Discussione
Circa il 6-9% delle donne incinte negli Stati Uniti riferisce l’uso di trattamenti a base di erbe durante la gravidanza, più comunemente echinacea, “tè di gravidanza” e zenzero.12 Cohosh nero, un rimedio omeopatico tradizionalmente utilizzato dai nativi americani per una varietà di disturbi ginecologici, compresi i sintomi della menopausa e dismenorrea, è raccomandato da alcune ostetriche come alternativa alle prostaglandine e ossitocina per indurre e aumentare il lavoro.,3 A volte è combinato con altre erbe come la vite di squaw (Mitchella matura), il lampone (Rubus idaeus), il cohosh blu (Caulophyllum thalictroides) e il falso unicorno (Chamaelirium luteum) in una preparazione nota come “cordial della madre”, che si pensa faciliti la consegna migliorando il tono uterino. Anche se molti consigliano cautela durante la gravidanza a causa di dati limitati, 4 un sondaggio di infermiere – ostetriche certificate suggerisce che circa la metà di loro usa preparati a base di erbe per stimolare il travaglio e, tra questi, il 45% usa il cohosh nero.,5
La gravidanza normale è associata a cambiamenti fisiologici nell’omeostasi dell’acqua e del sodio. Un aumento del volume intravascolare e il ripristino dell’osmostato determinano una diminuzione del sodio sierico di circa 3-5 mmol/L e una diminuzione dell’osmolalità plasmatica di circa 5-10 mOsm / kg. In condizioni fisiologiche normali, la concentrazione sierica di sodio e l’osmolalità plasmatica sono mantenute in un intervallo molto ristretto nonostante le variazioni nell’assunzione di acqua., L’ormone antidiuretico, noto anche come arginina vasopressina, è un ormone neuroipofisico che regola il riassorbimento dell’acqua; quando presente, consente la concentrazione urinaria e, quando assente, consente la diluizione urinaria.
Sebbene l’iponatriemia clinicamente significativa in gravidanza sia rara, è anche probabile che sia sottoriconosciuta, in particolare nel travaglio.6 L’iponatriemia è tipicamente definita come un sodio sierico inferiore a 134-136 mmol / L nel paziente non gravido., C’è anche meno consenso sulla definizione di grave, iposodiemia, a volte indicato come profonda iponatriemia, che è comunemente definito come un siero di sodio inferiore a 115 a 125 mmol/L. 7 acuta Grave iponatriemia, in cui la concentrazione di sodio diminuisce rapidamente (<36-48 ore), è un’emergenza medica che può causare complicanze materne come l’edema cerebrale, convulsioni, coma, del tronco cerebrale, ernia, arresto respiratorio e morte.L ‘ encefalopatia iponatremica può manifestarsi come mal di testa, nausea, vomito e stato mentale alterato., Segni di ernia imminente includono convulsioni, edema polmonare neurogenico, insufficienza respiratoria ipercapnica, ottundimento, iperemesi, pupille dilatate e postura decorticata o decerebrata.
La gestione dell’iponatriemia durante la gravidanza può essere impegnativa, specialmente durante il travaglio e il parto, in quanto non esistono linee guida definitive. In contrasto con l’iponatremia cronica grave che può essere trattata mediante restrizione dei liquidi, l’iponatremia acuta grave deve essere gestita in modo più aggressivo utilizzando soluzione salina ipertonica fino al raggiungimento di un livello iponatremico lieve.,10 Preparazioni comunemente usate di soluzione salina ipertonica includono 3, 5 e 7% di cloruro di sodio. La correzione eccessivamente rapida dell’iponatriemia rischia lo sviluppo della mielinolisi pontina centrale in cui la guaina mielinica delle cellule nervose nel tronco cerebrale è danneggiata. L’obiettivo della terapia di emergenza è aumentare il sodio sierico da 4 a 6 mmol/L per diverse ore. Un bolo endovenoso da 100 ml di NaCl al 3% può essere somministrato nell’arco di 10-15 minuti. In alternativa, può essere somministrata un’infusione, preferibilmente in ambiente monitorato., Indipendentemente dal regime selezionato, la correzione non deve superare 8-10 mmol/L in 24 ore. Il sodio sierico deve quindi essere misurato ogni 2 ore per garantire una velocità di correzione ottimale e consentire aggiustamenti se necessario. La produzione di urina deve essere monitorata attentamente. Devono essere evitate infusioni eccessive di ossitocina., Le complicanze fetali dell’iponatriemia materna sono scarsamente descritte in letteratura e spesso inestricabilmente legate all’eziologia della patologia materna; possono includere iponatriemia fetale, diuresi, polidramnios, distress respiratorio, iperbilirubinemia e convulsioni neonatali.11121314
Il paziente nel caso precedente aveva una grave ipovolemia acuta, ipoosmolare, iponatriemia. Un’osmolalità sierica<280 mOsm/kg esclude la pseudoiponatriemia (iponatriemia isotonica) e la presenza di soluti osmoticamente attivi (iponatriemia ipertonica)., Un’osmolalità urinaria>100 mOsm/kg suggerisce una ridotta escrezione di acqua ed esclude la polidipsia primaria e la sindrome da osmostato di reset. Delle urine sodio <10 mmol/L indica un ipovolemico stato di extrarenal origine come da perdite cutanee (sudorazione eccessiva o ustioni) e perdite gastrointestinali (vomito o diarrea), e diminuisce il rischio di sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico o renale sale sprecare, che sono tipicamente associati con le urine sodio >40 mmol/L., La funzione tiroidea e surrenale, entrambe necessarie per l’escrezione di acqua libera, erano normali. Nessuna prova suggerisce che ci fossero perdite gastrointestinali significative. Non c’era documentazione di eccessiva assunzione di liquidi per via orale prima del ricovero. Il lavoro ostruito prolungato, che è molto più comune nei paesi in via di sviluppo, è spesso associato all’ipernatriemia secondaria alla disidratazione.,15 L’iponatriemia indotta dall’esercizio associata alle attività atletiche di resistenza, che possono avere qualche somiglianza con il lavoro ostruito prolungato nel mondo sviluppato, si pensa sia causata da una combinazione di moderata perdita di sodio attraverso il sudore e un’eccessiva ingestione di fluidi ipotonici. Sebbene l’eziologia esatta in questo caso rimanga poco chiara, in assenza di altri fattori che contribuiscono noti, sembra che il cohosh nero possa aver svolto un ruolo fondamentale in questa patologia.
I costituenti attivi e i meccanismi di azione del cohosh nero sono poco conosciuti., Gli effetti avversi sono generalmente lievi e reversibili e includono disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, mal di testa, vertigini e mastalgia.Tuttavia, è stata riportata epatotossicità derivante da cohosh nero.17 Alcuni studi hanno dimostrato un effetto estrogenico o estrogeno recettore-vincolante, mentre altri non hanno. Düker et al hanno scoperto che il cohosh nero sopprime la secrezione di ormone luteinizzante endogeno ma non ha alcun effetto sui livelli di ormone follicolo-stimolante.,18 Nadaoka et al hanno scoperto che colpisce sia l’asse ipotalamo–ipofisi–surrene che il sistema adrenomedullare simpatico in condizioni di stress in un modello murino, agendo specificamente per alleviare le risposte acute allo stress.19 Woo et al hanno concluso che il cohosh nero ha inibito la secrezione di catecolamina bloccando l’afflusso di sodio attraverso i recettori nicotinici dell’acetilcolina nel midollo surrenale.20 Altri studi hanno suggerito che agisce come analgesico., Nel caso di cui sopra, una chiara relazione di causalità non può essere definitivamente stabilita tra cohosh nero e iponatremia grave, ma sono state escluse eziologie alternative comuni.
In conclusione, l’iponatriemia clinicamente significativa associata alla gravidanza è rara. Sebbene il meccanismo eziologico in questo caso sia incerto e possibilmente multifattoriale, l’uso di cohosh nero potrebbe aver contribuito a questo processo patologico. Il dosaggio esatto e la preparazione utilizzati dal paziente in questo caso sono sconosciuti. Le formulazioni variano in base al produttore e al numero di lotto., I componenti attivi e la potenza del cohosh nero e di altri prodotti a base di erbe sono spesso incerti. Inoltre, i pazienti spesso non informano i loro fornitori di assistenza sanitaria sull’uso di questi prodotti e c’è un potenziale significativo per le interazioni tra farmaci e erbe. Data la scarsità di letteratura sul cohosh nero e altri integratori a base di erbe comunemente usati durante la gravidanza e il travaglio, ulteriori indagini sono giustificate per valutare la loro sicurezza ed efficacia.