I. Problema / condizione.
L’onda T elettrocardiografica rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. Le anomalie dell’onda T sono associate a un’ampia diagnosi differenziale e possono essere associate a malattie potenzialmente letali o fornire indizi di una malattia altrimenti oscura.
Quando si notano anomalie dell’onda T su un elettrocardiogramma a 12 conduttori, è importante portare la storia clinica del paziente a sopportare per aiutare a fare la diagnosi corretta., Ad esempio, le onde T alte e con picco in un paziente che ha saltato tre cicli di dialisi rappresentano probabilmente iperkaliemia, mentre le onde T “iperacute” alte in un paziente che lamenta l’insorgenza acuta di schiacciamento, dolore toracico sub-sternale potrebbero rappresentare l’insorgenza acuta di ischemia miocardica transmurale. Pertanto, la storia clinica e l’impostazione in cui viene ottenuto l’ECG influenzano la probabilità pre-test di particolari diagnosi nel considerare l’interpretazione delle anomalie dell’onda T.
Infine, quando possibile, è importante confrontare le anomalie rilevate su un ECG a 12 derivazioni con una traccia precedente., Questo confronto può essere prezioso per valutare la cronicità delle anomalie e identificare sottili cambiamenti morfologici che potrebbero non essere stati altrimenti evidenti.
A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?
La diagnosi differenziale delle anomalie dell’onda T può essere ampiamente classificata in entità di malattia associate a onde T alte e quelle associate a onde T invertite.,
Onde T alte
Onde T iperacute di infarto miocardico precoce con elevazione della ST:
Le onde T alte con una morfologia caratteristica a base ampia compaiono entro 0-30 minuti dopo l’occlusione completa dell’arteria coronaria e possono essere la prima firma ECG di infarto miocardico con elevazione della ST.
A differenza delle entità della malattia discusse di seguito, le onde T non sono strette, non appuntite e sono simmetriche. L’anomalia deve essere localizzata nel territorio dell’ECG corrispondente all’arteria coronaria occlusa., Le onde T iperacute senza elevazione del segmento ST sono di solito un’anomalia transitoria, presente durante i primi 30 minuti dopo l’insorgenza del dolore toracico. Successivamente, il segmento ST inizierà a salire dando la morfologia più tipicamente visto del segmento ST MI.
Iperkaliemia:
L’iperkaliemia è una causa comune di onde T alte o con picco. Ricordiamo che la generazione del potenziale d’azione del miocita dipende dalla creazione di un gradiente elettrico transmembrana con sodio come catione extracellulare predominante e potassio come catione intracellulare predominante., L’iperkaliemia colpisce questo gradiente, aumenta l’azione dei canali del potassio miocardico, influenzando la ripolarizzazione e la depolarizzazione.
Tra le prime manifestazioni ECG di iperkaliemia è l’effetto sulle onde T. Le onde T diventano strette, appuntite e alte. Immagina di afferrare l’onda T con le dita e tirarla verso l’alto. Pertanto, sia la morfologia che l’altezza dell’onda T sono anormali. Le anomalie delle onde T sono diffuse, visto in misura in tutti i cavi ECG, anche se possono essere più prominenti in alcuni territori., I risultati ECG associati includono una diminuzione dell’ampiezza dell’onda P, una durata del QRS allargata, un progressivo prolungamento del PR e, in una fase terminale, un pattern ECG sinusoidale. Queste caratteristiche associate, quando presenti, possono illuminare la diagnosi se non è chiara semplicemente sulla base di anomalie dell’onda T.
Variante normale e sindromi da sovraccarico:
Le onde T possono apparire alte nell’impostazione di un ECG altrimenti normale., Ciò accade tipicamente in giovani pazienti ed in atleti e si manifesta come un’onda alta di T nei cavi precordiali anteriori (V2-V4) con una base asimmetrica che consiste di un upslope graduale e di un downslope improvviso. Le onde T alte nell’ambito dell’ipertrofia ventricolare sinistra (così come le condizioni associate che danno origine a LVH come la cardiomiopatia ipertrofica e la stenosi aortica) possono avere morfologia simile alle onde T alte e verticali presenti nei cavi con tensione negativa dominante.
Onde T invertite
Ischemia:
L’ischemia miocardica è una causa comune di onde T invertite., Le onde T invertite sono meno specifiche della depressione del segmento ST per l’ischemia e non trasmettono di per sé una prognosi infausta (rispetto ai pazienti con sindrome coronarica acuta e depressione del segmento ST). Nonostante questo fatto, le onde T invertite nell’ambito di una storia clinica appropriata sono molto suggestive di ischemia.
L’ischemia può essere dovuta a una sindrome coronarica acuta causata dalla rottura di una placca aterosclerotica o a causa di fattori che aumentano la domanda di ossigeno o diminuiscono l’apporto di ossigeno come grave anemia o sepsi., Le sindromi coronariche acute associate alle onde T invertite includono angina instabile e infarto miocardico con elevazione non ST, la distinzione principale tra le due sindromi è l’assenza o la presenza di biomarcatori sierici di necrosi del miocita come troponina, CK e CK-MB.
Una sindrome ischemica particolarmente importante associata a onde T invertite è la sindrome di Wellens. I pazienti con sindrome di Wellens manifestano onde T profonde e simmetricamente invertite nelle derivazioni precordiali anteriori., Queste onde T sono indicative di una grave stenosi dell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra prossimale e, non trattata, possono progredire in un grande infarto anteriore di elevazione ST. Pertanto, il riconoscimento di questa sindrome sull’ECG è di fondamentale importanza.
Onde T cerebrali:
Grave insulto al sistema nervoso centrale può causare profonde inversioni simmetriche dell’onda T sull’ECG, di solito diffuse piuttosto che limitate a un territorio ECG. Si osserva anche un prolungamento dell’intervallo QT. Si pensa che queste anomalie siano dovute alla scarica simpatica dal sistema nervoso centrale., Le entità specifiche della malattia associate alle onde T cerebrali includono emorragia subaracnoidea, ictus ischemico massiccio, ematoma subdurale e lesione cerebrale traumatica.
Effetto del farmaco e anomalie elettrolitiche:
Farmaci come digossina, classe I e classe III antiaritmici e farmaci psicoattivi possono causare inversione dell’onda T come può grave ipopotassiemia, ipomagnesiemia e ipocalemia. Le anomalie sono diffuse piuttosto che localizzate in un territorio coronarico.,
Ipertrofia ventricolare sinistra:
Come notato sopra nella sezione sulle onde T alte, l’ipertrofia ventricolare sinistra o destra può causare anomalie dell’onda T. I cavi che evince l’inversione dell’onda t sono tipicamente i cavi con grande tensione positiva e l’onda T devierà opposta a quella del complesso QRS. Come con la depressione del segmento ST nell’ambito dell’ipertrofia ventricolare, queste anomalie dell’onda T sono a volte indicate come un modello di “sforzo”.,
Ritardo di conduzione:
Il blocco di branca sinistro o destro provoca una ripolarizzazione anormale del miocardio e può essere associato all’inversione dell’onda T. Nell’impostazione del blocco di branca destro, sono previste inversioni dell’onda T nei lead V1-V3. Nell’impostazione del blocco di branca sinistro, le onde T dovrebbero deviare di fronte alla deviazione principale del QRS (ad esempio, ci si aspetta che le onde T siano invertite nei conduttori V6 e 1 se è presente il blocco di branca sinistro). Queste inversioni dell’onda T sono chiamate variazioni dell’onda T” secondarie”, come in secondario al ritardo di conduzione.,
Pericardite:
Le fasi successive della pericardite possono manfest con inversioni diffuse dell’onda T sull’ECG a 12 derivazioni. La sequenza dei cambiamenti ECG nella pericardite acuta si evolve in 2-3 settimane. Le modifiche iniziali includono l’elevazione del segmento ST che è concava verso l’alto. Successivamente, l’onda T diventa invertita. Il segmento ST ritorna successivamente alla linea di base, lasciando le inversioni diffuse dell’onda T come anomalia isolata che si normalizzano successivamente.,
Embolia polmonare:
L’embolia polmonare acuta abbastanza grande da causare un sovraccarico di pressione ventricolare destra può causare anomalie multiple sull’ECG a 12 derivazioni. Il modello classico “S1Q3T3” è costituito da un’onda S profonda in piombo I e onda Q con inversione dell’onda T in piombo III. Questo modello è visto in una minoranza di casi di embolia polmonare. Le inversioni del setto e dell’onda T anteriore possono anche essere associate a una grande embolia polmonare e rappresentano un pattern di deformazione ventricolare destra acuta, a volte con blocco di branca destro associato., L’anomalia ECG più comune visto in embolia polmonare, tuttavia, è semplicemente tachicardia sinusale.
Iperventilazione:
Infine, l’iperventilazione può causare anomalie profonde e reversibili del segmento ST. Le inversioni dell’onda T e l’appiattimento dell’onda T sono talvolta presenti senza una chiara ragione clinica, quindi sono indicate come “anomalie non specifiche dell’onda T.”
B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.,
L’approccio diagnostico alle anomalie dell’onda T identificate sull’ECG a 12 derivazioni include innanzitutto l’indicazione per l’esecuzione dell’ECG. Il tracciato è stato eseguito per aiutare nella diagnosi di una sindrome da dolore toracico? In risposta alle anomalie elettrolitiche annotate sul pannello di chimica? Come un tracciato di screening di routine prima dell’inizio di un nuovo farmaco? Ciascuna di queste indicazioni influenza la probabilità pre-test delle malattie sopra elencate nella diagnosi differenziale e influenzerà l’interpretazione di conseguenza., In secondo luogo, il confronto tra il tracciamento e un precedente tracciamento fornirà preziose informazioni sulla cronicità delle anomalie.
Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.
Se vengono identificate onde T alte, la presenza o l’assenza di dolore toracico, dispnea, nausea, diaforesi o altri sintomi suggestivi di infarto miocardico acuto possono suggerire onde T iperacute associate a infarto miocardico., La presenza di insufficienza renale nota o sospetta, la dipendenza da dialisi e la revisione dell’elenco dei farmaci possono servire come indizi importanti per la diagnosi di iperkaliemia. Allo stesso modo, se vengono identificate inversioni dell’onda T, i sintomi dell’ischemia cardiaca dovrebbero essere delineati attivamente se presenti.
La storia caratteristica di dolore toracico pleuritico, o dispnea, tosse ed emottisi potrebbe suggerire rispettivamente pericardite o embolia polmonare. Il mal di testa o la segnalazione di un nuovo deficit neurologico implicherebbe le onde T cerebrali come causa delle inversioni dell’onda T., Una revisione dell’elenco dei farmaci e delle precedenti chimiche del siero, se disponibili, è un valido aiuto diagnostico.
Manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
L’esame fisico può essere non revealing o può fornire ulteriori indizi per la diagnosi. L’ischemia acuta può manifestarsi con segni di insufficienza cardiaca come S3, pressione venosa giugulare elevata o rantoli polmonari., L’ischemia acuta può anche causare un soffio transitorio di rigurgito mitralico se un muscolo papillare è ischemico o un S4 transitorio (se è presente il ritmo sinusale) a causa di un rilassamento ventricolare compromesso. Non di rado, l’esame è normale è l’impostazione dell’ischemia.
Le onde T cerebrali possono essere associate a deficit neurologico o fotofobia e compromissione della coscienza a causa della patologia sottostante., Uno sfregamento di attrito suggerisce pericardite e una forte componente polmonare del secondo suono cardiaco e mormorii di rigurgito tricuspide e insufficienza polmonare possono essere associati a embolia polmonare.
Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
Le chimiche sieriche e i biomarcatori della necrosi dei miociti sono utili se si sospetta una discrasia elettrolitica o una sindrome coronarica acuta. L’imaging cranico è obbligatorio se si sospettano onde T cerebrali., Ventilazione-perfusione scansione o tomografia computerizzata (CT) angiografia polmonare può aiutare nella diagnosi di embolia polmonare. Se la diagnosi di ischemia cardiaca non è chiara, l’ecocardiografia può dimostrare anomalie del movimento della parete e fornire un dato aggiuntivo che favorisce l’ischemia.
C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel Metodo sopra.,
Effettuare la diagnosi appropriata di un disturbo alla base delle anomalie dell’onda T identificate sull’elettrocardiogramma richiede l’integrazione di dati clinici, demografici, elettrocardiografici e di laboratorio, oltre a considerare la probabilità pre-test di malattia. Se su questa base non è possibile distinguere tra i cambiamenti dell’onda T secondari a un disturbo potenzialmente letale e i cambiamenti dell’onda T secondari a un disturbo non potenzialmente letale, devono essere disposte considerazioni diagnostiche e terapeutiche dirette verso il sospetto disturbo potenzialmente letale.
D., Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.
N/A
III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo.
Se vengono identificate onde T alte, devono essere prese in considerazione due considerazioni emergenti: la prima è se le onde T rappresentano le onde T iperacute dell’infarto miocardico precoce di elevazione della ST. Questa diagnosi è suggerita dalla recente (entro 30 minuti) insorgenza di sintomi ischemici., In caso di dubbio, la diagnosi può a volte essere confermata ripetendo l’ECG in 30 minuti; il tracciamento ripetuto spesso dimostrerà aumenti di ST. Se vengono diagnosticate onde T iperacute di infarto miocardico precoce con elevazione del ST, la gestione dovrebbe consistere in riperfusione urgente e farmacoterapie aggiuntive come descritto nella sezione STEMI.
La seconda considerazione emergente da fare nell’impostazione delle onde T alte è se l’iperkaliemia è presente. Se si sospetta, deve essere somministrato gluconato di calcio per via endovenosa che stabilizza la membrana cardiaca., Ulteriori terapie dirette verso l’iperkaliemia sono delineate nella sezione Iperkaliemia.
Se vengono identificate onde T invertite e si sospetta ischemia miocardica, una gestione appropriata include terapia anti-ischemica, terapia anti-trombotica e terapia anti-piastrinica come descritto nelle sezioni Angina instabile e Infarto miocardico non sopraelevato. Se si sospetta la sindrome di Wellens o se il paziente presenta caratteristiche ad alto rischio come insufficienza cardiaca, aritmie instabili, shock cardiogeno o un punteggio di rischio TIMI o GRACE elevato, si deve prendere in considerazione l’angiografia precoce con PCI a seconda dei casi.,
Le onde T cerebrali dovute a emorragia intracerebrale o ictus ischemico impongono una gestione appropriata come descritto nei rispettivi capitoli. Allo stesso modo, la gestione di embolia polmonare e pericardite sono rivisti nei rispettivi capitoli.
B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.
La trappola più comune associata all’interpretazione delle anomalie delle onde T non sta integrando i risultati dell’ECG con i risultati della storia, dell’esame fisico e degli studi di laboratorio e di imaging selezionati per identificare le condizioni emergenti., Ad esempio, una sindrome coronarica acuta ad alto rischio può essere presente a fronte di un ECG normale e un ECG flagrante anormale con inversioni dell’onda T può essere presente senza ischemia, attribuibile a più altre diagnosi come sopra.
IV. Quali sono le prove?
Morris, F, Brady, WJ.. “ABC dell’elettrocardiografia clinica Infarto miocardico acuto”. Parte I. BMJ. vol. 324. 2002. pp. 831-34.
Channer, K, Morris, S. “ABC dell’elettrocardiografia clinica Ischemia miocardica.”. BMJ. vol. 324. 2002.. pp. 1023-26.
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. “Sindrome di Wellens”., Ann Em Med. vol. 33. 1999. pp. 347-51.