Ifema a otto sfere dopo iridotomia laser in un paziente con sindrome mielodisplastica ipocellulare non diagnosticata

Introduzione

L’ifema dopo iridotomia laser si verifica fino al 40% dei pazienti,ma l’ifema lordo è molto raro, 1-6 indipendentemente dall’uso di antipiastrinici o anticoagulanti.7 A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di un ifema a otto sfere risultante da un’iridotomia laser in un paziente acuto con chiusura ad angolo primario con sindrome mielodisplastica ipocellulare non diagnosticata (MDS).,

Esistono vari metodi chirurgici per la gestione dell’ifema come il drenaggio dell’ago della paracentesi limbale, il washout della camera anteriore utilizzando una cannula Simcoe irrigante, il washout della camera anteriore utilizzando una vitrectomia anteriore automatizzata, il metodo convenzionale di consegna del coagulo limbale e la trabeculectomia con washout della camera anteriore e iridectomia periferica.,8 Per un ifema a otto sfere in cui è indicata la gestione chirurgica, le procedure diverse da quelle sopra descritte comprendono l’iniezione di urochinasi, l’iniezione di ialuronato di sodio, la crioestrazione, l’iridectomia e l’evacuazione mediante strumentazione per vitrectomia.9-13 Tuttavia, la gestione chirurgica di un ifema a otto sfere è più impegnativa di un ifema non a otto sfere, poiché il segmento anteriore è totalmente oscurato. Il trauma iatrogeno alla lente, all’iride o all’endotelio corneale può facilmente verificarsi con l’approccio ab interno., Per evitare queste complicazioni e drenare efficacemente un ifema a otto sfere, abbiamo dimostrato un trattamento chirurgico ab externo alternativo utilizzando una trabeculectomia a tutto spessore inferiore a base limbare con iniezione giornaliera di aria intracamerale.

Case report

Una donna thailandese di 81 anni è stata indirizzata al nostro ospedale a causa di un ifema lordo di II grado nell’occhio destro (OD) e di un ifema a otto sfere con cornea macchiata di sangue nell’occhio sinistro (OS) (Figura 1A-C)., Ha subito iridotomia laser in entrambi gli occhi (OU) 7 giorni prima per la profilassi e il trattamento di acuta primaria OD angolo di chiusura e OS, rispettivamente. L’ifema si è verificato immediatamente dopo l’iridotomia laser e il paziente è stato trattato in modo conservativo. Nel nostro ospedale, la migliore acuità visiva corretta (BCVA) era il movimento della mano OU e la pressione intraoculare (IOP) era 52 mmHg OU. Di conseguenza, è stato indicato l’intervento chirurgico per l’ifema OU. L’esame del sangue preoperatorio ha mostrato bicitopenia (ematocrito 22% e piastrine 15.000/mm3)., Un ematologo è stato consultato per le cause di workup e la valutazione preoperatoria. Al paziente è stato somministrato concentrato piastrinico impoverito di leucociti, che ha aumentato la conta piastrinica a 140.000/mm3 prima dell’intervento chirurgico.

Figura 1-Fessura lampada fotografie del segmento anteriore dell’unità organizzativa prima e dopo l’intervento chirurgico. Note: Preoperation: (A) iphema lordo grado II OD; (B, C) ifema a otto sfere con OS cornea macchiato di sangue., Postoperation di tre giorni: (D-F) ifema completamente risolto OU; (E, F) il bleb contenente sangue inferiore con camera anteriore riempita d’aria OS. Postoperation di due mesi: (G) camera anteriore libera con iridotomia brevettata OD; (H, I) camera anteriore approfondita con OS cornea macchiato di sangue risolto. Postoperation di sei mesi: (J) segmento anteriore OD dopo facoemulsificazione combinata e goniosinechialisi a 180 gradi (GSL); (K) grado di sclerosi nucleare 3 e membrana infiammatoria che oscura l’asse pupillare; (L) il bleb inferiore non funzionante., Non è stato riscontrato alcun ifema ricorrente durante i 6 mesi di follow-up.

Abbiamo eseguito il washout della camera anteriore utilizzando una cannula Simcoe irrigante OD. Il coagulo di sangue è stato lasciato indisturbato nel sito di iridotomia per prevenire lesioni iatrogene alla struttura posteriore dell’iride. L’hyphema si risolse completamente il giorno successivo (Figura 1D)., Al follow-up di 2 mesi (Figura 1G), BCVA era 20/100 OD con sclerosi nucleare di grado 2, IOP era 10 mmHg OD con tre farmaci anti-glaucoma e la gonioscopia mostrava sinechie anteriori periferiche a 180° (PAS) sugli angoli nasali e superiori. Pertanto, è stata pianificata la facoemulsificazione con goniosinechialisi a 180° (GSL).

Abbiamo eseguito una trabeculectomia a tutto spessore inferiore a base limbare con iniezione intracamerale di aria OS come procedura chirurgica alternativa., Dopo l’intervento, il paziente è stato posto in posizione verticale e somministrato un’iniezione giornaliera di aria intracamerale fino a quando l’aria ha occupato il 60-80% dello spazio della camera anteriore per prevenire l’abbassamento della camera anteriore e per accelerare il drenaggio del sangue inferiormente nel bleb. L’ifema si è completamente risolto entro 3 giorni (Figura 1E–F). Il bleb inferiore non aumentava con la pressione digitale e alla fine diventava non funzionale in 7 giorni e la IOP era di 10 mmHg OS senza farmaci anti-glaucoma., Due mesi dopo, la biomicroscopia con lampada a fessura ha dimostrato una camera anteriore profonda e ha risolto la colorazione del sangue corneale (Figura 1H-I). IOP era di 16 mmHg OS senza farmaci anti-glaucoma, BCVA era di 10/400 OS a causa della sclerosi nucleare di grado 3 e della membrana infiammatoria che oscurava l’asse pupillare. La gonioscopia ha mostrato un PAS OS a 90°. Pertanto, è stata pianificata la facoemulsificazione con gonioscopia diretta intraoperatoria.

In seguito all’aspirazione del midollo osseo e alla biopsia, al paziente è stata infine diagnosticata una MDS ipocellulare., Al follow-up di 4 mesi, la facoemulsificazione combinata con 180° GSL è stata eseguita OD. Al follow-up di 6 mesi (Figura 1J-L), BCVA era 20/50 OD e 10/400 OS. IOP era 13 mmHg OD e 15 mmHg OS senza farmaci anti-glaucoma OU. La gonioscopia ha mostrato un angolo di camera anteriore aperto di 360° dopo GSL OD (come mostrato in Figura 2) e un angolo di camera anteriore aperto di 270 ° OS. Tuttavia, le condizioni mediche instabili del paziente hanno causato il rinvio del phacoemulsification OS.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 Per quanto ne sappiamo, stiamo segnalando il primo caso di un ifema a otto sfere risultante da un’iridotomia laser in un paziente acuto con chiusura ad angolo primario con MDS ipocellulare non diagnosticato. Il sanguinamento nella MDS è spesso correlato alla trombocitopenia. Tuttavia, anche la disfunzione piastrinica può svolgere un ruolo, nonostante una conta piastrinica superiore a 80.000 / mm3.14-16 Dal nostro punto di vista, i chirurghi dovrebbero essere cauti prima di eseguire un’iridotomia laser in pazienti con un disturbo ematologico noto e la valutazione ematologica preoperatoria è giustificata per ridurre il rischio di ifema.,

L’obiettivo di hyphema management è quello di accelerare l’assorbimento del sangue e prevenire le complicanze. La maggior parte dei casi può essere trattata in modo conservativo dalla direzione medica. Circa il 5-7, 2% di tutti i pazienti con ifema richiede una gestione chirurgica.8 La gestione chirurgica è richiesta solo se la gestione medica fallisce o, di regola, quando si verifica un vero ifema a otto sfere.8 Alla presentazione, il nostro paziente è stato indicato all’intervento chirurgico OU sulla base di criteri empirici proposti da Read e Goldberg.,8,17

Abbiamo deciso di eseguire il washout della camera anteriore utilizzando una cannula Simcoe irrigante OD perché il coagulo era già lisato. L’ifema si è completamente risolto il giorno successivo all’intervento. BCVA era 20/100 OD con grado di sclerosi nucleare 2, IOP era 10 mmHg OD con tre farmaci anti-glaucoma e gonioscopia ha mostrato 180 ° PAS sugli angoli nasali e superiori. IOP è solitamente elevato quando > 180° dell’angolo è chiuso da un PAS.,18 Il danno endoteliale del canale di Schlemm irreversibile progressivo e la successiva occlusione del canale di Schlemm e della rete trabecolare si verificheranno se il PAS rimane non trattato.19 Inoltre, la facoemulsificazione combinata e il GSL hanno dimostrato di essere sicuri e altamente efficaci nel controllo della IOP (<21 mmHg) e nella diminuzione della PAS negli occhi che hanno sviluppato una chiusura acuta dell’angolo primario e hanno avuto un innalzamento persistente della IOP dopo il trattamento laser.20 Come tale, abbiamo eseguito phacoemulsification combinato e 180 ° GSL OD al 4 ° mese dopo la presentazione., Al follow-up di 6 mesi, BCVA era 20/50 OD, IOP era 13 mmHg OD senza farmaci anti-glaucoma e la gonioscopia ha mostrato un angolo di camera anteriore aperto a 360 ° dopo GSL OD.

Per l’occhio sinistro, abbiamo eseguito la trabeculectomia a tutto spessore inferiore a base limbare come trattamento alternativo per un ifema a otto sfere. Poiché l’approccio chirurgico ab interno può mettere strutture del segmento anteriore sottostanti a rischio di rebleeding e lesioni iatrogene, abbiamo proceduto con l’approccio ab externo., Per drenare efficacemente l’ifema, è necessaria la sclerotomia a pieno spessore nel quadrante inferiore, poiché la gravità faciliterà il processo di drenaggio. Abbiamo preferito un lembo congiuntivale a base limbare per prevenire perdite di ferite. Dopo l’ifema drenato nel bleb inferiore, il sangue alla fine coagulerà e ostruirà il sito di sclerotomia. Quindi, il bleb inferiore sarà piatto e divenne non funzionante perché il bleb filtrante è stato progettato per diventare non funzionale come risultato della coagulazione del sangue e del processo di guarigione dopo la risoluzione dell’ifema., Pertanto, gli agenti antifibrotici non sono stati somministrati durante la procedura e non sono state preoccupanti complicazioni correlate alla bleb a lungo termine. Per quanto riguarda l’endoftalmite, uno studio ha dimostrato che le procedure a tutto spessore sono ad aumentato rischio di infezione tardiva.21 Tuttavia, un più ampio studio retrospettivo di coorte da 27.886 casi di interventi chirurgici di filtrazione a spessore parziale e completo ha mostrato che il tasso di endoftalmite dalla procedura a spessore intero è leggermente superiore alla procedura a spessore parziale (1% vs 0.63%), ma questa differenza non era significativa.,22 Con la consapevolezza di questa complicanza, il rischio di endoftalmite è stato ridotto dalla prevenzione di perdite di ferite, nessuna somministrazione di agenti antifibrotici e nessun bleb funzionante a lungo termine. Dopo l’intervento, il paziente è stato posto in posizione verticale e sottoposto a un’iniezione giornaliera di aria intracamerale per prevenire l’abbassamento della camera anteriore e per accelerare il drenaggio del sangue inferiormente nel bleb. L’hyphema si è completamente risolto entro 3 giorni. Il bleb inferiore è diventato non funzionale entro 7 giorni a causa di un coagulo di sangue nel sito bleb inferiore e stomia., Al follow-up di 2 mesi, la camera anteriore era profonda e la colorazione del sangue corneale era risolta. La PIO del paziente era di 16 mmHg senza farmaci anti-glaucoma. Non è stato riscontrato alcun ifema ricorrente durante i 6 mesi di follow-up.

La prognosi visiva di un ifema a otto sfere rimane scarsa, ma ciò dipende dalla sua causa e dalle sue comorbidità.8,12 Circa il 50% dei pazienti con ifema a otto sfere ha un BCVA inferiore a 20/40, 23 Come risultato di una cataratta senile di grado III e di una membrana infiammatoria che oscura l’asse pupillare, l’ultimo BCVA OS di follow-up è stato 10/400., Abbiamo pianificato di eseguire la facoemulsificazione con gonioscopia diretta intraoperatoria OS quando le condizioni mediche del paziente erano abbastanza stabili da procedere con l’intervento.

Sears ha riportato una serie di casi di 16 pazienti in cui la procedura di approccio ab externo è stata intrapresa mediante somministrazione di coaguli da espressione manuale al limbus, senza strumentazione, all’interno della camera anteriore. Questo è stato eseguito 4 giorni dopo il verificarsi di un ifema a otto sfere.23 Il BCVA finale complessivo di questa serie è stato superiore al nostro caso, ma ci sono diverse possibili spiegazioni per questa discrepanza., Innanzitutto, il nostro paziente era più vecchio di quelli dello studio Sears, il che potrebbe spiegare le differenze nelle comorbidità oculari. In secondo luogo, il nostro paziente aveva le opacità dei media sopra descritte. Infine, l’intervallo di tempo prima dell’intervento chirurgico nel nostro caso è più lungo rispetto allo studio Sears, quindi il grado di complicanze dell’ifema è diverso.

Conclusione

Abbiamo osservato ifema lordo dopo iridotomia laser in un paziente con MDS ipocellulare. La trabeculectomia inferiore a tutto spessore può essere considerata come una procedura chirurgica alternativa per il trattamento di un ifema a otto sfere., Questa procedura fornisce una rapida risoluzione dell’ifema e riduce al minimo il rischio di lesioni alle strutture intraoculari mediante un approccio ab externo.

Approvazione etica e consenso informato

Lo studio è stato approvato dal comitato etico della Mahidol University, School of Medicine e ha aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki (EC_590059). Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e di eventuali immagini di accompagnamento.

Ringraziamenti

Ringraziamo David Dimasi, PhD, del Gruppo Edanz (www.edanzediting.,com / ac) per la redazione di una bozza di questo manoscritto. Gli autori dichiarano che non è stato ottenuto alcun finanziamento per questo studio.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.