Alcuni aspetti del sistema sanitario statunitense potrebbe sembrare abbastanza semplice. Quando un paziente è malato, il paziente va a vedere un fornitore. Il fornitore prescrive al paziente un farmaco di prescrizione e il paziente prende la prescrizione in farmacia. Sembra semplice, giusto?
Domani alle 1 pm ET: Pharmacy Benefit Manager 101
Ma c’è molto di più dietro le quinte tra produttori di farmaci, assicuratori, farmacie e, in particolare, pharmacy benefit manager (PBM). Probabilmente avete sentito parlare di PBMS prima., I PBM sono saliti alla ribalta mentre l’attenzione della nazione si è rivolta all’aumento dei prezzi dei farmaci da prescrizione e gli scandali sono scoppiati sul costo dell’EpiPen di Mylan e del Daraprim di Turing Pharmaceuticals (si pensi a Martin Shkreli).
Tra le polemiche, i PBM sono spesso emersi come il “capro espiatorio” per gli aumenti dei prezzi dei farmaci da prescrizione. In particolare, i dirigenti delle aziende farmaceutiche hanno affermato che i prezzi dei farmaci da prescrizione sono aumentati a causa di una catena di fornitura farmaceutica imperfetta, che incoraggia i produttori di farmaci ad aumentare i prezzi di listino dei farmaci per compensare il costo del pagamento degli sconti ai PBM.,
Per ottenere una migliore comprensione di come gli sconti stanno influenzando i prezzi dei farmaci, la Camera ha recentemente approvato due disegni di legge— il Public Disclosure of Drug Discounts Act (HR 2115) e il Payment Commission Data Act del 2019 (HR 1781)—che aumenterebbe la trasparenza intorno agli sconti che i produttori di farmaci offrono ai PBM.
Ma c’è di più per PBMS che sconti. Leggi questo post per avere una panoramica del ruolo dei PBM nella catena di fornitura farmaceutica e poi iscriviti a una webconference di 30 minuti per saperne di più molto di più su come funzionano i PBM.,
Registrati per il Webinar
Dove si inseriscono i PBM nella catena di fornitura farmaceutica?
I PBM sono entrati nel mercato negli 1960 per soddisfare le esigenze del mercato dei benefici per la salute basato sul datore di lavoro e oggi funzionano al centro della catena di fornitura farmaceutica, fungendo da intermediari tra assicuratori, produttori di farmaci e farmacie.
Collettivamente, i tre PBM più grandi hanno una quota di mercato del 76%., Le prime tre PBM per quota di mercato sono:
- CVS Caremark, che gestisce il 30% del mercato;
- Express Scripts, che gestisce il 23% del mercato; e
- Optum Rx*, che gestisce il 23% del mercato.
(Briefing giornaliero è pubblicato da Advisory Board, una filiale di Optum).
Ma cosa fanno esattamente questi PBM? La risposta semplice è molto.
I PBM sono responsabili dell’elaborazione di circa due terzi dei 6 miliardi di prescrizioni scritte dai fornitori statunitensi ogni anno., Questo perché gli assicuratori privati e pubblici assumono PBM per gestire i benefici della droga per i loro piani di salute. Come parte di ciò, le PBM sviluppano elenchi—o formulari—dei farmaci coperti da un assicuratore sanitario e negoziano sconti e sconti per i farmaci da prescrizione per loro conto. Ciò significa che i PBM sono coinvolti nel determinare quanto gli assicuratori pagano i produttori per un farmaco e quanto i consumatori pagano al banco della farmacia.,
Il ruolo centrale dei PBMS nella catena di fornitura dei farmaci consente loro anche di stabilire reti di farmacie, svolgere un ruolo nella negoziazione dei tassi di rimborso e implementare programmi di gestione dell’assistenza clinica.
In che modo i PBM generano entrate?
I PBM generavano in gran parte entrate addebitando commissioni amministrative o di servizio all’interno dei loro contratti con piani sanitari privati. Tuttavia, negli ultimi anni, hanno cercato una serie di modi per diversificare le loro entrate.
Un modo è attraverso contratti governativi, in particolare Medicare Parte D piano sponsor e Medicaid managed care programs., Nel 2016, i PBM erano responsabili del 74% dei servizi di gestione dei benefici per i farmaci per Medicare Part D. Nel 2017, i PBMS gestivano i benefici della farmacia per 38 milioni di iscritti a Medicaid managed care.
Un’altra fonte di entrate per i PBM, e una delle più controverse, sono gli sconti dei produttori. I produttori forniscono sconti per promuovere l’uso dei loro farmaci e offriranno loro di raggiungere lo status formulario “preferito” o altri benefici dal PBM. I produttori offrono in genere sconti più elevati per i prodotti di marca in classi terapeutiche con prodotti concorrenti, come i farmaci per il diabete.,
Ad esempio, un produttore di farmaci come Eli Lilly offrirebbe a PBM uno sconto del 66% sulla sua insulina Humalog a breve durata d’azione, riducendo il prezzo di listino delle cartucce Humalog da $29.36 a $10.06. Sotto un modello di sconto tradizionale, Humalog costerebbe PBMS $10.06. Se il PBM passa il 91% dello sconto, gli sponsor del piano sanitario vedrebbero il 60% dei risparmi sul prezzo di listino di Humalog—o $11.80 per cartuccia. E i PBM genererebbero un profitto di $1.74 per ogni cartuccia Humalog acquistata dall’assicuratore.,
Pertanto, i PBM possono spesso negoziare e trasferire risparmi significativi agli sponsor di pianificazione. Ma proprio quanto le entrate PBM mantenere da questi sconti è diventato una fonte di dibattito. Una stima suggerisce che i PBM passino il 91% degli sconti ai piani commerciali (rispetto al 75% del 2012). E un recente rapporto del Government Accountability Office ha rilevato che i PBM in 2016 hanno trasmesso 99.6% dei billion 18 miliardi di sconti negoziati con i produttori di farmaci per i farmaci della parte D agli assicuratori e hanno mantenuto solo 0.4%.,
I PBM hanno generalmente trasmesso più dei loro sconti agli sponsor negli ultimi anni e notano che la loro dipendenza dagli sconti come fonte di entrate sta diminuendo. Tuttavia, i critici sostengono che il modello di sconto può gonfiare i prezzi dei farmaci in quanto i piani sanitari generalmente valutano i PBM su queste garanzie di sconto piuttosto che sulla spesa netta per i farmaci. Di conseguenza, le PBM possono essere incentivate a negoziare sconti più elevati rispetto a costi inferiori. Allo stesso tempo, i produttori di farmaci sostengono che i crescenti sconti che pagano PBM li costringono ad aumentare i prezzi di listino sui farmaci.,
Ci sono anche preoccupazioni che i PBM, anche se le loro percentuali di rimborso pass-through sono aumentate, hanno ricevuto commissioni da produttori che non sono strettamente chiamati “sconti”, ma che funzionano ancora come sconti de-facto. Queste tasse possono oscurare la comprensione dello sponsor del piano degli sconti effettivi che stanno ottenendo.
Inoltre, in alcuni casi, un PBM addebiterà agli assicuratori più di un farmaco rispetto al PBM che paga una farmacia per erogarlo e il PBM manterrà la differenza invece di trasferire il pagamento completo alle farmacie.,
Questa pratica, che si chiama spread pricing, è prevista nei contratti di piano tradizionali, ma l’entità dello spread preso è raramente trasparente e quindi spesso fonte di controversie. CMS ha recentemente rilasciato una guida normativa per reprimere la pratica. Per capire i prezzi di diffusione, diamo un’occhiata a un esempio. Un PBM potrebbe fatturare un sistema sanitario $26.87 per una singola prescrizione di antibiotici generici di cinque giorni e pagare una farmacia al dettaglio interna solo $5.19, il che significa che il PBM ha generato uno spread di $21.68 dalla prescrizione di un dipendente., I PBM prendono principalmente prezzi di diffusione sui farmaci generici.
I PBM generano anche ricavi dalle commissioni DIR (Direct and Indirect Remuneration Fees) pagate dalle farmacie, che includono le commissioni pagate dalle farmacie per partecipare alla rete preferita di un PBM.
Ci sono anche diversi nuovi flussi di entrate emergenti per PBM. Ad esempio, più PBM possiedono farmacie specializzate in grado di erogare farmaci speciali, che spesso sono più redditizi., PBM spesso limitano dove i membri del piano sanitario possono riempire le loro prescrizioni di specialità richiedendo loro di riempire le loro prescrizioni presso le farmacie di specialità di proprietà di PBM. Negli ultimi anni, le farmacie specializzate hanno rappresentato una quota maggiore delle entrate generate dai PBM, una tendenza che dovrebbe crescere.
Inoltre, l’integrazione verticale nel mercato, come l’acquisizione di PBM Express Scripts da parte dell’assicuratore sanitario Cigna o l’acquisizione di Aetna da parte di CVS Health, sta fornendo ai PBM maggiori opportunità di generare entrate.
Come interagiscono i PBM con i sistemi sanitari?,
I sistemi sanitari hanno spesso un’opportunità unica in quanto sponsor e fornitori di piani sanitari per lavorare con i PBM e possono spesso impiegare le loro competenze e risorse in modi vantaggiosi.
Ad esempio, i leader delle farmacie possono collaborare con il team benefits durante i negoziati con i PBM e svolgere un ruolo cruciale. In un grande AMC nel sud, i leader della farmacia hanno partecipato a quasi tutti gli incontri dell’organizzazione con il PBM del sistema sanitario., Durante un recente incontro, i leader della farmacia hanno spiegato perché il programma copay accumulator del PBM, che mira a gestire l’utilizzo escludendo l’assistenza copay dal massimo deducibile e fuori tasca di un paziente, non gioverebbe al sistema sanitario in quanto potrebbe influire sull’aderenza del paziente.
Possono anche migliorare il valore formulario rimuovendo farmaci ad alto costo e allineando formulari tra le impostazioni. In un grande sistema no-profit nel sud, il team di farmacia è stato in grado di rivedere le affermazioni dei PBMS per identificare possibili opportunità di risparmio sui costi., Il VP di Pharmacy found providers aveva scritto un numero elevato di prescrizioni per un unguento di marca. Quando ha detto ai fornitori della versione generica del trattamento, il sistema ha visto un calo del numero di prescrizioni di marca scritte e ha salvato le centinaia di dollari per prescrizione.
Ma questi sono solo alcuni dei modi in cui i sistemi sanitari possono interagire con i PBM. Vuoi saperne di più su come il tuo sistema può sfruttare le loro competenze per ridurre i costi dei benefici? Registrati ora per un webinar di 30 minuti domani alle 1 pm ET per saperne di più.
Registrati per il Webinar