Epatite alcolica-il caso della gestione intensiva/Rivista medica post-laurea

Discussione

Questa gestione di questo paziente evidenzia alcuni dei dilemmi che si verificano nei pazienti con epatite alcolica. In questo caso, l’uso iniziale se i diuretici possono aver contribuito allo sviluppo della sindrome epatorenale. Come spesso accade, questa è stata la prima presentazione del paziente con epatite alcolica.

I medici che di solito non vedono questa condizione potrebbero non essere consapevoli del grave significato dell’ittero nell’abuso di alcol., In presenza di bere attivo questo di solito rappresenta l’epatite alcolica clinica. L’altro ambiente in cui si sviluppa l’ittero è la grave cirrosi allo stadio terminale. Una di queste condizioni è pericolosa per la vita. L’intervento più importante nell’epatite alcolica è l’astensione completa e indefinita dall’alcol. Nei pazienti con cirrosi, la funzionalità epatica può migliorare con l’astensione. Certamente, i tassi di mortalità sono molto più alti nei pazienti che continuano a abusare di alcol. La progressione alla cirrosi può essere prevenuta nel gruppo non cirrotico mediante astensione.,

Le fasi iniziali della gestione sono riportate nel riquadro 1.

VALUTAZIONE INIZIALE

La diagnosi di epatite alcolica è suggerita in pazienti itterici che hanno le seguenti caratteristiche.

• Di solito hanno bevuto alcolici fino al momento del ricovero.

• Possono essere presenti stigmate di abuso cronico di alcol, ad esempio spider naevi.

• bruit epatico può essere sentito.

• La conta dei neutrofili può essere notevolmente aumentata, spesso > 20 × 106.

• I pazienti possono essere febbrili.,

• Le transaminasi sono aumentate (ma possono essere normali), mostrando un aumento più marcato dell’AST rispetto alle ALT. (L’AST è spesso solo 2-3 volte normale, aumenti di oltre 10 volte normali non sono coerenti con l’epatite alcolica.)

• C’è spesso una riduzione relativa dell’assunzione di cibo nei mesi / settimane prima dell’ammissione.

VALUTAZIONE PROGNOSTICA

Il DF serve come indice prognostico, quelli con un DF > 32 hanno un rischio molto maggiore di mortalità e possono beneficiare di steroidi., Il DF è facile da calcolare e dovrebbe essere parte della valutazione iniziale in tutti i pazienti in cui si sospetta l’epatite alcolica. Altri fattori come la proteina C reattiva, 3 citochine, 4 e marcatori di perossidazione lipidica5 possono anche avere un ruolo come fattori prognostici iniziali, ma attualmente sono utili solo come strumenti di ricerca.

GESTIONE DEI FLUIDI

Tutti i pazienti ricoverati con diagnosi clinica di epatite alcolica devono avere una linea giugulare interna inserita al fine di garantire che siano pieni di volume., La presenza di una coagulopatia o trombocitopenia non è una controindicazione all’inserimento di una linea giugulare interna, ma l’approccio succlavia dovrebbe essere evitato. La soluzione salina normale dovrebbe essere evitata, poiché questi pazienti non sono in grado di affrontare il carico di sale. La soluzione dell’albumina umana, 4,5%, è il nostro espansore del plasma della scelta, possibilmente con l’uso supplementare dell’albumina povera di sale (20%).

GESTIONE DEL RITIRO DI ALCOL

Una storia di abuso di alcol, dipendenza e una storia di sintomi correlati al ritiro, deve essere ricercata attentamente dal paziente e dai parenti., Si deve presumere che quei pazienti che stanno bevendo attivamente fino al momento dell’ammissione richiederanno un trattamento per il ritiro. Non esiste un sedativo ideale nei pazienti con astinenza da alcol. Diazepam e clormetiazolo sono gli agenti con cui c’è più esperienza. Il clormetiazolo ha un’emivita più breve del diazepam ed è il nostro farmaco di scelta. Benzodiazepams hanno il vantaggio che oversedation può essere invertito.

I pazienti con gravi sindromi da astinenza possono richiedere clormetiazolo per via endovenosa, idealmente in un’unità di terapia intensiva / unità ad alta dipendenza.,

MONITORAGGIO DEGLI ESAMI DEL SANGUE

Questi pazienti sono gravemente malati, pertanto la funzionalità renale e gli elettroliti devono essere controllati almeno una volta al giorno e i risultati devono essere discussi con un membro anziano del team medico. Il monitoraggio di questa frequenza dovrebbe prevenire lo sviluppo di insufficienza renale non diagnosticata come si è verificato nel paziente che abbiamo presentato. Il tempo di protrombina è l’indicatore più importante della funzionalità epatica in questa impostazione. Le transaminasi sono spesso solo leggermente sollevate (2-3 volte normali) (AST maggiore di ALT) e non sono di valore nel determinare la prognosi., Molti pazienti con epatite alcolica avranno una marcata neutrofilia secondaria al rilascio di chemochina neutrofila nel fegato, che è un ulteriore aiuto alla diagnosi, ma dovrebbe sempre aumentare la possibilità di sepsi.

ANTIBIOTICI

I pazienti con epatite alcolica sono ad alto rischio di sepsi. Hanno anche comunemente la febbre, questo può riguardare il processo infiammatorio nel fegato e non l’infezione. Tuttavia, in presenza di febbre e/o una neutrofilia si consiglia l’uso immediato di antibiotici ad ampio spettro, idealmente cefotaxime 1 g tre volte al giorno dopo colture appropriate., Le colture e il numero di cellule di qualsiasi liquido ascitico devono sempre essere eseguite per escludere la peritonite batterica spontanea, che ha una morbilità e mortalità molto elevate.6 Può anche essere somministrata profilassi fungina. Il controllo della sepsi è chiaramente un problema essenziale in quanto questo è un precipitante importante di insufficienza renale.7

NUTRIZIONE

La nutrizione enterale precoce è una parte vitale della gestione dell’epatite alcolica per una serie di motivi. In primo luogo, questi pazienti hanno avuto un apporto calorico molto elevato dall’alcol fino al momento del ricovero., Il brusco ritiro di queste calorie è associato a una detoriazione nella funzionalità epatica. Nei pazienti che non sono in grado di mantenere un apporto calorico superiore a 2000 calorie al giorno, si consiglia sin dall’inizio l’alimentazione enterale attraverso un sondino nasogastrico a foro fine. Il nostro mangime enterale di scelta è Nepro (Abbott) con 16,6 g di proteine/237 ml.

In secondo luogo, l’uso dell’alimentazione enterale consente di semplificare la gestione dei fluidi. Dopo la rianimazione iniziale che può essere richiesta, l’alimentazione enterale può fornire tutto il fluido e gli elettroliti necessari., Questo è importante per prevenire lo squilibrio elettrolitico iatrogeno. Il mantenimento dell’equilibrio dei liquidi attraverso la via enterale evita la necessità di cateteri per via endovenosa, che sono una fonte comune di infezione in questi pazienti relativamente immunosoppressi. L’importanza di un’alimentazione adeguata non deve essere sottovalutata; grandi serie hanno dimostrato che la malnutrizione proteica energetica è presente in tutti i pazienti con diagnosi clinica di epatite alcolica e che questo è un fattore di rischio indipendente per la mortalità precoce.,8

Molti medici sostengono una dieta a basso contenuto proteico per evitare o migliorare l’encefalopatia epatica. Tuttavia, è stato dimostrato che le diete a basso contenuto proteico nei pazienti con epatite alcolica peggiorano l’encefalopatia e che nei pazienti che possono assumere farmaci antiencefalopatia standard una dieta ricca di proteine è ben tollerata e migliora l’encefalopatia.9

A tutti i pazienti deve essere somministrata una somministrazione orale e, se necessario, endovenosa di tiamina.,

DIURETICI E GESTIONE DELLA RITENZIONE DI LIQUIDI

È improbabile che questi pazienti presentino problemi clinici dovuti all’accumulo di liquido ascitico durante la malattia iniziale. La nostra pratica clinica è di non utilizzare alcuna forma di restrizione diuretica o fluida in pazienti che sono gravemente malati di epatite alcolica. Il rischio di precipitare l’insufficienza renale è elevato e il mantenimento del volume intravascolare, anche a scapito della ritenzione di liquidi, è una priorità. Se l’ascite diventa tesa, dolorosa o compromette la respirazione, è possibile eseguire una paracentesi di grande volume., Per migliorare il rischio di deplezione di liquidi 100 ml di albumina al 20% devono essere infusi per sostituire ogni due litri di ascite drenata.10 Raccomandiamo di non somministrare diuretici prima del rinvio.

USO DI STEROIDI NELL’EPATITE ALCOLICA

Diversi piccoli studi hanno suggerito che esiste un beneficio di sopravvivenza per i pazienti trattati con prednisolone, sebbene una recente meta-analisi non lo abbia confermato e suggerisca che un pregiudizio di pubblicazione abbia sovrastimato il probabile beneficio dall’uso di steroidi.,11 Tuttavia, questo studio non ha esaminato i sottogruppi in cui la terapia steroidea è stata suggerita per essere utile. Raccomandiamo steroidi in pazienti che soddisfano le seguenti caratteristiche.

• I pazienti sono esenti da sepsi o hanno ricevuto 48 ore di antibiotici ad ampio spettro se la sepsi è presente.

• Il sanguinamento deve essere stato controllato per più di 48 ore.

• I pazienti non devono avere altre controindicazioni al trattamento con steroidi.

• Indice di funzione discriminante > 32.,

Raccomandiamo che gli steroidi non siano iniziati prima del rinvio ad un’unità del fegato, particolarmente poichè questo può aumentare l’incidenza di sepsi.

RUOLO DELLA BIOPSIA EPATICA

La biopsia epatica è utile nella gestione dell’epatite alcolica e conferma la diagnosi nei pazienti che devono essere trattati con steroidi. L’istologia può confermare la presenza di epatite alcolica e presenza di cirrosi. La biopsia inoltre escluderà altre eziologie della malattia del fegato quali l’emocromatosi ed il deficit di α1-antitripsina., A causa della coagulopatia e dell’ascite, può essere indicata la biopsia per via transgiugulare. L’avvento di nuovi aghi ha migliorato significativamente questa tecnica.

TRAPIANTO DI FEGATO ORTOTOPICO

Attualmente non esiste alcun ruolo per il trapianto di fegato nell’epatite alcolica acuta. Il trapianto di fegato può essere considerato in pazienti con epatite alcolica e cirrosi che non sono riusciti a migliorare dopo un prolungato periodo di astinenza.,

OPZIONI TERAPEUTICHE FUTURE

Nonostante i progressi nella comprensione della patogenesi dell’epatite alcolica, le opzioni terapeutiche rimangono deludentemente limitate. I bloccanti dei canali del calcio, che hanno dimostrato di essere efficaci nel modello animale di epatite alcolica,12 hanno dimostrato di essere inefficaci in studi controllati.13Altre strategie come steroidi anabolizzanti, antifibrotici e agenti “epatoprotettivi” sono state dimostrate inefficaci.,

Gli analoghi della vasopressina (ad esempio,terlipressina) possono essere efficaci nel migliorare la funzione renale nella sindrome epatorenale, 1415 tuttavia questi farmaci possono avere profili di effetti collaterali avversi e la maggior parte dei pazienti sembra ricadere quando il farmaco viene interrotto. L’uso di N-acetilcisteina è diventato comune in una varietà di malattie del fegato. È ampiamente ben tollerato, sicuro e presenta vantaggi teorici in termini di azione antiossidante e può migliorare la funzione dell’organo aumentando l’estrazione di ossigeno.,16 In uno studio pilota, abbiamo recentemente dimostrato che la N-acetilcisteina può essere utile per migliorare la funzione renale nella sindrome epatorenale causata prevalentemente da malattia epatica alcolica.17 Poiché la sindrome epatorenale è associata a un tasso di mortalità superiore al 95%,18queste opzioni terapeutiche meritano ulteriori indagini.

In sintesi, se i medici sono consapevoli del grave significato dell’ittero nell’abuso di alcol che beve attivamente, molte delle complicanze dell’epatite alcolica possono essere prevenute., I pazienti devono essere considerati dall’ospedale di riferimento instabili quanto i pazienti con insufficienza epatica fulminante. Per questi pazienti si raccomanda una discussione precoce e, se del caso, il rinvio a un’unità epatica regionale. L’intervento terapeutico più importante è la completa astinenza dall’alcol. Questo può essere seguito da trapianto di fegato ortotopico, se la funzionalità epatica non recupera e il paziente è altrimenti adatto.

Il caso precedente illustra il successo che può essere raggiunto con la gestione aggressiva dell’epatite alcolica., Al momento è impossibile prevedere quali pazienti non si asterranno dall’alcol, pertanto raccomandiamo a tutti i pazienti di offrire una gestione intensiva in prima istanza, seguita da consulenza e supporto per prevenire le ricadute. Se questo dovrebbe essere ripetuto nello scenario di bere continuato rimane un dibattito in corso.