La valvola aortica bicuspide

La frequenza di popolazione di una valvola aortica bicuspide è ≈0,9% a 1,36%,1-3 con un rapporto 2:1 maschio:femmina. È probabile che la presenza di una valvola aortica bicuspide abbia una base genetica, con il modello di trasmissione in alcune famiglie che suggerisce un modello autosomico dominante di eredità.,4,5 I dati epidemiologici dello studio Baltimore-Washington Infant hanno dimostrato il clustering familiare delle lesioni ostruttive del cuore sinistro (inclusa la coartazione dell’aorta, la stenosi della valvola aortica e la sindrome del cuore sinistro ipoplasico).6 Più recentemente, è stato descritto l’aumento del rischio di identificare una valvola aortica bicuspide nel genitore o fratello del probando con qualsiasi forma di lesione ostruttiva del cuore sinistro.7 Per inferenza, questo suggerisce anche la potenziale identificazione di una valvola aortica congenitamente malformata in presenza di un membro della famiglia con una lesione cardiaca congenita più complessa., Inoltre, una valvola aortica bicuspide è presente in >nel 50% dei pazienti con coartazione aortica8 e nel 10% -12% delle donne con sindrome di Turner.9 Il locus genetico specifico e l’anomalia della proteina in pazienti con una valvola aortica bicuspide non sono ancora stati identificati, tuttavia.

L’anomalia tissutale nei pazienti con valvola aortica bicuspide non è limitata ai foglietti valvolari; questi pazienti sono ad aumentato rischio di aneurisma aortico e dissezione., A livello tissutale, l’aorta mostra necrosi mediale cistica, perdita di fibre elastiche, aumento dell’apoptosi e alterato allineamento delle cellule muscolari lisce.10 Rispetto ai pazienti con una valvola trileaflet, i pazienti con una valvola bicuspide hanno dimensioni della radice aortica più grandi e un aumento della velocità di dilatazione aortica nel tempo, con il grado di dilatazione aortica indipendente dall’emodinamica della valvola.,11,12 Il rischio di dissezione aortica nei pazienti con valvola bicuspide è da 5 a 9 volte superiore rispetto alla popolazione generale, sebbene alcuni ricercatori ipotizzino che questo aumento del rischio sia limitato a un sottoinsieme di pazienti con valvola bicuspide.13,14 Anche dopo la sostituzione della valvola, l’intervento chirurgico per una valvola bicuspide è un forte fattore di rischio per la successiva dissezione aortica. L’associazione della valvola aortica bicuspide con aneurisma aortico e dissezione suggerisce la possibilità che una valvola bicuspide, almeno in alcuni pazienti, sia solo la manifestazione più identificabile di un disturbo sistemico del tessuto connettivo.,

La maggior parte dei pazienti con una valvola aortica bicuspide non sono a conoscenza della diagnosi fino a tardi nella vita perché i sintomi e le scoperte fisiche spesso sono assenti per molti anni. A meno che l’ecocardiografia non sia richiesta per altre indicazioni, la diagnosi spesso viene fatta solo al momento di un esito cardiovascolare avverso. Sull’ecocardiografia, l’anatomia della valvola aortica può essere determinata in modo affidabile in una vista dell’asse corto, sebbene sia necessaria attenzione per visualizzare l’apertura di tutti e 3 i foglietti nella sistole., Le immagini diastoliche possono essere fuorvianti perché il rafe nel foglio più grande di una valvola bicuspide può simulare una valvola trileaflet in posizione chiusa (Figura). Se le immagini sono subottimali, l’imaging transesofageo può essere utile per la valutazione accurata dell’anatomia della valvola.

Quasi tutti i pazienti con valvola aortica bicuspide richiedono un intervento chirurgico durante la loro vita., Gli esiti clinici in pazienti con valvola bicuspide comprendono rigurgito valvolare significativo, endocardite, aneurisma aortico e dissezione, e nella maggior parte di questi pazienti, stenosi grave derivante da cambiamenti calcifici sovrapposti. Un piccolo sottoinsieme di pazienti con valvole bicuspide unicuspide o gravemente deformate richiede un intervento nell’infanzia o nell’adolescenza. La stragrande maggioranza della malattia della valvola aortica “emodinamicamente significativa” nell’infanzia e nei bambini piccoli deriva dalla stenosi aortica della valvola bicuspide., Nell’era attuale, questi bambini ricevono un intervento tramite valvuloplastica aortica a palloncino piuttosto che tramite chirurgia. Più tardi nell’infanzia e nell’adolescenza, l’identificazione del rigurgito aortico è più frequente, spesso lentamente evolvendo nel paziente che ha precedentemente ricevuto un intervento nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca. Questi bambini possono eventualmente richiedere la riparazione o la sostituzione della valvola, quest’ultimo gruppo diviso tra l’allotrapianto, l’autotrapianto (procedura di Ross) e la valvola meccanica.,

Un’altra questione importante in qualsiasi discussione della valvola aortica bicuspide è quella del rischio relativo per lo sviluppo di endocardite. Sebbene il rischio di endocardite della popolazione in presenza di una valvola aortica isolata, non ostruttiva o rigurgitante possa raggiungere il 3%, 15 la prevalenza esatta rimane controversa. I risultati nei bambini con una valvola aortica bicuspide infetta sono più poveri di quelli nei bambini con altri tipi di cardiopatia congenita.,16

Circa il 15-20% dei pazienti con valvola bicuspide presenta una chiusura della valvola incompleta e si presenta all’età di 20-40 anni con un soffio diastolico asintomatico, cardiomegalia o sintomi derivanti dal rigurgito aortico. Una volta che è presente un rigurgito significativo, la storia naturale è determinata dalla risposta ventricolare sinistra al sovraccarico di volume cronico. In questi pazienti, la chirurgia della valvola aortica è spesso necessaria a causa dell’insorgenza dei sintomi al tasso di ≈6% all’anno o progressiva dilatazione ventricolare sinistra nel 3% al 4% all’anno.,17,18 Alcuni di questi pazienti rimangono asintomatici con normale funzione ventricolare sinistra, tuttavia, e successivamente svilupperanno stenosi valvolare.

La maggior parte dei pazienti con una valvola bicuspide ha una funzione valvolare relativamente normale e rimane non diagnosticata fino alla fine dell’età adulta, quando la stenosi si sviluppa a causa della calcificazione del foglio sovrapposto. I meccanismi cellulari e molecolari coinvolti nella calcificazione di una valvola aortica bicuspide sembrano essere simili al processo in una valvola trileaflet.,19 La calcificazione del foglietto aortico inizia come area focale sul lato aortico del foglietto con accumulo subendoteliale di lipoproteine e un infiltrato cellulare infiammatorio. Esiste l’ossidazione delle lipoproteine con infiltrazione di macrofagi e linfociti T e produzione locale di proteine associate all’infiammazione e alla calcificazione dei tessuti, comprese le proteine della matrice ossea come osteopontina e osteocalcina, tenascina-C, sovraregolazione delle metalloproteinasi della matrice e enzima di conversione dell’angiotensina tissutale attivo., La calcificazione microscopica nel subendotelio e nella fibrosa adiacente è vista all’inizio del processo di malattia, con marcata calcificazione e persino formazione di cartilagine e ossa man mano che la malattia progredisce. L’accumulo di calcio e lipidi insieme alla fibrosi tissutale alla fine porta ad un aumento della rigidità del volantino con una riduzione dell’apertura della valvola sistolica. Quando i pazienti presentano sintomi derivanti dall’ostruzione della valvola, il trattamento è la sostituzione della valvola.,

In questo numero di circolazione, Roberts e Ko20 riferiscono che la prevalenza della valvola aortica bicuspide era del 53% in una serie consecutiva di 933 pazienti sottoposti a sostituzione valvolare per stenosi aortica isolata. Inoltre, il 4% aveva valvole monocommissurali. Gli autori hanno intenzionalmente escluso i pazienti con una precedente valvulotomia aortica; quindi la prevalenza di valvole aortiche congenitamente malformate può essere sottovalutata., Sebbene abbiamo da tempo riconosciuto che le 3 cause più comuni di stenosi aortica sono una valvola bicuspide, malattia reumatica e calcificazione di una valvola trileaflet, precedenti rapporti sulla prevalenza di una valvola bicuspide erano basati su serie chirurgiche che probabilmente includevano pazienti con malattia reumatica. Inoltre, sia la valutazione ecocardiografica che chirurgica dell’anatomia valvolare può essere fuorviante a meno che non si faccia attenzione a distinguere un rafe congenito dalla fusione commissurale infiammatoria., Lo studio di Roberts e Ko è il primo che è stato limitato alla stenosi aortica non reumatica con un esame rigoroso della patologia dei foglietti valvolari espiantati.

Lo studio dimostra una marcata differenza nella distribuzione dell’età al momento della chirurgia valvolare, secondo l’anatomia della valvola. Solo il 7% degli interventi valvolari totali è stato eseguito in pazienti di età ≤50 anni; di questi pazienti, circa un terzo aveva una valvola unicuspide e due terzi una valvola bicuspide., Circa il 40% degli interventi di chirurgia valvolare è stato eseguito quando il paziente aveva tra i 50 ei 70 anni, con circa due terzi di questi pazienti con una valvola bicuspide e un terzo con una valvola trileaflet, e rari casi con una valvola unicuspide. Più del 50% degli interventi di chirurgia valvolare è stato eseguito in pazienti >di 70 anni, con ≈60% di questi pazienti con valvola trileaflet e 40% con valvola bicuspide., Pertanto, questi dati dimostrano che l’aumento della calcificazione provoca una grave ostruzione valvolare prima che un individuo abbia 50 anni per la maggior parte delle valvole unicuspide e prima degli 80 anni per la maggior parte delle valvole bicuspide, mentre la stenosi di una valvola trileaflet può verificarsi già a 50 anni, ma in genere si presenta nell’intervallo da 70 a 90 anni. Questo modello di presentazione è coerente con l’ipotesi che le sollecitazioni meccaniche e di taglio anomale, come previsto con le valvole unicuspide e bicuspide, siano associate a una precedente calcificazione del foglio.,

Questi dati hanno importanti implicazioni cliniche. L’incidenza ≈50% di una valvola aortica congenitamente malformata negli adulti che richiedono la sostituzione della valvola aortica suggerisce un problema significativo di cui sia il pubblico che il professionista della salute dovrebbero essere consapevoli. Chiaramente, una terapia efficace per prevenire la stenosi della valvola aortica calcifica-concentrandosi su pazienti con una valvola aortica bicuspide-avrebbe un impatto importante sul numero di adulti più anziani che richiedono la sostituzione della valvola., Lo studio di Roberts e Ko Study evidenzia un altro problema, quello della preoccupazione in corso sul rischio di sviluppare dilatazione aortica e dissezione in presenza di una valvola aortica bicuspide.

Il dottor Roberts è veramente uno studente della valvola aortica, e questo studio si basa sui suoi innumerevoli contributi alla nostra comprensione della malattia della valvola aortica., Come con altri articoli pionieristici del dottor Roberts, si spera che i dati attuali stimoleranno altri ricercatori a trovare risposte alle molte domande rimanenti sulla valvola aortica bicuspide: Qual è la base genetica di una valvola aortica bicuspide? Si tratta di un singolo fenotipo o abbiamo incluso più di una condizione nella designazione “valvola aortica bicuspide”? I parenti di un paziente con una valvola bicuspide dovrebbero sottoporsi a screening per la malattia valvolare? Perché alcuni pazienti sviluppano rigurgito e altri stenosi?, Quali raccomandazioni dovremmo fare a un giovane paziente con una valvola aortica bicuspide? Possiamo prevenire la stenosi calcifica di una valvola bicuspide? Quali pazienti sono a rischio di dissezione aortica?,

Sebbene le risposte definitive a queste domande possano richiedere anni, un approccio prudente al paziente con una valvola bicuspide normalmente funzionante consiste nell’educare il paziente sulla prognosi a lungo termine prevista, enfatizzare l’igiene dentale e la profilassi dell’endocardite, valutare e trattare i fattori di rischio cardiovascolare standard sulla base di linee guida basate sull’evidenza e seguire la funzione Quando viene rilevato rigurgito o stenosi, devono essere seguite le linee guida per la valutazione e il trattamento di tali condizioni., Dato l’aumentato rischio di identificare una valvola aortica bicuspide in parenti di primo grado con la stessa diagnosi, deve essere preso in considerazione lo screening di questa popolazione a rischio. Gli ecocardiografi dovrebbero prestare particolare attenzione per identificare le valvole aortiche bicuspide nei pazienti giovani a causa delle importanti conseguenze cliniche a lungo termine di questa condizione.

Le opinioni espresse in questo articolo non sono necessariamente quelle degli editori o dell’American Heart Association.

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