Discussione
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è un disturbo gastrointestinale comune con crescente prevalenza in tutto il mondo. La prevalenza di GERD variava dall ‘ 11% al 38,8% in tutto il mondo per mappa dei disturbi digestivi & Malattia (MDD) con Messico, Spagna, Malesia e Yemen al quartile superiore di prevalenza e paesi asiatici nel quartile più basso . Negli Stati Uniti, circa 7 milioni di persone sono colpite ., Secondo National Digestive Disease Information Clearinghouse (NDDIC), il 20% della popolazione ha avuto sintomi da reflusso almeno una volta alla settimana nel 2004; 8,9 milioni di visite ambulatoriali nel 2009 e 4,7 milioni di ricoveri nel 2010 sono stati attribuiti a GERD . Inoltre, la prevalenza di GERD nei pazienti con CAD è più elevata, con alcuni studi che riportano una prevalenza compresa tra il 40% e il 78% .
GERD è causato da una barriera antireflusso compromessa e da uno sfintere esofageo inferiore difettoso, che porta al reflusso di acido gastrico nell’esofago., I sintomi tipici di GERD sono bruciore di stomaco e rigurgito del contenuto alimentare. Tuttavia, molti pazienti con GERD possono presentare sintomi extraesofagei come dolore toracico o disagio che imita angina, tosse cronica, respiro sibilante, dispnea, sensazione di globus, raucedine o polmonite ricorrente come presentazione primaria . Identificare la relazione causa-effetto tra sintomi respiratori e GERD è stata una sfida clinica., Due meccanismi sono stati proposti per essere responsabili dei sintomi respiratori indotti dal reflusso gastrico: (1) risposta riflessa vagale dalla stimolazione del nervo vago dal contenuto acido gastrico, con conseguente broncocostrizione e (2) microaspirazione del contenuto gastrico che causa irritazione diretta o trauma alle vie aeree superiori . In uno studio a centro singolo di Salvador et al., 30 pazienti con GERD sono stati sottoposti a monitoraggio simultaneo del pH di impedenza intraluminale multicanale di 24 ore e monitoraggio continuo della saturazione di O2 tramite pulsossimetria ., Circa il 60% degli episodi di reflusso era associato alla desaturazione dell’ossigeno. Inoltre, l’alta prevalenza di desaturazione O2 è stata riscontrata soprattutto nei pazienti con GERD con disturbi respiratori primari .
Presentiamo un caso di presentazione atipica di GERD che porta a NSTEMI, probabilmente da ischemia della domanda nell’ambito di CAD nativo grave noto a 3 vasi e occlusioni totali croniche di innesti venosi., Data la vasta storia cardiaca del paziente e la limitata riserva cardiaca, la risposta fisiologica di pressione sanguigna elevata, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e ipossia transitoria era probabilmente abbastanza significativa da causare ischemia miocardica e lesioni. GERD può anche portare a richiedere ischemia e causare NSTEMI attraverso altri meccanismi. È noto che il dolore può causare un aumento della domanda di ossigeno miocardico attraverso una maggiore attività adrenergica con aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna . Il dolore da spasmo esofageo è una possibilità distinta per precipitare l’ischemia in questo paziente.,
È anche possibile che l’ischemia miocardica nel nostro paziente fosse dovuta al “riflesso esofagocardico”, che descrive l’ischemia miocardica associata alla stimolazione esofagea chimica. Chauhan et al. dimostrato che la stimolazione dell’acido esofageo in pazienti con CAD documentato su angiogramma ha provocato un tipico disagio toracico e una significativa riduzione del flusso sanguigno coronarico misurato dal Doppler intracoronarico in 9 pazienti su 14 (64%). In uno studio di Dobrzycki et al.,, 50 pazienti con CAD angiograficamente provato sono stati sottoposti a ECG continuo simultaneo e monitoraggio del pH esofageo per 24 ore per valutare gli episodi di depressione del segmento ST e la durata totale degli episodi ischemici . Su 218 episodi di depressione del segmento ST, 45 (20,6%) sono correlati con reflusso patologico. Rispetto ai pazienti senza GERD, i pazienti con GERD sono risultati avere un numero significativamente più elevato di episodi di depressione del segmento ST e un carico ischemico totale., Gli autori hanno anche dimostrato un miglioramento significativo negli episodi di depressione del segmento ST e nel carico ischemico totale a seguito di un ciclo di 7 giorni di terapia con pompa protonica (PPI) in pazienti con GERD suggerendo che il ripristino del normale pH esofageo potrebbe eliminare il riflesso esofagocardico derivato dall’acido e quindi l’ischemia miocardica . Liu et al. risultati simili riportati di maggiore durata e maggiore incidenza di eventi ischemici in pazienti con CAD e reflusso gastrico ., Il breve ciclo di PPI non solo ha portato a un minor numero di eventi ischemici, ma ha anche migliorato significativamente la qualità generale della vita correlata alla salute dei pazienti . Inoltre, Swiatowski et al. dimostrato che 14 giorni di terapia PPI in 34 pazienti con GERD e CAD hanno causato un aumento significativo della quantità di tempo prima della massima depressione ST si è verificato durante l’esercizio stress test, dimostrando che la terapia PPI ha un effetto favorevole sulla riserva cardiaca .,
Per il nostro paziente, è stata avviata un’alta dose di PPI per controllare i suoi sintomi da reflusso e un’ulteriore ottimizzazione della terapia medica per il suo CAD al fine di aumentare gli sforzi nella prevenzione secondaria di futuri eventi ischemici. La regolazione del farmaco ha portato alla risoluzione dei sintomi notturni, che erano probabilmente una manifestazione di GERD e angina.
In conclusione, c’è un’alta prevalenza di GERD nei pazienti con CAD., È sottovalutato che GERD possa potenzialmente causare ischemia miocardica aumentando la domanda di ossigeno miocardico o diminuendo l’apporto di ossigeno miocardico (riflesso esofagocardico). Pertanto, è di fondamentale importanza riconoscere questa associazione e iniziare il trattamento con PPI in pazienti appropriati con CAD e GERD concomitante in quanto potrebbe migliorare GERD e prevenire futuri eventi cardiaci avversi.