Le lesioni ossee degli arti inferiori possono avere una presentazione complessa e caratteristiche sovrapposte condivise da tumori ossei benigni e maligni. Date queste sfide, questi autori discutono i pro ei contro di diverse modalità di imaging e offrono approfondimenti chiave su una varietà di lesioni ossee che vanno da osteosarcomi e fibrosarcomi a osteoblastomi e cisti ossee unicamerali.
La valutazione dei tumori ossei può essere una sfida per qualsiasi professionista., L’obiettivo è quello di discernere la lesione ossea benigna dalla lesione ossea maligna in ufficio o in ospedale. Quando si valuta un paziente con una lesione ossea, è importante prendere in considerazione più fattori. Di solito si può restringere la probabilità che un tumore sia benigno o maligno in base all’età del paziente, alla posizione della lesione nel corpo, alla posizione della lesione all’interno dell’osso e ai risultati radiografici.1
Tuttavia, è importante notare che questo non è sempre uniformemente vero., Le lesioni aggressive possono tendono ad essere maligne anche se alcuni tumori benigni possono anche visualizzare caratteristiche simili.2 È anche altrettanto importante cercare di determinare se una lesione è un tumore “primario” o un tumore osseo “secondario”, che si è metastatizzato da un’altra regione del corpo. Tipicamente, molti tumori maligni hanno sintomi clinici di dolore associati alla lesione, ma questo può anche essere vero per alcuni tumori benigni.
La modalità più utile per valutare una lesione ossea è la radiografia a film semplice., Il vantaggio delle radiografie è che possono fornire informazioni e caratteristiche essenziali per quanto riguarda la dimensione, la posizione e l’aggressività del tumore osseo quando si valuta una lesione primaria.1,3,4 I risultati radiografici possono certamente aiutare nella diagnosi differenziale e dirigere l’attenzione sul modello di distruzione ossea e sulla risposta periostale è importante.
Dopo aver determinato che una lesione sospetta è probabilmente aggressiva e possibilmente maligna, utilizzare altre modalità di imaging., La risonanza magnetica (MRI) è considerata la “modalità di scelta” quando la lesione in questione è probabilmente maligna.1 Il vantaggio della risonanza magnetica è la capacità di valutare i cambiamenti del midollo osseo e l’estensione di una lesione. Lo svantaggio della risonanza magnetica è che può mancare di specificità a causa di molte lesioni che presentano risultati di un segnale T1 basso e T2 alto, che possono rappresentare infiltrati di “edema, pus e tumore”.1
La tomografia computerizzata (CT) può anche essere utile per osservare i cambiamenti ossei che sono più sottili di quanto le radiografie semplici possano rappresentare., Le scansioni della tomografia computerizzata possono anche essere utili nelle biopsie ossee.1,5
In particolare quando si tratta di casi di lesioni metastatiche, la scintigrafia ossea è un’altra tecnica di imaging, che è molto sensibile nel rilevare il turnover osseo con bifosfonato Tc-99m.6 Se rimane qualche dubbio, confermare la diagnosi definitiva di una lesione ossea tramite biopsia ossea.,
Una guida alle presentazioni radiografiche delle lesioni ossee aggressive e benigne
L’aspetto radiografico delle lesioni ossee e il loro modello di distruzione ossea possono fornire indizi sullo stato aggressivo rispetto a quello benigno di una particolare lesione. Le reazioni periostali possono essere una guida per l’aggressività della lesione pure. Tuttavia, le lesioni ossee benigne e maligne possono avere un ” alto grado di sovrapposizione” e le lesioni aggressive possono avere una reazione periostale relativamente “benigna o nulla.,”1,7 Questo vale anche per i modelli di distruzione ossea in relazione a lesioni che appaiono meno aggressive.
Esistono tre tipi di modelli distruttivi ossei: geografici, mangiati dalle tarme e permeativi.
Le lesioni ossee benigne mostrano tipicamente la distruzione ossea geografica. Questo tipo di lesione di solito è un tumore a crescita lenta con margini ben definiti. Anche le lesioni che dimostrano margini sclerotici più spessi tendono ad essere meno aggressive.,2 Sebbene questo modello sia solitamente benigno, tieni presente che questo modello può anche essere presente con malattie maligne, osteomielite e patologia metastatica. Di conseguenza, questo modello non suggerisce sempre un processo benigno.2
Il modello di distruzione ossea mangiato dalle tarme indica una lesione più aggressiva. Ci può essere tipicamente una zona più lunga di transizione tra osso normale e anormale, che è indicativo di una lesione in rapida crescita. Tumori maligni e osteomielite possono visualizzare questo modello.
La distruzione ossea permeativa indica un processo maligno con margini mal definiti., Queste lesioni sono in rapida crescita e scarsamente delimitate.
Le risposte periostali possono aiutare nella valutazione delle lesioni ossee per quanto riguarda l’aggressività relativa della lesione in questione. Tipicamente, il contrafforte periostale e l’ispessimento del periostio sono indicativi di una lesione a crescita lenta con il processo del tumore che lentamente “erode” le cortecce dell’osso con nuova formazione dell’osso periostale.2
Altre reazioni periostali sono indicative di una crescita tumorale rapida e possibilmente aggressiva., Il triangolo di Codman è un’elevazione triangolare del periostio a causa di una lesione aggressiva che sporge attraverso la corteccia ossea. Le formazioni periostali Sunburst e hair-on-end sono anche associate a tumori ossei aggressivi e irradiano spicole dell’osso periostale. Il modello di buccia di cipolla della risposta periostale è un modello di strati multipli di nuova formazione ossea periostale e associato a lesioni ossee aggressive.
La posizione del tumore all’interno dell’osso può aiutare nella diagnosi del tumore., È importante ottenere più visualizzazioni di film semplici per accertare la posizione della lesione sia nei piani trasversali che longitudinali.
Le lesioni nella pianura trasversale sono identificate come segue: centrale, eccentrica, corticale e juxtacortical. Ad esempio, gli enchondromi si trovano tipicamente nella porzione centrale del canale midollare e si riferiscono a lesioni centrali. La maggior parte dei tumori ossei ha una predilezione per una posizione all’interno dell’osso nel piano trasversale e nel piano longitudinale. Nelle ossa lunghe, questi piani sono l’epifisi, la metafisi e la diafisi., Ad esempio, osteosarcomi e condrosarcomi tendono ad essere lesioni metafisarie.
La quantità di edema reattivo del midollo osseo e di edema peritumorale può fornire informazioni sull’aggressività di una lesione ossea primaria. Il vantaggio della risonanza magnetica è l’elevata sensibilità ai fluidi su entrambe le immagini T2 e short tau Inversion Recovery (STIR).1 Gli studi hanno scoperto che nella valutazione di un tumore osseo, meno edema del midollo osseo può correlare con una maggiore probabilità di una malignità.1,8,9 Pertanto, l’aumento dell’edema del midollo attorno a un piccolo tumore indica più probabilmente un processo benigno.,1 Questi risultati sono generalmente non specifici, ma possono aiutare nella differenziazione di un tumore osseo discutibile.
Una panoramica pertinente dei tumori ossei maligni
Quando si tratta di diagnosticare la maggior parte delle lesioni ossee, si devono prendere in considerazione molti fattori. I medici di solito non possono fare una diagnosi accurata basata sui risultati di imaging da solo. La presentazione clinica, l’età del paziente, la posizione e il sito della lesione ossea e i risultati radiografici sono cruciali per una diagnosi accurata.,3,10
Uno studio condotto da Ma e colleghi ha scoperto che gli studi di risonanza magnetica insieme a film semplici e risultati clinici hanno prodotto un tasso di accuratezza diagnostica del 73% di tumori maligni e benigni rispetto al solo 55% con la sola risonanza magnetica.1,11 Quanto segue è una rappresentazione dei risultati clinici e radiografici per aiutare il professionista podiatric nella differenziazione dei tumori ossei benigni contro maligni.
Osteosarcoma. Questo è il tumore osseo maligno più comune ad eccezione del mieloma multiplo., È anche il tumore osseo maligno primario più comune dell’infanzia e dell’adolescenza. Questo tumore rappresenta “0.2 per cento di tutti i tumori maligni nei bambini” con un maschio quasi uguale a tasso di occorrenza femminile.12 Gli osteosarcomi provengono da cellule mesenchimali che formano ossa e colpiscono l’osso immaturo. Circa l ‘ 80% di questi tumori si forma nelle ossa lunghe e tubolari con il 40% delle lesioni che si formano nel femore e il 16% delle lesioni che si verificano nella tibia.,10
Questa neoplasia è più comune nei pazienti di età compresa tra 10 e 25 anni con un picco di incidenza nella seconda decade di vita durante la crescita adolescenziale.13 La lesione colpisce più frequentemente la regione metafisaria dell’osso a causa della crescita ossea accelerata durante questa fase della vita. La presentazione clinica in genere comporta dolore sopra la zona interessata con possibili denunce di gonfiore o anche una massa palpabile. Inoltre, non è insolito che questi tumori abbiano una massa di tessuto molle associata alla lesione., I normali test di laboratorio possono produrre livelli di fosfatasi alcalina aumentati a causa della produzione ossea del tumore.
I reperti radiografici comuni a questa neoplasia sono una miscela di lesioni litiche e sclerotiche e distruzione ossea corticale.13 Le reazioni periostali sono quelle associate a risultati aggressivi come una reazione di sunburst o una reazione di tipo triangolo di Codman. La risonanza magnetica dimostra immagini ponderate T2 e STIR con segnale basso su viste ponderate T1. La somministrazione di gadolinio aiuta a migliorare l’intensità del segnale del tumore.,10 La risonanza magnetica è anche molto utile per valutare la diffusione del tumore aggressivo nell’epifisi e può aiutare a determinare qualsiasi coinvolgimento neurovascolare.13
Sarcoma di Ewing. La seconda malignità più comune dell’osso nell’infanzia e nell’adolescenza è il sarcoma di Ewing. Si pensa che questi tumori siano di origine neuroectodermica e sono di natura altamente aggressiva. L’incidenza di picco è all’età di 15 anni con circa il 90% di queste neoplasie che si verificano tra i 5 ei 30 anni.,10 I sarcomi di Ewing sono più comuni nei maschi e si verificano quasi esclusivamente nei caucasici.
La presentazione clinica è molto simile all’osteosarcoma con il dolore che è un risultato comune. Inoltre, possono verificarsi anche gonfiore e perdita di peso. Questo tumore ha una predilezione per le ossa lunghe degli arti inferiori che interessano il femore e la tibia comunemente nella regione metadiafisea dell’osso.13 I risultati radiografici del sarcoma di Ewing sono molto aggressivi. Questi cambiamenti includono osteolisi dell’osso con erosioni corticali e margini ossei poveri., Queste lesioni dimostrano reazioni periostali aggressive come buccia di cipolla e modelli di capelli-on-end. I risultati della risonanza magnetica sono molto simili all’osteosarcoma con bassa intensità del segnale sull’imaging T1 ma maggiore sensibilità sulle immagini T2 e STIR.13
Fibrosarcoma. Questo è un tumore raro e maligno del tessuto connettivo che si verifica nella terza-sesta decade di vita. Questi tumori si verificano ugualmente nei maschi e nelle femmine e tendono ad essere trovati nella regione metafisaria delle ossa lunghe, che rappresentano il 70% dei casi.,10 I risultati clinici nei pazienti sono lamentele di dolore e gonfiore con possibile restrizione della gamma di movimento. I fibrosarcomi inoltre sono stati conosciuti per estendersi nella regione epifisaria dell’osso e fino a 80 per cento dei casi si presentano intorno al ginocchio.10
La presentazione radiografica è quella di una lesione ossea aggressiva con tipici schemi distruttivi ossei. È interessante notare che queste lesioni tendono ad avere una distruzione ossea aggressiva con poca o nessuna reazione periostale presente.
Condrosarcoma., Il condrosarcoma è un tumore maligno che forma la cartilagine che si verifica durante la terza-sesta decade di vita. Questi tumori si verificano più frequentemente nei maschi con il 45% dei casi che si verificano nelle ossa lunghe con il femore più comune. Questi tumori si trovano più comunemente nella regione metafisaria dell’osso, ma sono noti per estendersi anche nell’epifisi. La presentazione clinica include sintomi di dolore con l’esame fisico che rivela una possibile massa di tessuti molli. Inoltre, fino al 3% dei pazienti può presentare una frattura patologica.,10
I condrosarcomi sono definiti come tumori di grado da basso a alto sulla base di più risultati radiografici. I tumori di basso grado tendono ad avere risultati molto simili agli endocondromi benigni e possono essere difficili da diagnosticare all’esame radiografico, istologico e clinico.14 Un semplice esame radiografico può aiutare nella diagnosi di questi tumori sulla base di più risultati. Tipicamente, calcificazioni ben organizzate e “anelli” calcifici all’interno del tumore sono indicativi di un condrosarcoma di grado inferiore.,10 Nelle ossa tubolari lunghe, può essere evidente l’aspetto radiografico dell’osteolisi e della distruzione ossea endostale con calcificazione sparsa. Questi aspetto radiografico di questi tumori possono variare e possono avere caratteristiche esteriormente aggressive di distruzione ossea o risultati lentamente progressivi.
Cosa dovresti sapere sui tumori ossei benigni
Come per i tumori ossei maligni, è altrettanto importante fare affidamento sui risultati clinici e radiografici per determinare la diagnosi più probabile per una lesione ossea., La maggior parte delle lesioni ossee benigne non mostra modelli aggressivi di distruzione ossea o reazioni periostali simili a quelle delle lesioni maligne agli arti inferiori. Pertanto, il medico podiatrico dovrebbe essere prontamente in grado di restringere una diagnosi differenziale e determinare la migliore linea d’azione per il paziente. Di seguito sono riportati esempi di lesioni ossee benigne comuni riscontrate nel piede e negli arti inferiori e i loro risultati radiografici caratteristici.
Osteocondroma. Il tumore osseo benigno più comune, l’osteocondroma, rappresenta fino al 15% di tutte le lesioni ossee primarie.,15 Questi tumori tendono a verificarsi tra la prima e la terza decade di vita. Queste proiezioni ossee ricoperte di cartilagine tendono a verificarsi nella metafisi delle ossa lunghe e coinvolgono le piccole ossa della mano o del piede nel 10% dei casi.10
I risultati clinici sono di solito quelli di una massa a crescita lenta e non dolorosa. Radiograficamente, queste protuberanze ossee tendono a crescere lontano dal giunto vicino. Raramente è stato osservato che gli osteocondromi si trasformano in condrosarcomi con un’incidenza molto bassa.,15,16 I risultati della risonanza magnetica dimostrano una maggiore intensità sulle immagini T2 ponderate e possono essere utilizzati per determinare i cambiamenti della capsula cartilaginea nei casi di sospetta neoplasia maligna.15 Nel piede, un’esostosi subunguale è un tipo di lesione osteocondromica. Tipicamente, questa lesione si verifica all’aspetto più dorsale dell’alluce distale con risultati clinici del paziente di dolore e gonfiore.
Enchondroma. Un enchondroma è un tumore benigno della cartilagine ialina che si verifica frequentemente nelle mani e nei piedi. Questi tumori hanno una distribuzione uguale da maschio a femmina e si verificano tra la prima e la terza decade di vita., Gli encondromi tendono a risiedere nella regione metafisaria dell’osso come nel femore e nella tibia. Nella mano e nel piede, questi tumori possono verificarsi più nella regione diafisaria dell’osso. In rarissime occasioni, questi tumori possono trasformarsi in condrosarcoma. Radiograficamente, la lesione è un tumore solitario e ben marginato, che può dimostrare erosioni corticali endostali. I risultati della risonanza magnetica dimostrano una lesione ben definita con un’elevata intensità del segnale T2 e una bassa intensità del segnale T1.10
Osteoma osteoide., Questo è un tumore benigno che forma ossa che si verifica più frequentemente nei maschi tra la prima e la seconda decade di vita. La lesione comprende un tessuto vascolare del centro con una zona esterna della sclerosi ossea. La classica presentazione clinica è quella del dolore notturno alleviato con salicilati. Questi tumori coinvolgono principalmente la diafisi delle ossa lunghe e non di rado si trovano nel femore, nella tibia e nelle ossa del piede. Radiograficamente, queste lesioni sono radiotrasparenti, lesioni corticali che sono circondati da sclerosi ossea e ispessimento corticale, e sono di solito meno di 1 cm di diametro.,
Osteoblastoma. Un tumore osseo relativamente benigno, l’osteoblastoma può diventare aggressivo e maligno. Questi tumori si verificano più comunemente nei maschi tra la seconda e la terza decade di vita. I pazienti presentano clinicamente dolore notturno che può o non può essere alleviato con salicilati. Gli osteoblastomi più frequentemente sono localizzati nella diafisi delle ossa lunghe con il 10% dei casi localizzati nelle ossa delle mani e dei piedi.10
Nelle radiografie semplici, queste lesioni sono expansile e osteolitiche con sclerosi ossea e periostite presenti pure., Tuttavia, la presentazione radiografica rende difficile la diagnosi e le lesioni di ritorno possono rappresentare un osteoblastoma maligno.
Tumore a cellule giganti. Un tumore a cellule giganti è un tumore aggressivo costituito da tessuto connettivo, cellule stromali e cellule giganti. Questi tumori sono più frequenti nelle femmine tra la quarta e la quinta decade di vita. Clinicamente, i pazienti avvertono dolore e gonfiore nel sito della lesione. Queste lesioni non sono rare negli arti inferiori con il 30% dei casi che coinvolgono il femore e il 25% che coinvolge la tibia.,10 Il tumore può avere origine nella metafisi ma di solito si estende nella regione epifisaria delle ossa lunghe.
Su film semplici, queste lesioni espansive tendono ad essere osteolitiche e si estendono nell’osso subcondrale e mostrano anche un assottigliamento corticale. I margini della lesione possono essere ben definiti o scarsamente definiti e tendono ad essere piuttosto grandi. Le immagini di risonanza magnetica delle lesioni possono aiutare a determinare l’estensione della lesione e dimostrare un’elevata intensità del segnale T2.
Cisti ossea unicamerale., Questo è un tumore benigno di origine sconosciuta che si verifica più frequentemente nei maschi tra la prima e la seconda decade di vita. Queste lesioni sono di solito asintomatiche in natura e sono tipicamente scoperti dopo una frattura patologica.
Nell’estremità inferiore, questi tumori si trovano nella regione metafisaria delle lunghe ossa tubolari del femore e della tibia e sono pieni di liquido. Le lesioni nei pazienti di età superiore ai 20 anni tendono ad essere localizzate nell’osso innominato e nel calcagno., Le radiografie semplici di queste lesioni dimostrano un tumore radiotrasparente, situato centralmente con assottigliamento corticale e una certa espansione ossea.10
Le lesioni calcaneali sono generalmente ben definite e situate nel triangolo neutro dell’osso. Il segno del frammento caduto è tipico delle fratture patologiche e rappresenta un frammento di osso fratturato “fluttuante” all’aspetto dipendente della cisti.
In conclusione
I tumori ossei possono essere una sfida anche per il radiologo o l’oncologo più esperto., La chiave per differenziare il benigno dalla lesione aggressiva e potenzialmente maligna è comprendere le differenze radiografiche di base tra i due. Il medico podiatrico dovrebbe essere in grado di restringere la diagnosi differenziale in base ai risultati clinici del paziente, all’età, alla posizione della lesione nell’osso e all’aspetto radiografico del tumore.
Dopo aver accertato questo, il medico può determinare la migliore linea d’azione per dare al paziente la migliore prognosi possibile., Se necessario, un chirurgo esperto nel trattamento di questi tumori può ottenere una biopsia ossea per aiutare a determinare una diagnosi accurata e un regime di trattamento.
Il Dr. Dolce è l’ex presidente del Dipartimento di Chirurgia podiatrica presso l’Ohio College of Podiatric Medicine. È in uno studio privato a Norwalk, Ohio.
Dr. Brown è un medico personale presso la Cleveland Clinic Foundation a Wooster, Ohio.,
Per ulteriori letture, vedere “Diagnosi di tumori ossei maligni agli arti inferiori” nel numero di agosto 2004 di Podologia Today o “Come diagnosticare tumori benigni agli arti inferiori” nel numero di maggio 2004. Per accedere agli archivi, visitare www.podiatrytoday.com.