato una prevalenza del 40% del fumo nelle donne con tiroidite postpartum rispetto al 22% nelle donne che non hanno sviluppato tiroidite postpartum.
Lo iodio è richiesto per la sintesi dell’ormone dello iodio ma la repletion dello iodio può anche svolgere un ruolo nell’autoimmunità della tiroide.17 I potenziali meccanismi per indurre l’autoimmunità tiroidea includono un aumento della iodinazione e quindi l’immunoreattività della tireoglobulina, un effetto tossico diretto sui tireociti o attraverso l’immunomodulazione.,Sebbene la profilassi con iodio sia stata associata ad una maggiore incidenza di autoanticorpi tiroidei, la supplementazione di iodio somministrata durante la gravidanza e/o nel periodo postpartum non sembra influenzare il tasso di tiroidite postpartum nelle donne con TPO-Ab.18,19
Il selenio è un oligoelemento essenziale, che come componente delle selenoproteine ha un’importante attività biologica,tra cui l’impatto su neoplasie maligne,20 malattie cardiovascolari, 21 infezioni virali,in particolare HIV, 22 e condizioni infiammatorie.,23,24 La carenza di selenio è associata ad una maggiore incidenza di cambiamenti di autoimmunità tiroidea nell’aspetto degli ultrasuoni, tra cui un aumento del volume tiroideo e ipoecogenicità, un marker di infiltrazione linfocitica.25 Ci sono due principali selenoproteine nel tessuto tiroideo: glutatione perossidasi e iodotironina deiodinasi.26 La glutatione perossidasi catalizza la riduzione del perossido di idrogeno, proteggendo dai danni ossidativi generati dalla produzione di ormoni tiroidei.27 Il selenio entra nella catena alimentare attraverso le piante che lo prendono dal suolo.,23 Le fonti alimentari primarie negli Stati Uniti includono grano (pane e pasta), manzo, pollame e pesce.27 Tuttavia, vi è una grande variazione geografica dovuta principalmente ai livelli di selenio nel suolo, con livelli molto bassi nelle regioni vulcaniche.23 In Europa i livelli di selenio sembrano diminuire.28 L’assunzione giornaliera raccomandata è di 60 µg / die durante la gravidanza e 70 µg / die durante l’allattamento, in base ai livelli richiesti per un’attività ottimale del selenoenzima antiossidante glutatione perossidasi.,29 In Canada, una delle due vitamine materne comunemente usate, Pregvit®, non contiene selenio e l’altra, Materna®, contiene 30 µg.