Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Italiano)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

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Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Director Southern Ortopedico del Piede & Caviglia Centro di Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
l’Immediato Past Presidente, American Orthopaedic Foot & AnkleSociety; il Consiglio di Amministrazione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons, chirurgo Ortopedico, California Pacific Medical Center, San Francisco,California

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, sebbene lei abbia tenuto conferenze sul trattamento operatorio della fascite plantare, ha avuto un interesse particolare nello studio dei metodi di trattamento non operatorio e ha affrontato i problemi di compensazione dei lavoratori. Vorrei farle delle domande che riguardano in parte queste prospettive.

È stato detto che la fascite plantare è il problema del piede più comune tra gli adulti in generale e anche per la compensazione dei lavoratorilesioni. In che misura questo è vero nella tua esperienza, e ci sono dati toput l’entità di questo problema in prospettiva?

Glenn B., Pfeffer, MD: Il numero esatto di casidi fascite plantare prossimale (PPF) è difficile da determinare. Ci sono stime che tra 4 e 8 milioni di americani sono colpiti da PPF ogni anno.Le banche dati nazionali raggruppano questi casi in codici ICD-9 meno specifici e non tengono traccia specifica della diagnosi di PPF. Circa il 4% di tuttile lesioni da corsa si riferiscono al PPF.

Non c’è dubbio che il PPF sia uno dei più comunilesioni traumatiche trattate tra i lavoratori che hanno disturbi ai piedi e alla caviglia.,Sappiamo che circa il 10% degli infortuni sul lavoro sono legati al piede e alla caviglia, ma non ci sono dati che io sappia che specificano specificamente il numero di casi di PPF.

Tuttavia, negli ultimi cinque anni in California si è registrato un deciso aumento del numero di casi di indennizzo dei lavoratori relativi al PPF. La causa è probabilmente una maggiore consapevolezza tra i lavoratori che PPFpuò essere considerato un infortunio sul lavoro. Se più casi sono presentati come lesioni legate al lavoro, ci sarà chiaramente un numero crescente di pazientiche visitano l’ufficio del medico e alla fine sperimentano la disabilità.,

Smith: Nella tua esperienza e nei dati che hai esaminato, quali sono gli indicatori nella storia di un paziente che suggeriscono che la fascite plantare è un infortunio sul lavoro?

Pfeffer: La causa esatta del PPF rimane sconosciuta; tuttavia, tutte le indicazioni sono che si tratta di un tipo di trauma cumulativo di disturbo, simile all’epicondilite laterale del gomito. Infatti, in passato, PPF hasbeen indicato come” tennis heel, ” sottolineando la somiglianza betweenthose due condizioni.,

Ci sono stati parecchi studi eccellenti recenti da enigma, whichdemonstrate che i pazienti obesi ed i pazienti che sono sui loro piedi per themajority della giornata lavorativa sono a rischio per sviluppare PPF.

Per lo studio FDA heel painsyndrome, i pazienti sono stati trattati con onde d’urto su una base ambulatoriale.,

PER GENTILE CONCESSIONE DI HEALTHTRONICS

Quando prendo l’anamnesi di un paziente per determinare se questa condizione deve essere considerata correlata al lavoro, in particolare considero il peso del paziente, la quantità di peso che il paziente deve portare durante la giornata lavorativa e la quantità di tempo che il paziente è sul suo piede. Anche il tipo di scarpe da lavoro e la superficie da passeggio sono fattori critici.

Se l’obesità predispone un paziente a PPF, allora certamente una persona di peso normale che è tenuta a portare peso extra durante la giornata lavorativasarà anche predisposto a questa condizione., Il numero di pazienti con PPFCHE hanno un esordio acuto del dolore al lavoro, coerente con la rottura delfaccia plantare, è molto piccolo. In un sondaggio che ho eseguito su 695 ortopedicii chirurghi in tutto il paese, il 77% di loro considera il PPF come un infortunio sul lavoro in aperson che è in piedi per sei o più ore in una giornata lavorativa di otto ore.

Naturalmente, ci sono fattori come la dorsiflessione limitata e l’obesità che predispongono una persona alla fascite plantare ma non sono correlati a condizioni di lavoro specifiche., Riddle e colleghi hanno dimostrato che le persone con anchedorsiflessione limitata a meno di 0º erano significativamente maggiori probabilità di avere fascite plantare rispetto alle persone con maggiore di 10º oforsiflessione. Hanno anche mostrato probabilità significativamente maggiori di avere plantarfasciite quando si ha un indice di massa corporea di 30 kg/m2 rispetto a un indice di massa corporea normale. Un esempio di un indice di massa corporea di 30 kg/m2 è aperson che è 5 ‘ 5 ” e pesa 180 libbre.

Smith: Che tipo di lavoratori sono più colpiti dafascite plantare? È prolungato in piedi più di un fattore che prolungatocamminare?, E il tipo di superficie del pavimento gioca un ruolo?

Pfeffer: Non sembra esserci una chiara differenza tra stare in piedi prolungati e camminare, anche se i pazienti che stanno in piedi per un periodo di tempo prolungato possono essere di qualche beneficio perché sono in grado di stare su un tappetino imbottito. Le pedine al dettaglio sono un buon esempio di pazienti chee che sono in grado di usare un tappetino.

Il peso trasportato dalle persone a causa del loro aumento massindex corpo o gli strumenti necessari per il loro commercio, insieme con scarpe e walkingsurfaces, sono fondamentali. Nelle nuove reclute militari, il 9% delle lesioni al piede e alla cavigliasono PPF., Sappiamo dalla letteratura che diminuiscono le comode scarpe imbottiteproblemi ai piedi e alla caviglia in campo militare. Lo stesso vale in un occupationalsetting.

Smith: Quanto sono utili le scansioni ossee,la risonanza magnetica, gli ultrasuoni e/o i test elettrodiagnostici per confermare una diagnosi di plantarfasciite? Inoltre, quali sono i migliori criteri per andare oltre le cure non operativee decidere il trattamento chirurgico (cioè, più di un anno di sintomi,tenerezza localizzata, scansione ossea positiva o risonanza magnetica)?

Pfeffer: PPF è una diagnosi clinica., Un lateralradiograph del tallone è spesso importante per includere altri problemi come la frattura da stress del calcagno o del tumore. Una risonanza magnetica può avere un ruolo molto importante in un caso di contestazione dei lavoratori. Nei pazienti che hanno avuto più di sei mesi di PPF, la risonanza magnetica mostrerà sempre un ispessimento significativo della banda mediale della fascia plantare. Lo spessore normale di questa banda isapproximately 2 millimetri a 3 millimetri mentre in pazienti con PPF è solitamente doublethat., Se una persona si lamenta di PPF significativo che influisce sul suo lavoro, e tuttavia ha una risonanza magnetica normale, la diagnosi dovrebbe essere seriamente messa in discussione.

Il novanta percento dei pazienti con PPF si risolve con un programma conservativo di stretching, stecche notturne, coppe del tallone e/o plantari, uso di iniezioni di cortisone, modifica della scarpa e / o modifica temporanea del lavoro. Se, dopo sei mesi, l’attività del paziente è influenzata dai suoi sintomi, Èsuggerire cure operative., La letteratura suggerisce che i pazienti che hanno avuto sintomi per più di un anno non fanno altrettanto bene con l’intervento chirurgico asthose che sono operati nella finestra di sei mesi a un anno ofsymptoms.

Smith: Qual è la tua preferenza di trattamento quandoraccomandare più di cure non operative: terapia d’urto, rilascio endoscopico o rilascio di ossigeno?

Pfeffer: Per un lavoratore ferito che ha avuto PPFF per più di sei mesi e scopre che ha un impatto sul suo lavoro, raccomandiil rilascio endoscopico della fascia plantare., La morbilità da un rilascio partialedella fascia (endoscopicamente) è molto bassa nelle mani esperte. Ho un tasso di successo dell ‘ 85% nei pazienti che avevano PPF in un piede.

I pazienti con PPF bilaterale non fanno altrettanto bene, tuttavia. Un openrelease della fascia plantare ha un lungo recupero e preferirei vedere un rilascio anendoscopico. C’è meno dell ‘ 1% di possibilità di peggiorare una personacon un rilascio endoscopico. Per lo meno, il suo caso può essere portato ad aclose entro due mesi dall’intervento.

Preferisco non usare la terapia ad onde d’urto nei casi di compensazione dei lavoratori., I risultati variabili con quel trattamento nei lavoratori infortunati mi hanno portato al rilascio endoscopico come trattamento di scelta.

Smith: Usando le linee guida dell’American Medical Association(AMA), cosa diresti è la compromissione “ideale” di un arto inferiore in cui vi sono prove oggettive di fascite plantare, come una scansione ossea positiva e una tenerezza localizzata, ma nessuna atrofia del polpaccio o perdita della gamma di movimento?

Pfeffer: Uno dei limiti degli Amaguidi è che il dolore di solito non è un fattore importante nei rating di compromissione.,Fascite plantare può essere molto invalidante e tuttavia hanno pochi risultati oggettivi.C’è raramente atrofia del vitello o perdita di gamma di moto, fattori che aredirectly ratable. Tuttavia, le guide AMA sono ciò che sono intitolate-guide.

Il medico può dare una valutazione di compromissione basata sulla valutazione del dolore da parte del medico. Ad esempio, un caso coinvoltola fascite plantare refrattaria può avere una compromissione dichiarata del 5% dell’extremità inferiore in base alla stima del medico curante o valutatore. Thiswould essere paragonabile a instabilità della caviglia con lieve lassità radiografica onstress radiografie.,

Smith: Dal tuo studio, quali sono stati i fattori degrande beneficio nella cura non operatoria per la fascite plantare?

Pfeffer: Abbiamo studiato 256 pazienti. Eranoprospettivamente randomizzati in quattro diversi gruppi di cure conservative. Il gruppo con il massimo beneficio ha eseguito esercizi di stretching della fascia plantare e ha utilizzato uno specifico inserto del tallone viscoelastico.

Quello che abbiamo trovato interessante da questo studio è stato che i pazienti che hanno eseguito lo stretching di Achille e della fascia plantare da soli hanno fatto meglio dei pazienti che si sono allungati e hanno usato un’ortesi rigida., Ha senso che l’uso di un rigidoortesi in plastica non è il miglior trattamento per un tallone infiammato.

Il nostro studio ha trattato solo il trattamento iniziale del PPF per le prime otto settimane e non ha tratto conclusioni oltre le prime otto settimane.

Smith: Dr. Alvarez, oltre alla tua esperienza estesa con la cura non operatoria della fascite plantare, sei stato uno dei primi ricercatori del trattamento delle onde d’urto per la plantarfascite. Vorremmo avere maggiori informazioni su questo metodo contemporaneo di trattamento.,

Ci sono almeno due metodi di terapia d’urto disponibili perfascite plantare. Spiegheresti la differenza e perché preferisci un metodo rispetto all’altro?

Richard G. Alvarez, MD: Esistono due tipi di dispositivi che producono onde di shock: alta energia e bassa energia. Dispositivi a bassa energiafornire volumi di messa a fuoco più piccoli con penetrazione superficiale del tessuto.I dispositivi ad alta energia forniscono un volume di messa a fuoco più grande e penetrano nel tissuedeeper; così più energia può essere scambiata. Per inciso, il dispositivo ad alta energiapuò essere usato per l’osteogenesi., Sono necessari più trattamenti a bassa energiadispositivi, mentre i singoli trattamenti da dispositivi ad alta energia di solito sono sufficienti.

Nessun dispositivo a basso consumo energetico è attualmente approvato dalla FDA per il trattamento della fascite plantare.

Un esempio di dispositivo ad alta energia è l’OssaTron, approvato sia per la plantarfasciite prossimale che per il gomito del tennista. È anche l’unico dispositivo noto per produrreosteogenesi.

Preferisco l’OssaTron perché è approvato dalla FDA sia per tenniselbow che per la fascite plantare prossimale e può produrre osteogenesi., Un addedplus è che di solito richiede un trattamento. Infine, dalla sua approvazione dala FDA, i protocolli di trattamento OssaTron non sono cambiati per ogni malattia.Gli altri due dispositivi a bassa energia hanno cambiato i loro protocolli di trattamento diverse volte.

Smith: Quali sono le complicazioni più comuniseguenti a questo trattamento, e quale complicazione dovremmo essere più preoccupatisu?,

Alvarez: Durante i nostri studi FDA con il dispositivo ad onde d’urto ad alta energia (OssaTron), abbiamo riscontrato poche complicazioni, la maggior parte delle quali erano associate a intorpidimento che potrebbe essere stato causato dai blocchi di tallone e tallone. Tutto risolto entro la 12a settimana di follow-up.

Anche i dispositivi a bassa energia hanno avuto poche complicazioni e la maggior parte sono stati associati al dolore durante il trattamento. Non si è verificato nulla di permanente con entrambidispositivo. Pertanto, la tecnologia ad onde d’urto o ortotripsia ha dimostrato di esseresicuro, in parallelo alla sua sorella, il litotripter. Ancora meglio, pochi, se qualsiasii pazienti sono stati peggiorati.,

Smith: Qual è la differenza di costo dei duei principali tipi di attrezzature?

Alvarez: L’OssaTron e EPOS Ultra (DornierMedTech) sono comparabili nei costi del dispositivo. Il dispositivo Sonocur (Sonorex), essendo un dispositivo in ufficio, è circa la metà del costo dell’OssaTron o dell’EPOSUltra. Tuttavia, ha solo l’applicazione per il gomito del tennista. Il dispositivo Ossatronè il dispositivo con approvazione per due applicazioni: tallone e gomito. I medici hanno accesso al dispositivo OssaTron senza alcun costo per loro attraverso i servizi di chirurgia sanitaria.,

Smith: Qual è il costo medio per caso per l’attrezzatura/impianto?

Alvarez: Il costo medio per caso per thedevice, dispositivo di personale e costi di impianto per la sala di procedura, anesthesiasupplies e servizi di assistenza infermieristica è di circa $2250.

Smith: Quali sono le solite strutture e dotazionicarichi per caso?

Alvarez: Il costo medio per la struttura e servizi di dispositivo è di $4500.

Smith: Qual è l’andamento dei costi previsto nei prossimi cinque anni? Il prezzo scenderà come abbiamo visto con i computer?,

Alvarez: Come con qualsiasi prodotto, man mano che l’utilizzo cresce e vengono sviluppate applicazioni aggiuntive, il costo diminuirà, ci sono sempre economie di scala.

Smith: Quali miglioramenti sarebbero desiderabilil’attrezzatura, se ce ne sono? Che dire dei miglioramenti nella tecnica?

Alvarez: I medici sono sempre preoccupatitempo. Abbiamo iniziato con una macchina a 2 hertz. Un trattamento con una macchina a 2 hertz richiede circa 30 minuti per eseguire. Ora abbiamo una macchina a 4 hertz, che prendemetà del tempo per eseguire la procedura. Posso immaginare una macchina da 8 hertz peril futuro.,

Smith: Quando è necessario più di un trattamento, come vengono distanziati i trattamenti?

Alvarez: Per l’OssaTron, di solito un trattamento è necessario per PPF e gomito del tennista. Tuttavia, occasionalmente un secondo trattamento è necessario a 12 settimane per PPF e a otto settimane per il gomito del tennista.

Per l’Epos Ultra, si raccomandano tre trattamenti distanziati settimanalmente per il dolore al tallone. Per il Sonocur, da sei a otto trattamenti per il tennis elbowspaced settimanale è raccomandato.

Smith: Quali sono i requisiti di anestesia?,

Alvarez: A causa dell’alta energia e più grandevolume di messa a fuoco, l’anestesia (breve generale o blocco) è necessaria per il trattamento del gomito oftennis e del PPF usando l’OssaTron. Per Epos Ultra e Sonocur, i tecnici sono autorizzati a ridurre la quantità di energia erogata al tessuto in modo che il paziente possa tollerare la procedura.

Smith: Quanto dura il dolore postoperatorioduro?

Alvarez: Usando l’OssaTron, l’unico dolore significativo chesi verifica è durante la procedura. I pazienti ricevono una prescrizione per DarvocetN100. Raramente il paziente ottiene la prescrizione riempita., Il dolore post-trattamento con il dispositivo a bassa energia Epos Ultra è altrettanto basso.

Smith: Nel decorso postoperatorio, quando lo fail paziente ritorna al carico iniziale?

Alvarez: Con il post-trattamento con dispositivi a onde d’urto (OssaTron ed Epos Ultra), i pazienti tornano a sopportare il peso completoimmediatamente in una scarpa con suola morbida. Questo è il principale vantaggio rispetto alprocedure che richiedono un’incisione.

Smith: Quando possono aspettarsi di essere a peso pieno, come avrebbero bisogno per camminare in un negozio di alimentari?,

Alvarez: Attività post-onda d’urto ad alta energia il trattamento può iniziare immediatamente. Camminare in un negozio di alimentari è OK in una corsascarpe o altra scarpa morbida di supporto. La quantità di attività dovrebbe essereridotto del 50% per due o quattro settimane. Ciò significa che se il paziente walksthree miglia al giorno pre-trattamento, la passeggiata è ridotta trattamento a 1½miles/giorno per circa un mese. Le attività in esecuzione sono gestite in modo simile.

Smith: Ci sono pazienti che sviluppano arecurrence dopo un periodo di sei mesi o più?,

Alvarez: durabilità dell’onda d’urto ad alta energia il trattamento del PPF è stato notevole. I nostri studi FDA con follow-up di un annomostra che le recidive nei casi trattati con successo sono rare. Una volta che funziona,l’incidenza di recidiva è di circa il 4% a un anno. Questo è paragonabile a pazienti trattati chirurgicamente.

Smith: Qual è la probabilità di miglioramento inrecurrenze?

Alvarez: Le recidive per la plantarfasciite prossimale non sono state un problema. Questo è simile al tasso di recidiva di chirurgia di successo, sia che si tratti di rilascio endoscopico o di una procedura aperta., Fuori dei primi due studi FDA ho partecipato a, posso ricordare solo un caso ofrecurrence. Era cinque anni dopo il trattamento. La sua ricorrenza è stata trattata con successotrattato in un viscoheel.

Smith: Ci sono fattori di durata, spessore della fascia plantare su risonanza magnetica o scansione ossea, storia di rottura acuta, orcalcificazione nei tessuti molli della fascia plantare prossimale cheinfluenza la selezione dei pazienti per il trattamento d’urto?

Alvarez: Nei nostri studi, l’unico fattore che ha influito sull’esito del trattamento con onde d’urto ad alta energia era la durata dei sintomi., Quei pazienti che hanno avuto dolore al tallone per meno di un anno hanno fatto megliodi quelli che hanno avuto sintomi per più di un anno. I nostri studi non includonoemri o scansioni ossee. Abbiamo scelto di ordinare una risonanza magnetica solo per quei pazienti che abbiamo sentito potrebbero avere una massa all’esame clinico. Raramente ordiniamo una risonanza magnetica per lo strappo di afascia.

Smith: Recentemente, c’è stata un’enfasi suallungare non solo il polpaccio ma anche la fascia plantare. Seguentefasciotomia plantare endoscopica, qual è il ruolo degli esercizi di stretching inla riabilitazione postoperatoria?,

Alvarez: Per la nostra pre e post-trattamentoortotripsia, lo stretching è una parte molto importante del nostro protocollo. In realtà, siamo molto aggressivi. Chiediamo ai pazienti di allungare per un minuto 12 volte al giorno tutti i giorni, non per 12 minuti una volta al giorno. Speriamo di ottenere i pazienti inl’abitudine di stretching in modo che lo facciano fino a 98 anni.

Per fare questo, chiediamo che si allunghino quando sono al telefono,entrando in un edificio, andando in bagno, aspettando l’ascensore, ottenendosenza la loro cura, ecc., Raramente si vede un paziente con plantarfasciite prossimale che ha corde del tallone allungate.

Alla luce dell’articolo del 2003 sul Journal of Bone andJoint Surgery del gruppo del Dr. Judy Baumhauer che sottolinea l’importanza di allungare la fascia plantare e il polpaccio, abbiamo aggiunto al nostro protocollo un massaggio della fascia con le dita dei piedi tirate manualmente indorsiflessione.

La tavola rotonda continua il mese prossimo con discussioni su fasciotomia plantare endoscopica e rilascio aperto come trattamenti per la fascite plantare.,

Parte 1: