Di: Meghan Huff PA-C e Douglas Drossman MD
L’arte della medicina sta perdendo terreno mentre si muove ulteriormente nel mondo dei progressi tecnologici. Con l’aumento dell’uso di studi diagnostici per immagini e l’aumento della telemedicina, il numero di pazienti che ricevono cure mediche senza essere effettivamente visti sta crescendo., Sfortunatamente, anche all’interno delle visite di persona, i fornitori di servizi medici sono spesso costretti a perdere tempo mentre lottano per soddisfare le quote dei pazienti. Questi due elementi combinati hanno portato sempre più pazienti ad avere meno contatti fisici con i loro fornitori. Mentre l’esame fisico è ancora insegnato nelle scuole, un elemento dell’esame fisico viene tristemente trascurato, in particolare l’esame rettale digitale (DRE). Negli ultimi mesi ho avuto più di un paziente occasionale di cui a me dire che sono stato il primo gastroenterologo a fare un esame rettale per la loro costipazione o problemi al pavimento pelvico.,
Importanza dell’Esame Rettale
In uno studio che abbiamo pubblicato, nel 2012, in American Journal of Gastroenterology, Dr. Drossman insieme con esperti gastroenterologi, Ruben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha e Satish Rao ha fatto un sondaggio di oltre 650 clinici per valutare l’utilizzo dell’esame rettale, che a quel tempo, era già diminishing1., Mentre molti fornitori potrebbero non capire perché dovrebbero fare un esame rettale, e certamente non tutti i fornitori dovrebbero essere, i benefici dell’esame rettale digitale superano di gran lunga il disagio fisico momentaneo con il paziente o forse l’imbarazzo emotivo transitorio sentito dal paziente o dal clinico. I benefici di DRE includono la valutazione del sangue palese o occulto nelle feci, dissynergia del pavimento pelvico, ragadi anali, prolasso rettale, ipertrofia prostatica negli uomini e prolasso del pavimento pelvico e rettocele nelle donne2., Un esame rettale è una componente importante dell’esame fisico ed è essenziale per i pazienti che presentano con costipazione, o qualsiasi tipo di difficoltà anorettale.
La stitichezza è una lamentela abbastanza comune negli uffici di gastroenterologia e assistenza primaria. La stitichezza cronica può portare a disagio significativo e avere un impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute. I trattamenti per la stitichezza cronica variano in base alla fisiopatologia della condizione, che può variare., Un componente della stitichezza cronica è la dissynergia del pavimento pelvico (PFD), che si verifica in più di 1/3 dei pazienti che si presentano ai gastroenterologi e alcuni pazienti con PFD non hanno nemmeno costipazione. È importante che questo sia identificato in quanto può essere efficacemente trattato con il biofeedback come discusso di seguito.3
Dissynergia del pavimento pelvico
Quindi, qual è la dissynergia del pavimento pelvico? Il pavimento pelvico è costituito da muscoli scheletrici che circondano le ossa pelviche e sostengono gli organi interni, come la vescica, dal basso., Il muscolo principale, chiamato Levator Ani, è costituito da tre parti: il muscolo iliococcigeo, il muscolo pubococcigeo e il muscolo puborectale. Questi muscoli creano tensione per tirare il retto da essere dritto naturalmente in un angolo retto, creando così una barriera fisica che permette agli esseri umani di essere continente con il controllo su quando defecare. Durante la defecazione il gruppo muscolare levator si rilassa, il retto si raddrizza e le feci possono essere facilmente evacuate., Nei pazienti con dissynergia del pavimento pelvico, il gruppo muscolare levator che circonda il retto viene tirato stretto e non si rilassano, o possono anche stringere anche quando il paziente sta attivamente cercando di defecare. Questo porta a sforzare contro il retto angolato e quando più grave può portare a dolore, prolasso del pavimento pelvico o lo sviluppo di un rettocele. La diagnosi può essere prontamente fatta durante l’esame rettale o confermata con uno studio della motilità anorettale (Vedi Figure). Una volta identificato, PFD può essere trattato attraverso biofeedback così come la formazione durante l’esame rettale.,
La PFD può essere considerata prima con l’anamnesi. Al paziente può essere chiesto se si sforzano con feci normali o morbide (lo sforzo in persone sane si verifica quando le feci sono dure o in pezzi). Inoltre, i pazienti con PFD spremere il loro pavimento pelvico, mentre quelli senza PFD spremere solo il loro addome e rilassare il loro fondo quando defecare. La tecnica di esame rettale si riferisce al professionista di avere il paziente rilassare il fondo e poi sopportare verso il basso come se avere un movimento intestinale., Nei pazienti con dissynergia del pavimento pelvico, quando orso downing, questi muscoli non possono rilassarsi o involontariamente stringere di nuovo. I fornitori che sono abili nell’esecuzione di esami rettali digitali possono non solo rilevare questa defecazione dissinergica, ma possono anche utilizzare l’esame per istruire i pazienti su come rilassare il pavimento pelvico consentendo facilità di defecazione. Di nota, se il fornitore non esamina mai i pazienti e non fa le domande giuste, questa diagnosi potrebbe essere completamente persa.,
Sindrome di Levator Ani
Un’altra condizione correlata è chiamata sindrome di Levator Ani che si verifica quando i muscoli del pavimento pelvico sono abbastanza tesi da causare dolore rettale. Se il dolore è relativamente breve (meno di 20 minuti) si chiama Proctalgia Fugax. Tuttavia, quando il dolore dura per periodi di tempo più lunghi si chiama sindrome di Levator Ani. Come con dissynergia del pavimento pelvico, questo può essere diagnosticato mediante esame rettale; il praticante valuta applica pressione al levatore su entrambi i lati destro e sinistro del retto., I pazienti con sindrome di levator ani riferiranno dolore con questa pressione aumentata, che in genere è più grave sul lato sinistro. Per fortuna, l’esame rettale digitale può anche essere utile nel trattamento della sindrome di levator ani attraverso un delicato massaggio rettale. I pazienti con sindrome di Levator Ani e / o Dissynergia del pavimento pelvico possono anche trarre beneficio dalla terapia fisica del pavimento pelvico e dagli esercizi di Kegel modificati. In particolare, chiedendo al paziente di trovare i muscoli del pavimento pelvico, contrarli, rilassarsi e quindi mantenere il rilassamento, spingere verso il basso., Questi esercizi possono essere istruiti durante la visita con il DRE e poi praticati a casa, con una rivalutazione da parte del DRE alla visita successiva.
Sfide per l’esame rettale
I pazienti possono sentirsi a disagio o in imbarazzo avendo un esame rettale, ma la maggior parte non lo fanno e se ben preparati sarà prontamente accettare questa importante procedura. I fornitori devono imparare correttamente queste tecniche e quando sono confortevoli e competenti con l’esame; il paziente è più accettare e diagnosi adeguate possono essere fatte. I pazienti devono essere certi che l’esame durerà solo un paio di minuti., I pazienti sono più disposti ad essere esaminati se ritengono che il loro fornitore sia esperto nell’esame. Le scuole di medicina, le residenze e le borse di studio devono continuare a insegnare e incoraggiare gli altri a praticare queste vitali abilità pratiche, a beneficio dei pazienti la cui diagnosi potrebbe altrimenti mancare.
Figura 1a. Come mostrato sopra, in posizione 1 il dito viene inserito nel canale anale per sentire la forza o il tono dello sfintere esterno chiedendo al paziente di spremere.,
Figura 1b. Successivamente il dito viene inserito più in profondità appena sopra il muscolo puborectalis che si sente posteriormente nel retto come una cresta. Questo muscolo si stringerà e spingerà verso il dito quando al paziente viene chiesto di spremere.
Figura 1c. Quindi l’espulsione viene testata chiedendo al paziente di rilassare il pavimento pelvico mentre si spinge verso il basso dall’addome per simulare la defecazione. Se fatto correttamente l’angolo anorettale si allarga mentre il puborectalis si rilassa., Con la defecazione dissinergica l’angolo non si allarga o diventa più acuto man mano che il levatore si contrae. Questo è diagnostico per la defecazione dissinergica e può essere trattato con l’allenamento del pavimento pelvico durante la visita clinica o con il biofeedback utilizzando un dispositivo di sonda rettale.
Elenco di riferimento
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald A, Morris CB, Oxentenko AS, Van Handel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. L’esame rettale digitale: un’indagine multicentrica delle percezioni e dei modelli di pratica del medico e degli studenti. Am J Gastroenterol 2012;107: 1157-1163.
- Talley NJ., Come fare e interpretare un esame rettale in gastroenterologia. Am J Gastroenterol 2008;103:820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. Efficacia a lungo termine della terapia di biofeedback per la defecazione dissinergica: studio controllato randomizzato. Am J Gastroenterol 2010;105:890-896.