Abstract
La gravidanza addominale è una forma molto rara di gravidanza ectopica, associata ad alta morbilità e mortalità sia per il feto che per la madre. E’, e spesso, visto in nazioni povere di risorse, dove la diagnosi precoce è spesso una grande sfida a causa della scarsa cura prenatale e la mancanza di risorse mediche. Una gravidanza addominale avanzata con un buon esito fetale e materno è quindi un evento più straordinario nel mondo sviluppato moderno. Presentiamo un caso di gravidanza addominale a 33 anni.,4 settimane in un individuo senza cure prenatali documentate, che è arrivato in un ospedale nel Bronx, il 25 giugno 2014, con sintomi di dolore addominale inferiore generalizzato e grave. All’esame è stato riscontrato che a causa della traccia fetale di categoria III è stato eseguito un taglio cesareo emergente. Al momento della laparotomia il feto si trovava nella pelvi coperta dalla sierosa uterina, con distorsione dell’intero adnexa destro e invasione al parametrio destro. La placenta ha invaso la sacca di Douglas e la parte inferiore del colon sigmoideo., Seguì una massiccia emorragia, seguita da un’isterectomia sopracervicale. Un neonato vitale è stato consegnato e la madre dimessa il giorno postoperatorio 4.
1. Introduzione
I sintomi di una gravidanza addominale sono molto aspecifici e spesso includono dolore addominale, nausea, vomito, parti fetali palpabili, presentazione mal fetale, dolore al movimento fetale e spostamento della cervice.
Con notevoli progressi nella tecnologia radiografica una scoperta precoce di una gravidanza extrauterina dovrebbe essere uno sforzo praticabile., Ciò è particolarmente importante in una comunità in cui vi è un aumento del numero di immigrati provenienti da nazioni a bassa risorsa .
La prevalenza della gravidanza ectopica è dell ‘ 1-2% con il 95% che si verifica nella tuba di Falloppio. L’incidenza della gravidanza addominale varia da 1: 1000 a 1: 30.000 a seconda della comunità , ma è più comunemente visto nelle nazioni in via di sviluppo del mondo, che rappresentano circa 1-1, 4% di tutte le gravidanze ectopiche da solo., Il primo caso documentato di gravidanza addominale è stato riportato nell’anno 1708, seguito da numerosi casi segnalati in particolare dalle regioni a reddito medio e basso del mondo . Frequentemente, la diagnosi è stata fatta sulla base di complicanze come emorragia e dolore addominale al momento della laparotomia. Molto spesso, la gravidanza non è sopravvissuta e spesso ha portato all’estrazione del feto morto con aumento della mortalità materna.
Nel mondo sviluppato, la gravidanza addominale è estremamente rara e pochissimi di questi casi sono stati pubblicati negli ultimi 10 anni., Non è chiaro se la gravidanza addominale sia il risultato di un impianto secondario da una gravidanza tubarica abortita o il risultato di un impianto primario da fecondazione intra-addominale. I rischi associati per lo sviluppo della gravidanza addominale sono l’endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica, le tecniche di riproduzione assistita, l’occlusione tubarica e la multiparità .,
In considerazione della rarità e della mancanza di linee guida di gestione della gravidanza addominale avanzata, esponiamo questo caso di gravidanza addominale al fine di presentare i sintomi associati che potrebbero portare ad un riconoscimento precoce e alla gestione di successo che ha portato ad un buon esito materno e fetale.
2. Case Report
Un G2P0010 di 27 anni a 33 settimane e 4 giorni dall’ultimo periodo mestruale è stato portato dal sistema di emergenza in ospedale il 25 giugno 2014, con denunce di forti dolori addominali della durata di 1 ora., Il paziente era senza storia medica o chirurgica e aveva una cessazione della gravidanza prima. Il dolore addominale era generalizzato, 10 su 10 di gravità e associato al vomito. Ha negato qualsiasi diarrea, sanguinamento vaginale o perdita di liquido amniotico. Aveva recentemente migrato dalla Repubblica Dominicana nel maggio 2014 senza precedenti di cure prenatali.
All’esame, il paziente presentava dolore visibile con pressione sanguigna elevata, tachicardia materna ed emesi biliare. Un esame addominale ha rivelato tenerezza generalizzata con guardia e rimbalzo e un’altezza fundale di 34 cm., La frequenza cardiaca fetale era di categoria III con variabilità assente e decelerazioni tardive ripetitive. Un esame vaginale ha rivelato una sacca sporgente di Douglas con la parte presentante in profondità nel bacino: una cervice corta, ferma e chiusa spostata anteriormente dietro la sinfisi pubica.
Sulla strada per la sala operatoria limitata ecografia lato letto rivelato feto in cefalica e una posizione placentare discutibile. Una diagnosi provvisoria di rottura uterina contro distacco placentare nascosto è stata fatta procedendo con il parto addominale immediato.,
Al momento della laparotomia, il liquido amniotico macchiato di meconio è stato visto all’ingresso nella cavità peritoneale. Un feto era situato al di fuori della cavità endometriale coperta solo dalla sierosa uterina sul lato destro con un attaccamento della placenta alla sierosa dell’utero. L’ovaia sinistra era insignificante nell’aspetto e una distorsione anatomica dell’adnexa destro era apprezzata. Una grande apertura è stata notata sull’aspetto posteriore della sierosa dove il liquido amniotico perdeva.,
È stata praticata un’incisione sulla sierosa sporgente e un neonato femmina vitale è stato consegnato tramite presentazione cefalica con punteggio Apgar di 9/9 a 1 e 5 minuti con peso di 2362 g. L’utero e la placenta sono stati esteriorizzati dopo il parto a causa di sanguinamento massiccio e distorsione dell’anatomia (Figura 1). Durante un’ulteriore ispezione della placenta, è stato notato invadere la sacca di Douglas e la parte inferiore del colon sigmoideo e la sierosa uterina destra.,
È stato avviato un protocollo di emorragia massiva ed è stato chiamato un team di backup di emergenza. È stato richiesto un consulto chirurgico generale a causa del coinvolgimento dell’intestino. La decisione è stata presa per procedere all’isterectomia e alla rimozione del tessuto placentare a causa di sanguinamento continuo., Il paziente è stato sottoposto a isterectomia sopracervicale ed escissione del tessuto placentare che occupa il lato destro del pavimento pelvico. L’adesiolisi del colon sigmoideo è stata eseguita chirurgicamente con danni minimi alla sierosa.
Intraoperativamente, il paziente ha ricevuto 6 unità di globuli rossi imballati, 4 unità di plasma fresco congelato e un’unità di piastrine. La perdita di sangue stimata era di 3000 ml. Il paziente è stato quindi trasferito in terapia intensiva per ulteriori osservazioni ed estubato la mattina seguente.
È stata dimessa a casa con il bambino il giorno 4 dopo l’intervento chirurgico., Non c’era alcuna prova di anomalia documentata nel bambino. Madre e bambino stanno facendo bene e attualmente sono seguiti da vicino.
Un rapporto di patologia ha rivelato che la placenta con un segmento di cordone ombelicale trivessel segnato vecchio infarto alle superfici fetali e materne. Attaccati alle superfici materne sono tessuti fibrosi con muscoli lisci e vasi dilatati. Endovasculopatia focale con occlusione luminale, amnione focale con metaplasia squamosa con ovaio allungato attaccato e frammento di villi per lo più corionici.
L’utero è stato descritto come integro e pesava 300 g misurando 9.,5 cm di lunghezza, 11 cm da cornua a cornua e 6 cm di diametro anteriore posteriore con endometriale spesso, cambiamenti deciduali e autolisi focale, non si osservano villi corionici o trofoblasti nell’endometrio.
3. Discussione
La gravidanza addominale primaria si riferisce a una gravidanza extrauterina in cui l’impianto di ovulo fecondato avviene direttamente nella cavità addominale mentre la gravidanza addominale secondaria è una gravidanza tubarica che si rompe con il reimpianto all’interno della cavità addominale di solito con conseguente danno tubarico o ovarico .,
In questo rapporto, i risultati del dolore ricorrente durante la gravidanza, specialmente durante il movimento fetale, i segni di peritonite il giorno della presentazione con liquido libero nell’addome e i risultati della distorsione intraoperatoria dell’ovaio destro e della tuba di Falloppio sono più indicativi di una gravidanza tubarica rotta con un impianto secondario sulla sierosa e sul legamento largo destro. Nunyaluendo e Einterz, in una recente revisione di 163 casi di gravidanza addominale, hanno rivelato che l’identificazione di questa condizione è spesso mancata con solo il 45% dei casi diagnosticati durante il periodo prenatale., In questo caso, il paziente non ha avuto alcuna cura prenatale e ha avuto una storia di dolore intermittente durante la gravidanza. Un altro fattore da considerare è il fatto che ha avuto una precedente interruzione della gravidanza nel primo trimestre tramite curettage di aspirazione in precedenza a questa gravidanza nel 2012 che potrebbe causare un difetto nell’utero.
È interessante notare che i sintomi più comuni nella gravidanza addominale sono dolore addominale 100%, nausea e vomito 70% e malessere generale 40% . Il nostro paziente ha avuto improvviso forte dolore addominale con vomito un’ora prima della presentazione in ospedale., Un alto indice di sospetto per possibile rottura dell’utero rispetto alla gravidanza addominale deve essere sempre considerato quando le parti fetali sono facilmente palpabili all’esame addominale e segni e sintomi di un addome acuto. Tuttavia un esame vaginale ha rivelato testa fetale rigonfiamento attraverso la sacca di Douglas spostando la cervice nello spazio retropubico come descritto prima è un risultato preoccupante.,
Una gravidanza addominale è spesso associata a deformità fetali , come asimmetria facciale e cranica, anomalie articolari e deformità degli arti e deformità nervose centrali in circa il 21% dei casi. Nel nostro caso, non c’erano prove di deformità o anomalie secondo il team di pediatri.
Il sanguinamento dal sito di impianto placentare può essere massiccio e pericoloso per la vita ed è spesso la causa più comune di mortalità materna che può raggiungere il 20-30%., La decisione di rimuovere o lasciare la placenta dovrebbe dipendere dall’estensione della placentazione, in particolare con l’intestino e il coinvolgimento omentale, nonché dall’esperienza del chirurgo. A causa dell’aumento della morbilità e della mortalità postoperatoria, non è consigliabile lasciare la placenta in situ ., In questo caso, a causa del coinvolgimento del legamento largo sul lato destro con distorsione dell’ovaio e del tubo sullo stesso lato ed estensione di parte della placenta a piccola porzione del colon sigmoideo posteriormente, è stata presa la decisione intraoperatoria per un’isterectomia supracervicale per ottenere un’adeguata emostasi. Nel nostro caso è stato applicato un massiccio protocollo trasfusionale come da protocollo ospedaliero .
4. Conclusione
Un alto indice di sospetto e riconoscimento di segni e sintomi sono quindi dannosi per la diagnosi e guida a una pronta emergenza chirurgica., Nei pazienti con sintomi acuti e mancanza di cure prenatali, la gravidanza addominale dovrebbe sempre essere un differenziale.
La consegna rapida del feto, seguita e il controllo dell’emorragia e la decisione di rimozione della placenta sono le sfide più grandi. Personale adeguato tra cui anestesia, pediatri e chirurghi generali può essere necessario per una gestione di successo.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.