Case Report
Presentazione. Una donna caucasica di 54 anni si è presentata inizialmente alla clinica psichiatrica dell’autore per il trattamento di problemi di attenzione e concentrazione. La sua storia comprendeva dislipidemia, disturbo depressivo maggiore (MDD), disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), che è stato diagnosticato durante l’infanzia e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) a causa di un incidente automobilistico (MVA)., Il MVA si è verificato cinque anni prima e l’incidente è stato grave; il marito del paziente e un altro passeggero sono morti e il paziente, che era il conducente, è stato disabilitato a causa delle lesioni fisiche subite.
Il paziente è stato ricoverato in ospedale una volta nei suoi 20 anni per depressione. La storia di abuso di sostanze era positiva per l’alcolismo, che ora era in remissione. La paziente ha riferito la sua infanzia come significativa per una vita domestica violenta e caotica a causa della discordia dei genitori e dell’alcolismo. La storia familiare includeva un padre alcolizzato., Il paziente ha completato la scuola superiore e ha lavorato nella vendita al dettaglio fino a quando non è stato disabilitato dal MVA. I suoi farmaci attuali erano pravastatina 40 mg al giorno e venlafaxina 150 mg al giorno.
Corso di malattia e trattamento. Alla presentazione iniziale, il paziente era interessato a problemi di attenzione e concentrazione. Ha riferito che stava tentando di prendere lezioni di college, ma stava lottando per mantenere l ” attenzione e la concentrazione in classe. Ha riferito il suo stato d’animo come eutimico e che era astinente dall’alcol., La storia e la presentazione clinica non erano indicativi di psicosi, mania o disturbo di personalità. I suoi sintomi erano coerenti con l’ADHD e il trattamento è stato iniziato con metilfenidato 10 mg al giorno. Il metilfenidato è stato selezionato perché il paziente ha riferito di essere stato prescritto il farmaco in precedenza, con buoni risultati, per il suo ADHD. All’appuntamento di follow-up quattro settimane dopo, il paziente ha riportato un miglioramento dell’attenzione e della concentrazione e non ha riportato alcun effetto farmacologico avverso.,
Al prossimo appuntamento di gestione del farmaco quattro settimane dopo, il paziente ha riportato spontaneamente una storia di comportamenti coerenti con la cleptomania sin dall’adolescenza. Il paziente ha riferito che la gravità e la frequenza dei comportamenti erano aumentati negli ultimi cinque anni, ma che lei, a partire da ancora, non era mai stato sorpreso a rubare. Il paziente ha riferito che i comportamenti di furto sono iniziati all’età di 15 anni e che inizialmente avrebbe rubato oggetti non necessari dai grandi magazzini ogni 3 o 4 settimane., Riferì che l’eccitazione e la tensione si sarebbero accumulate mentre pensava di rubare; alla fine, avrebbe rubato e avrebbe provato un immediato senso di sollievo, rapidamente seguito da senso di colpa e vergogna. In seguito, avrebbe scartato gli oggetti per paura di essere scoperto. Nella tarda adolescenza, la paziente ha riferito che ha iniziato a bere pesantemente e dalla prima età adulta ha sviluppato l’alcolismo. Il paziente ha riferito che non ha rubato in stato di ebbrezza.
La paziente ha riferito di essere stata ricoverata in ospedale per una commozione cerebrale e fratture multiple in seguito alla MVA in cui suo marito è morto., Le era stato detto in quel momento che i suoi test di imaging cerebrale erano normali. La paziente ha riferito che dopo la dimissione dall’ospedale, ha smesso di bere alcolici ed era rimasta astinente negli ultimi cinque anni. Ha anche riferito che, dall’incidente, i suoi sintomi di cleptomania sono peggiorati a più episodi di furto a settimana e talvolta ogni giorno.
Con l’accordo del paziente, il team ha iniziato il trattamento per i suoi sintomi di cleptomania. La scala ossessiva compulsiva Yale-Brown (Y-BOCS) 22 è stata somministrata al paziente., Il questionario Y-BOC include 10 domande valutate su una scala di tipo Likert, 22, 24 e la gravità è valutata come subclinica da 0 a 7; lieve da 8 a 15; moderata da 16 a 23; grave da 24 a 31; ed estremo da 32 a 40. Il punteggio iniziale del paziente era 33.
L’Y-BOCS non è un questionario convalidato per la cleptomania e non è indicato per l’uso nella cleptomania. Tuttavia, nel tentativo di valutare oggettivamente il miglioramento del paziente, il team ha deciso di utilizzare l’Y-BOCS come marker surrogato per l’intensità delle compulsioni in relazione ai suoi sintomi di cleptomania.,
Il trattamento iniziale consisteva nell’aumentare la venlafaxina, un inibitore della ricaptazione della serotonina norepinefrina (SNRI), a 225 mg al giorno e nell’interrompere il metilfenidato. Al follow-up tre settimane più tardi, non c’era alcun cambiamento i suoi sintomi. È stato avviato uno studio di naltrexone 50 mg al giorno e è stata avviata la terapia cognitivo-comportamentale (CBT). Il paziente ha interrotto il naltrexone dopo due settimane a causa di intolleranza (ad esempio, il paziente ha riferito di sentirsi intontito, sedato e rallentato cognitivamente)., Tuttavia, il paziente ha percepito una riduzione dei sintomi della cleptomania, che a suo avviso era correlata alle tecniche psicoterapeutiche. Y-BOCS punteggio a questo follow-up era nella gamma moderata a 20. La CBT è stata continuata e la terapia con topiramato è stata iniziata. Topiramato 100 mg al momento di coricarsi è stato raccomandato al paziente, e lei è stato incaricato di titolare alla dose raccomandata di 100 mg con incrementi settimanali di 25 mg. Il team di trattamento ha deciso di valutare la sua risposta al topiramato alla successiva visita di follow-up per determinare se il dosaggio di topiramato deve essere aumentato o mantenuto a 100 mg., Alla visita di follow-up quattro settimane dopo, il paziente ha riferito di tollerare bene il topiramato con un miglioramento significativo dei sintomi e nessun furto durante quelle quattro settimane. Il topiramato è stato mantenuto a 100 mg, e alla sua prossima visita di follow-up sei settimane dopo, ha riferito di continuare ad astenersi dal rubare. Il punteggio Y-BOCS è stato ulteriormente ridotto al punteggio lieve di 12. La venlafaxina è stata mantenuta durante il corso del trattamento per i sintomi depressivi.
Gli interventi psicoterapeutici includevano CBT e terapia orientata all’intuizione e venivano somministrati al paziente ad ogni visita., Al paziente è stato chiesto di tracciare comportamenti compulsivi in un diario. Il paziente si è anche impegnato nella desensibilizzazione immaginando situazioni in cui potrebbe rubare e utilizzando tecniche di rilassamento per ridurre la tensione che ha sperimentato in queste impostazioni. Il condizionamento è stato anche impiegato-il paziente è stato incaricato di immaginare le conseguenze negative del taccheggio (ad esempio, imbarazzo, ramificazioni legali) e accoppiare le emozioni negative con la coazione a rubare. Altre tecniche comportamentali includevano l’evitare lo shopping da solo o lo shopping nella grande catena di rivenditori., La psicoeducazione è stata utilizzata per consentire al paziente di comprendere meglio la condizione nel contesto di depressione, ansia, traumi passati e comportamenti di dipendenza. Il paziente è stato seguito dal team di trattamento per circa 12 mesi, con zero casi di taccheggio segnalati entro la data di cessazione.