Abstract
Sfondo. Una complicazione nota di isterectomia supracervical è sanguinamento ciclico dalla cervice trattenuta quando il tessuto endometriale funzionante non è completamente rimosso. Presentiamo un raro caso di emorragia vaginale postoperatoria ritardata dopo isterectomia supracervicale. Caso. Una donna di 44 anni ha presentato il giorno postoperatorio 15 dopo isterectomia sopracervicale laparoscopica con emorragia vaginale massiccia che richiede una nuova operazione emergente., Il suo sanguinamento è stato controllato con suture vaginali. Gli ultrasuoni non hanno confermato l’assenza di liquido libero intraperitoneale. Si pensava che l’eziologia fosse indotta dalla necrosi tissutale postoperatoria da cauterizzazione applicata al canale endocervicale durante l’intervento chirurgico originale. Conclusione. L’emorragia vaginale ritardata da una cervice trattenuta è una rara complicanza dell’isterectomia sopracervicale laparoscopica. Si deve usare cautela quando si cauterizza il canale endocervicale poiché la necrosi tissutale indotta può aumentare il rischio di sanguinamento postoperatorio.
1., Introduzione
Una delle complicanze dell’isterectomia sopracervicale è il sanguinamento ciclico continuato dal moncone cervicale nello 0-25% dei casi . Per ridurre questo rischio, alcuni autori raccomandano la coagulazione di routine del canale endocervicale . Sono stati descritti casi di sanguinamento intraperitoneale che richiedono reintervento, così come sanguinamento vaginale ritardato dalla cuffia vaginale fino a 13 giorni dopo l’isterectomia laparoscopica totale (TLH) ., Anche se uno studio ha descritto un caso di sanguinamento vaginale da colpotomy incisione 6 giorni dopo laparoscopica isterectomia supracervicale, a nostra conoscenza, non c’è stato un rapporto di massiccia emorragia postoperatoria ritardata confinata alla vagina dopo isterectomia supracervicale che ha richiesto reoperation.
2. Presentazione del caso
ML è una donna caucasica G0 di 44 anni che si è presentata per l’isterectomia supracervicale laparoscopica (LSH) per l’utero fibroma grande dopo aver consultato tutte le opzioni tra cui la miomectomia e l’isterectomia laparoscopica totale.,
LSH di 1570 gm uterus è stato eseguito senza difficoltà con una perdita di sangue stimata di 100 cc. La cauterizzazione bipolare è stata applicata ad una profondità di 5 mm nell’endocervice rimanente. È stata dimessa a casa la mattina del giorno postoperatorio (POD) 1.
La visita di routine sul POD 8 era insignificante e il paziente non aveva lamentele. Ha chiamato POD 14 dopo aver notato un episodio auto-limitato di sanguinamento vaginale e un odore vaginale. La valutazione in ufficio sulla CAPSULA 15 ha rivelato scariche marroni scarse., La cervice appariva chiusa e normale ad eccezione di un’area di 2 mm di effetto cauterizzante nel sito delle 3 nella zona di trasformazione. Non c’era tenerezza del movimento cervicale. Cellule indizio sono stati notati su wet mount, e lei è stato avviato su metronidazolo.
Il paziente ha chiamato più tardi quella stessa sera con un lento flusso continuo di sanguinamento vaginale. All’arrivo al pronto soccorso (ER), ha iniziato ad avere forti emorragie vaginali. La valutazione ha rivelato la cervice dilatata di 1 cm con sanguinamento rosso brillante. La parte superiore del sistema operativo interno è stata notata per essere chiusa dopo una delicata palpazione con un Q-tip., Si pensava che il sanguinamento provenisse dal lato sinistro dell’endocervice. Era senza altre lamentele e aveva un esame addominale completamente benigno. Dopo 30 minuti di tentativi falliti nel pronto soccorso per stabilizzare l’emorragia con pressione, soluzione di Monsel, nitrato d’argento e sutura, EBL era 1000 cc, ed è stata portata in sala operatoria per l’esame in anestesia (EUA) e possibile esplorazione.
Aveva appena mangiato un pasto completo prima dell’arrivo, non aveva dolorabilità addominale e non si sentiva sanguinare per via intraperitoneale. Le è stata somministrata una flebo di sedazione per EUA., Figura profonda otto suture sono state posizionate vaginalmente nella cervice agli aspetti laterali del sistema operativo interno. Un punto di bloccaggio in esecuzione è stato posizionato attorno alla circonferenza dell’endocervice aperto. È stata notata un’emostasi eccellente. L’ecografia intraoperatoria non ha rivelato fluido libero intraperitoneale. La vagina non era imballata e il paziente è stato osservato durante la notte.
Avvistamento minimo è stato notato durante la notte, ed è stata dimessa sul POD 1. L’esame di follow-up 4 giorni dopo ha rivelato un flusso lento, persistente e scuro che emerge dall’endocervice., Ha tenuto un diario sanguinante e alla fine ha smesso di sanguinare 7 giorni dopo il secondo intervento. Ha fatto normali studi di coagulazione. Il suo recupero da allora in poi è stato tranquillo.
3. Discussione
Questo caso è una presentazione insolita di una massiccia emorragia endocervicale postoperatoria, limitata alla vagina, senza sanguinamento intraperitoneale. È possibile che la necrosi tissutale indotta dalla cauterizzazione bipolare dell’endocervice abbia provocato una situazione simile al sanguinamento ritardato da una biopsia conica., La maggior parte dei casi di emorragia ritardata dopo cono coltello freddo si è verificato 10-12 giorni postoperatorio in uno studio , anche se si è verificato più tardi il giorno postoperatorio 31 secondo uno studio di Larsson et al. . I rami discendenti dell’arteria uterina forniscono sangue alla cervice e si trovano tipicamente lateralmente. Le suture, se utilizzate, possono essere posizionate lateralmente durante una conizzazione a coltello freddo per ridurre al minimo la perdita di sangue.
Un evento incitante è difficile da accertare. Il rapporto sessuale è stato negato sia nel nostro caso che in altri in letteratura ., Il sanguinamento postoperatorio non è segnalato come complicazione della vaginosi batterica (BV) , anche se si potrebbe ipotizzare questo come un fattore che contribuisce. La prevalenza del sanguinamento ciclico dal moncone cervicale si verifica fino al 25% dei pazienti. I tassi più alti sono stati attribuiti all’amputazione sopra il sistema operativo cervicale . Nel nostro caso, le ghiandole endocervicali erano presenti sulla patologia, indicando che l’amputazione si è verificata al di sotto del sistema operativo interno e al di sotto dell’inserzione dell’arteria uterina. Sono state descritte varie tecniche per prevenire lo spotting ciclico LSH postoperatorio., La cauterizzazione dell’endocervice è stata ben descritta in letteratura . Il carotaggio del canale endocervicale è stato raccomandato da alcuni; al contrario, l’uso eccessivo di cauterizzazione è stato proposto come fattore di rischio per i problemi della volta vaginale .
Nel nostro caso attuale, la cauterizzazione bipolare è stata applicata ad una profondità di 5 mm nel restante endocervice di 3,5 cm per circa 10 secondi. Un’area di 2 mm di effetto cauterizzante nel sito 3-o’clock nella zona di trasformazione è stata notata sul POD 15, e sembrava che il sanguinamento provenisse dal lato sinistro dell’endocervice all’esame nel pronto soccorso., Pertanto, sembra ragionevole raccomandare cautela quando si applica energia nell’endocervice per la potenziale diffusione termica laterale e necrosi tissutale. Questi possono essere fattori che contribuiscono al sanguinamento postoperatorio ritardato.