Dr. Alderson è un ricercatore nel Dipartimento di Radiologia; Dr. Hilton è un Professore Clinico di Radiologia, Co-Chief, CT della Sezione del Dipartimento di Radiologia; e il Dr. Papanicolaou è Professore di Radiologia e Co-ceo di, CT della Sezione, presso l’Ospedale della University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
L’imaging del tratto urinario superiore è stato tradizionalmente di competenza dell’urografia endovenosa (IV), ma nell’ultimo decennio, l’urografia tomografica computerizzata (CTU) è diventata la modalità di scelta nell’imaging del tratto urinario. Con poche eccezioni, in particolare quella della TC non migliorata eseguita per dolore al fianco acuto e malattia della pietra, molti sintomi e condizioni urologiche sono ora studiati con CTU., I continui miglioramenti nella risoluzione spaziale e nella velocità dei nuovi scanner CT, combinati con la ricostruzione avanzata dell’immagine multiplanare e resa in volume, hanno reso il CTU un esame completo in cui i reni e il sistema di raccolta superiore, gli ureteri e la vescica urinaria possono essere valutati in un’unica impostazione.
Le indicazioni per CTU continuano ad evolversi. Le circostanze riferite comunemente per CTU comprendono la malattia urinaria del calcolo, l’ematuria, il fianco ed il dolore addominale, il neoplasma renale o uroteliale sospettato, varie circostanze infiammatorie e anomalie congenite dei reni e degli ureteri., L’esperienza con pazienti sottoposti a cistectomia con diversione urinaria, il più delle volte per il trattamento del carcinoma della vescica,continua ad aumentare e il CTU è comunemente usato per la sorveglianza dell’urotelio in pazienti a rischio. Attualmente, la valutazione urografica CT della vescica urinaria generalmente non è considerata abbastanza accurata da escludere piccoli tumori uroteliali superficiali e la cistoscopia è indicata per una valutazione completa della vescica. La capacità di biopsia e resezione lesioni sono aggiunti benefici di cistoscopia.,
Le linee guida della American Urological Association Best Practices Policy raccomandano l’urografia IV o CT come test di imaging iniziale per pazienti con ematuria microscopica asintomatica.1 Allo stesso modo, l’American College of Radiology ha valutato il CTU come la procedura di imaging più appropriata nella valutazione dell’ematuria.1 Inoltre, i risultati extraurinary, alcuni dei quali clinicamente importanti, possono essere trovati in una percentuale di pazienti sottoposti a CTU.,1 Le controindicazioni al CTU sono generalmente limitate a quei pazienti che non possono ricevere contrasto iodato a causa di insufficienza renale, precedente reazione grave o gravidanza.
Tecnica
La maggior parte dei protocolli CTU sono esami trifasici che includono immagini non contrastanti, avanzate e ritardate.1-3 Immagini non contrastanti che si estendono dalla parte superiore dei reni attraverso la vescica sono ottenute per valutare calcoli, lesioni contenenti grassi e calcificazioni parenchimali e per fornire un’attenuazione di base per la valutazione del miglioramento della lesione., Viene somministrato il contrasto endovenoso e, dopo un ritardo da 90 a 100 secondi, viene eseguita la scansione dell’addome e del bacino durante la fase nefrografica. L’aumento omogeneo dei reni durante la fase nefrografica ottimizza il piccolo rilevamento della massa renale. L’acquisizione finale avviene durante la fase escretoria dopo un ritardo di 12-15 minuti, quando vi è opacizzazione e distensione dei sistemi di raccolta, degli ureteri e della vescica. Le immagini escretorie consentono la valutazione dell’urotelio., Mentre le acquisizioni diagnostiche non migliorate e nefrografiche sono relativamente facili da ottenere, l’opacizzazione ottimale e la distensione degli ureteri durante la fase escretoria possono essere più problematiche. La distensione subottimale degli ureteri e le onde peristaltiche intermittenti possono causare una visualizzazione limitata di uno o più segmenti. Una varietà di tecniche sono state proposte per migliorare la visualizzazione, tra cui l’idratazione orale e IV, la somministrazione diuretica, l’uso di una cintura di compressione, il posizionamento incline e un log-rolling prima dell’acquisizione escretoria.,1,3-7
In alternativa alla tecnica CTU a bolo singolo trifasico, è stata progettata la tecnica del bolo a contrasto diviso in cui il contrasto viene dato come 2 boli prima di acquisire una singola scansione avanzata.1 L’effetto cumulativo mirato è che il bolo più piccolo precedente fornisce informazioni escretorie, mentre il secondo bolo più grande fornisce informazioni sull’anatomia vascolare e sul parenchima renale. Il vantaggio di questo protocollo è l’eliminazione di un’acquisizione aggiuntiva, con conseguente riduzione della dose di radiazioni; lo svantaggio è l’opacizzazione meno affidabile degli ureteri., Mentre il protocollo ideale non è concordato, molti centri idratano i pazienti prima della somministrazione di contrasto (via orale e/o ENDOVENOSA) e iniettano furosemide IV all’iniezione di contrasto.
Il gran numero di immagini a sezione molto sottile consente la presentazione isotropica del set di dati acquisiti assialmente in qualsiasi piano scelto. Spesso su una workstation, gli urogrammi CT vengono spesso esaminati utilizzando riformazioni multiplanari, proiezioni di massima intensità (MIP) e immagini renderizzate in volume 3-dimensionale. Anche le riformazioni planari curve lungo la lunghezza degli ureteri sono spesso utili., Non solo queste tecniche di post-elaborazione consentono al radiologo di interagire con i dati per apprezzare più pienamente i cambiamenti patologici, ma aiutano anche a comunicare i risultati ai medici di riferimento. Se lo si desidera, è possibile creare immagini progettuali simili a IVU per coloro che hanno più familiarità con queste immagini.
Dose di radiazioni
Poiché nell’esame vengono eseguite 3 scansioni TC dell’addome e del bacino, la dose di radiazioni per il paziente è preoccupante. Uno studio ha riportato una stima media della dose efficace di 14,8 mSv + / – 90 per CTU e 9,7 mSv + / – 3 per IVU.,2 Un altro studio ha riferito che la dose efficace totale per un CTU trifasico varia tra 20,1 mSv e 66,3 mSv.8 Così, la dose totale può essere significativamente più alta che con IVU e molte dosi di radiazione di rapporto affinchè CTU siano 1,5-2 volte più alte.1,2 Per limitare la dose, l’addome superiore superiore ai reni è escluso sulle acquisizioni non migliorate ed escretorie., Inoltre, possono essere impiegate tecniche di riduzione delle radiazioni, come la modulazione automatica della corrente del tubo, per cui il potenziale del tubo e il prodotto del tubo corrente-tempo sono automaticamente personalizzati per l’habitus del corpo di ciascun paziente per limitare la sovraesposizione mantenendo la qualità dell’immagine. Un recente studio che valuta la TC non contrastante a basse dosi per la valutazione della malattia della pietra suggerisce che riduzioni significative della dose possono essere realizzate in alcune popolazioni di pazienti senza sacrificare l’accuratezza.,9 Tuttavia, in questo momento, la maggior parte degli autori riporta dosi di radiazioni associate a CTU superiori a quelle con IVU, e deve essere eseguito un continuo perfezionamento dei criteri di selezione del paziente e dei protocolli di imaging per evitare un’esposizione non necessaria.
Patologia renale e del tratto urinario
Masse parenchimali renali
Una varietà di masse renali benigne e maligne sono ben rappresentate dal CTU, in particolare durante la fase nefrografica., Le immagini non contrastanti sono essenziali nell’identificazione della calcificazione, del grasso macroscopico all’interno di una lesione e dell’alta attenuazione delle lesioni cistiche emorragiche o proteinacee; forniscono l’attenuazione di base necessaria per la valutazione del miglioramento. Oltre alle cisti semplici e complicate / complesse, altre masse comuni includono il carcinoma a cellule renali e l’angiomiolipoma. Le masse meno comunemente incontrate includono linfoma renale (primario o secondario), angiomiolipoma povero di grassi, nefroma cistico multiloculare, oncocitoma e malattia metastatica., Una descrizione dettagliata delle caratteristiche radiografiche di ciascuna lesione va oltre lo scopo di questa recensione.
Anomalie papillari/midollari renali
La necrosi papillare è associata ad un uso eccessivo di analgesici, anemia falciforme, diabete, pielonefrite, ostruzione renale e trombosi venosa renale.10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46) Identificati nella fase escretoria, la necrosi papillare può avere diversi risultati, tra cui fessure riempite di contrasto nel midollo, raccolte di contrasto all’interno di una o più papille o difetti di riempimento caliceale da papille sloughed (Figura 1).,10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46)
L’ectasia tubulare renale è caratterizzata da dilatazione cistica non calcificata dei tubuli di raccolta.10 Pazienti (p40) sono spesso asintomatici, ma possono avere microematuria. Classicamente descritto come avente un aspetto “pennello”, contrasto opacizza i tubuli dilatati,con conseguente striature dense che si estendono dalle punte papillari nel midollo.3,10 (p40) Pazienti con malattia renale midollare spugna, parte dello spettro delle malattie cistiche midollari, hanno associato nefrocalcinosi midollare con o senza urolitiasi (Figura 2).,
Sistema di raccolta (calici, pelvi renali, ureteri)
I calici, pelvi renali e ureteri possono essere influenzati da una varietà di processi infiammatori, traumatici, congeniti e neoplastici.
I diverticoli caliceali sono reperti incidentali di scarso o nullo significato. Tuttavia, raramente, possono contenere pietre e / o diventare ostruiti, causando dolore al fianco, ematuria o urosepsi. Piccoli outpouchings del calice sono identificati come collezioni di contrasto contigui con un calice (Figura 3).10 (p43,pp105–106) Le pietre all’interno dei diverticoli sono meglio identificate su immagini non contrastanti.,
Piccole cisti infiammatorie subepiteliali nella pelvi renale e / o nell’uretere caratterizzano rispettivamente la pieloureterite e l’ureterite cistica.Le cisti appaiono come più difetti di riempimento liscio più comunemente nel prossimale un terzo dell’uretere e sono spesso visti in associazione con infezioni croniche del tratto urinario o pietre.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) I risultati possono essere simmetrici bilateralmente o asimmetrici o addirittura unilaterali.Il coinvolgimento della vescica è chiamato cistite cistica., I difetti di riempimento radiotrasparenti dovrebbero essere differenziati dal carcinoma uroepiteliale multifocale, in cui di solito non sono così numerosi. Pseudodiverticolosi ureterale (Figura 4) è associata a infiammazione cronica e neoplasie uroteliali. Più piccoli outpouchings contenenti contrasto sono evidenti sulle immagini escretorie. Il significato di questa scoperta è la sua associazione riportata con un aumentato rischio di carcinoma uroteliale., 10 (p89,p151)
Le stenosi ureterali possono essere il risultato di un precedente intervento chirurgico o strumentazione, passaggio di pietre, neoplasie uroteliali primarie, lesioni penetranti, precedente radioterapia, ischemia, fibrosi retroperitoneale, endometriosi, rivestimento tumorale metastatico o una malattia infettiva (ad esempio tubercolosi, schistosomiasi, ecc.).10 (pp92,96,183-184,201) L’urografia CT può diagnosticare l’ispessimento della parete focale nel sito della stenosi e dimostrarne la causa. In contrasto con le stenosi maligne, le stenosi benigne dovrebbero essere rastremate senza problemi con poca irregolarità luminale., Di norma, la dilatazione del tratto urinario prossimale e l’ostruzione coesistono.
La lesione traumatica all’uretere è più frequentemente iatrogena, ma può derivare da lesioni traumatiche smussate o penetranti. Ematuria dopo lesione traumatica può essere un indizio clinico iniziale. Gli ematomi intramurali appaiono come ispessimento della parete con arenamento del grasso periureterale (Figura 5). Ci può essere dilatazione prossimale se il lume ureterale si restringe. La rottura o la rottura dell’uretere è identificata su immagini escretoricome il contrasto escreto si accumula al di fuori del sistema di raccolta e dell’uretere (Figure 6 e 7)., Va notato, tuttavia, che il metodo più affidabile per diagnosticare una sospetta lacrima ureterale è un pielogramma retrogrado.
I polipi fibroepiteliali sono tumori mesodermici benigni dell’uretere composti da un nucleo fibrovascolare rivestito da urotelio normale.6 Comunemente solitario e nell’uretere prossimale, il tumore è solitamente identificato come un difetto di riempimento lungo liscio che può essere visto muoversi tra le diverse acquisizioni se è attaccato da un lungo gambo.,6 Tuttavia, il polipo non può essere facilmente differenziato dalla malignità uroteliale ed è quindi resecato per la diagnosi patologica.
Il rilevamento del carcinoma uroteliale è probabilmente il ruolo primario dell’urografia TC, sia nei pazienti con ematuria che in quelli con una storia di tumori uroteliali della vescica che richiedono la sorveglianza dei tratti superiori. Il carcinoma uroteliale,più comunemente carcinoma a cellule di transizione, colpisce più comunemente i maschi di età superiore ai 60 anni.,11 (pt3,sec3,p103) I fattori di rischio includono una storia di fumo, esposizione professionale a determinati coloranti e materie plastiche, precedente uso di ciclofosfamide e altri farmaci e infezioni croniche, come la schistosomiasi.6,11 (pt3,sec3,p104) I pazienti possono segnalare ematuria o dolore al fianco, o presentare con uropatia ostruttiva. Sono stati descritti vari modelli di crescita, tra cui la crescita prevalentemente peduncolata o intraluminale e sessile con invasione murale.6,11 (pt3,sec3,p103) I tumori possono essere localizzati, sparsi estesamente lungo l’urotelio, o presentare come processo multifocale in tutto il tratto urinario., Se il tumore si presenta nei calici o nella pelvi renale, la differenziazione da un carcinoma a cellule renali centrali può occasionalmente essere difficile. Il carcinoma uroteliale infiltrante tende ad invadere il grasso del seno renale e il parenchima renale come neoplasia dei tessuti molli di ridotta attenuazione rispetto a quella del rene normale, di solito senza un cambiamento significativo nel contorno renale (Figura 8). Se il tumore ostruisce un calice, il calice può apparire irregolare o amputato., Le lesioni mostrano frequentemente un miglioramento nella fase nefrografica e appaiono come difetti di riempimento (Figura 9) o come un contorno luminale irregolare nella fase escretoria. L’ispessimento uroteliale spesso deriva dalla diffusione del tumore.
Anomalie congenite dei reni e degli ureteri
Anomalie congenite dei reni, tra cui rene a ferro di cavallo, ectopia renale con o senza fusione incrociata,colonna ipertrofica di Bertin e agenesia renale (a volte con una genesi o dilatazione cistica della vescicola seminale ipsilaterale), sono tutte ben rappresentate dall’urografia TC.,10(pp29-48),11 (pt3, sec3,pp6-15) I reni anomali possono essere complicati da ureteri duplicati, malattia della pietra, reflusso vescico-ureterale, lesione traumatica e ostruzione della giunzione ureteropelvica (Figura 10). L’urografia CT è adatta per rilevare tali complicazioni.
Le anomalie congenite degli ureteri comprendono la duplicazione completa e parziale, l’inserzione ureterale ectopica e l’ureterocele ortotopica o ectopica (Figura 11). Spesso, l’uretere drenante porzione polo superiore di un sistema duplicato drena in un ureterocele ectopica situato inferomediale all’inserimento dell’uretere polo inferiore., Classicamente, l’ureterocele dell’uretere del polo superiore provoca ostruzione, mentre l’inserimento anormale dell’uretere del polo inferiore provoca reflusso vescico-ureterale (regola di Weigert-Meyer).
Malattie della vescica urinaria
L’urografia CT è utile per rilevare e caratterizzare anomalie multiple della vescica. I calcoli all’interno della vescica appaiono simili a quelli del tratto superiore e sono facilmente visibili su immagini non contrastanti., Spesso, le pietre si trovano in corrispondenza o vicino alla giunzione ureterovesical, e può essere necessario differenziare una pietra depositata nell’uretere distale da uno che è passato nel lume della vescica e che si trova sulla parete dipendente. In queste situazioni, il paziente può essere posizionato in posizione prona e le sezioni attraverso il bacino possono essere ripetute. Pietre depositate presso la giunzione ureterovesical non cambierà posizione, mentre quelli liberi all’interno della vescica si sposterà alla nuova parete dipendente.,
Quando l’ematuria è l’indicazione per l’imaging, in particolare nell’ambito dell’ematuria grossolana, i coaguli di sangue intraluminali all’interno della vescica di solito possono essere differenziati dai tumori uroteliali. Prima della somministrazione del contrasto, i coaguli saranno attenuati dai tessuti molli. Dopo l’iniezione endovenosa di contrasto, i coaguli non aumentano, mentre i tumori uroteliali di solito lo fanno.
I diverticoli della vescica sono abbastanza comuni e appaiono come outpouchings focali della parete della vescica contigua al lume. Forse congenite, come nei diverticoli paraureterali (Hutch) e urachali, o acquisite., I calcoli possono formarsi all’interno di un diverticolo a causa della stasi urinaria. I diverticoli sono anche predisposti all’infezione e allo sviluppo di tumori uroteliali.
La rottura della vescica urinaria può essere osservata nei casi di trauma pelvico, sebbene il metodo di imaging raccomandato per rilevare una rottura della vescica urinaria sia un cistogramma, utilizzando l’instillazione diretta del contrasto nella vescica e l’imaging con radiografia convenzionale o TC. È importante identificare correttamente il tipo di lesione alla vescica., La rottura extraperitoneale, il tipo più comune, viene trattata in modo conservativo con drenaggio del catetere Foley o sovrapubico. La rottura intraperitoneale richiede una riparazione chirurgica immediata. Anche le lesioni di tipo misto devono essere identificate correttamente. La cistografia CTU e/o CT può diagnosticare il tipo di lesione della vescica e le rotture uretrali posteriori. Inoltre, CTU viene utilizzato per diagnosticare fistole tra l’uretere inferiore o vescica e tratto intestinale adiacente o vagina. I pazienti con cateteri vescicali devono essere bloccati durante l’esame per ottenere un’adeguata distensione della vescica.,
I tumori uroteliali della vescica, simili a quelli che coinvolgono il sistema di raccolta o gli ureteri, possono avere una varietà di aspetti. I tumori superficiali possono essere non rilevabili, che è uno dei motivi per cui la cistoscopia rimane il gold standard per la valutazione della vescica. L’accumulo di dati, tuttavia, indica che il CTU è affidabile nel rilevare il cancro alla vescica.13,14 Tumori più avanzati possono essere polipoidi, sessili o presenti come ispessimento focale o diffuso della parete vescicale (Figura 12). L’invasione nel grasso perivesical può essere rivelata come infiltrazione o interfaccia irregolare della parete della grasso-vescica.,
Valutazione del paziente postoperatorio
I tumori superficiali o non invasivi sono spesso trattati localmente, con cistectomia riservata a malattie più avanzate (carcinomi invasivi muscolari o recidivanti, malattia superficiale estesa). Molte tecniche chirurgiche sono disponibili per la deviazione urinaria dopo la cistectomia e sono create modellando una sezione di intestino in un condotto o serbatoio a cui gli ureteri possono essere anastomizzati., Le deviazioni possono essere formate utilizzando un anello isolato di ileo per formare un condotto (Bricker, diversione incontinente); un segmento di colon per formare un serbatoio cateterizzabile (diversione del continente); o un neobladder ortotopico (sacchetto di Studer, continente) a cui l’uretra è anastomizzata (Figura 13). Queste deviazioni possono essere imaged su CTU.15 Le complicazioni relative all’intervento chirurgico si verificano generalmente entro i primi 30 giorni e comprendono ematoma, ascesso,perdita anastomotica del condotto/serbatoio, idronefrosi, ischemia e infezione., L’anastomosi intestinale può fuoriuscire o può verificarsi un ileo postoperatorio o un’ostruzione intestinale. Le complicanze tardive includono reflusso ureterale con idronefrosi, stenosi ureterale, formazione di calcoli, necrosi della sacca e recidiva tumorale.
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