Quando un paziente si presenta con sospetto granuloma annulare, fare una diagnosi accurata può facilitare un regime di trattamento efficace. Questo autore fornisce una guida alle varie forme di granuloma annulare e come gestire questa condizione dermatologica con l’aiuto di un caso di studio illustrativo.
Il granuloma annulare si presenta tipicamente come placche anulari eritematose non scalanti che sono comunemente localizzate alle mani e ai piedi.,1 Di solito, è un disturbo auto-limitato che scompare gradualmente nel tempo, ma certamente non abbastanza presto per il medico o il paziente.2
Sebbene la forma classica di granuloma annulare sia caratterizzata da placche eritematose anellate, esistono diverse forme cliniche o sottotipi. Le varie apparizioni cliniche possono sembrare diverse ma condividono una patologia comune di infiltrazione linfoistiocitica dermica con degenerazione del collagene che indica un innesco traumatico di un meccanismo di risposta immunitaria.,1
La forma localizzata di granuloma annulare tende a colpire le superfici laterali o dorsali delle dita, dei gomiti, dei piedi dorsali e delle caviglie.1 Si presenta come una placca circolare ben definita con un bordo papulare. In questa forma localizzata di granuloma annulare, non c’è eritema o ridimensionamento. Localizzato granuloma annulare rappresenta il 75 per cento dei casi segnalati granuloma annulare e tende a rimettere entro due anni.1
La forma generalizzata di granuloma annulare è più sorprendente con i suoi anelli eritematosi, favorendo anche le gambe e i piedi., Con la forma sottocutanea, ci sono noduli indolori sulle estremità dei bambini. La forma sottocutanea di granuloma annulare favorisce la parte anteriore inferiore delle gambe, glutei e cuoio capelluto. La forma della toppa tende a svilupparsi sulla coscia prossimale ed è tipicamente non-scaling. Sia anulare granuloma annulare e generalizzato granuloma annulare in genere colpiscono le donne tra i 30 ei 70 anni di età più degli uomini.,2
Un’interessante varietà sottocutanea di granuloma annulare si presenta come un nodulo indolore e solido noto come nodulo pseudoreumatoide, che si verifica esclusivamente sugli arti inferiori dei bambini.1 Inoltre, una rara varietà acrale che colpisce le palme e/o le suole è tipicamente dolorosa.3
Esiste una forma perforante di granuloma annulare con liquido sterile chiaro o bianco drenante da pustole pruriginose o dolorose. Questa forma può verificarsi in giovani adulti o bambini delle isole Hawaii.4 Queste lesioni drenanti possono trasudare collagene cutaneo danneggiato., Queste lesioni perforanti granuloma annulare tipicamente eruttano sulla parte inferiore delle gambe e sono più propensi a lasciare cicatrici.4 Granuloma annulare può anche mostrare un fenomeno isomorfo o Koebner, che è visibile nella psoriasi in eruzione in aree traumatizzate. L’esposizione solare può anche innescare le lesioni.2
Come si può vedere, le descrizioni morfologiche delle lesioni da sole non possono escludere chiaramente tutti i potenziali differenziali, quindi l’approccio migliore in casi equivoci è pianificare una biopsia cutanea diagnostica. Stranamente, ci sono state segnalazioni che la biopsia della lesione ha innescato la guarigione.,2
Il granuloma annulare appare istologicamente principalmente come modelli palisaded di infiltrato linfoistiocitico con degenerazione del collagene e deposizione di mucina.5 Spesso, c’è un’infiammazione granulomatosa in un modello di palizzata con una zona centrale di collagene necrotico circondata da istiociti e linfociti.1
In generale, la maggior parte dei casi di granuloma annulare guarisce senza cicatrici, ma in alcuni casi, la perdita di fibre elastiche può lasciare una placca atrofica leggermente depressa simile all’elastolisi mid-dermica o all’anetoderma.,2
Caso di studio: Riconoscendo la tipica presentazione del Granuloma Annulare
Si consideri il seguente paziente. Una piacevole signora di 70 anni presenta diverse lesioni circolari di colore rosso vivo sul polpaccio inferiore sinistro appena sopra la linea del calzino. La sua storia passata include due innesti di bypass coronarico due anni fa, esofago controllato di Barrett e diabete di tipo 2. I suoi farmaci includono metformina e idroclorotiazide con una combinazione di lisinopril e omeprazolo.,
Descrive l’esperienza di molteplici attacchi ricorrenti di eruzioni cutanee rosse che hanno avuto inizio con una sottile sensazione di morso di zanzara nella sua pelle. Il paziente riporta le eruzioni cutanee estese al tronco e alle braccia ogni estate negli ultimi cinque o sei anni. L’epidemia attuale non si è ancora diffusa oltre la gamba. Ammette di lavorare regolarmente nel suo giardino e in particolare nega di aver subito morsi di insetti. Nota che indossa sempre indumenti protettivi come precauzione contro il sole e le punture di insetti., Ogni episodio inizia come papule eritematose che si allargano in placche che gradualmente si schiariscono centralmente. Il paziente lamenta che le lesioni in genere richiedono mesi per risolversi e le lesioni dettano il suo abbigliamento che copre le sue eruzioni cutanee. Attualmente gestisce i focolai applicando immediatamente una crema di corticosteroidi topici al primo segno di sensazioni di formicolio per controllare i focolai.
Le lesioni del polpaccio sono ampie chiazze a forma di anello con compensazione centrale. Nega qualsiasi altra lesione cutanea, dolore articolare, affaticamento, tosse, dolore toracico o disturbi del campo visivo., È interessante notare che le patch anulari non presentano ridimensionamento. Porta con sé le sue foto che descrivono come l’eruzione è gradualmente migliorata nel tempo.
Quali sono le diagnosi differenziali da considerare?
La caratteristica clinica chiave per aiutare a riconoscere il granuloma annulare è la presenza di placche non scalanti sulle estremità. Tuttavia, si può facilmente confondere le lesioni di questo paziente con un bel elenco di diagnosi differenziali. Tinea corporis, lichen planus, sarcoidosi, linfoma, malattia di Lyme così come granuloma annulare tutti, almeno in alcuni sottotipi, condividere presentazioni lesioni simili.,5 Esaminiamo ciascuno di questi differenziali.
La periferia delle lesioni di tinea corporis ha tipicamente scale mentre le lesioni di granuloma annulare in genere non lo fanno. Una semplice raschiatura della pelle e KOH wet mount prep analisi potrebbe confermare un’infezione dermatofita, ma a causa della bassa sensibilità di KOH, il test non esclude completamente tinea.
I pazienti con lichen planus anulare tendono ad avere papule e placche poligonali pruriginose mentre papule non pruriginose sono generalmente presenti con granuloma anulare annulare., La distribuzione del lichen planus anulare comprende lo scroto e il pene mentre la distribuzione del granuloma anulare annulare non include queste aree.2
La sarcoidosi anulare può anche presentarsi come placche eritematose, indurite, anulari. Sarcoidosi può coinvolgere le unghie, causando una vasta gamma di distrofie chiodo tra cui onicoschizia e pterigio così come clubbing, che aiuta a distinguere sarcoidosi da granuloma annulare. I sintomi respiratori della sarcoidosi includono tosse cronica, dispnea e dolore toracico, che dovrebbe indurre una radiografia del torace a cercare granulomi polmonari., Una biopsia cutanea troverebbe i depositi di granuloma non caseating caratteristici della sarcoidosi.6
Il linfoma a cellule T può presentarsi nella pelle sia come prurito non lesionale che come chiazze eritematose di micosi fungoide. Questo è prurito senza cambiamenti nella pelle, che può essere piuttosto sconcertante. Micosi fungoidi possono presentare sulle cosce e in una distribuzione del tronco da bagno. Questa forma cutanea di linfoma a cellule T si presenta spesso come placche eritematose, anulari sollevate che possono certamente assomigliare a certe forme di granuloma annulare., Il tipo di patch piatta di micosi fungoides manca generalmente la graduale compensazione centrale che è visibile nel caso del nostro paziente.2,7
Anelli eritematosi del paziente di cui sopra assomigliano anche il modello centrale di compensazione di eritema migrans trovato nella malattia di Lyme disseminata. Le lesioni eritema multiforme della malattia di Lyme richiederebbe uno di ordinare test di immunoglobuline sieriche e anticorpi anti-Borrelia burgdorferi., Un algoritmo di test tradizionale a due livelli utilizza un saggio immunoenzimatico sensibile, come un saggio immunoassorbente legato all’enzima (ELISA) basato su cellule intere seguito da test Western blot più specifici per l’immunoglobulina M (IgM) e l’immunoglobulina G (IgG).8
Quali sono le cause del granuloma Annulare?
La causa specifica del granuloma annulare è ancora un mistero. I ricercatori hanno implicato e studiato varie eziologie potenziali tra cui traumi, punture di insetti, inoculazioni, vaccinazioni, farmaci, esposizione solare, immunoterapia, epatite, HIV e virus di Epstein-Barr., Tuttavia, queste indagini sulle possibili cause in varia misura non hanno avuto risultati conclusivi.5
Agenti infettivi come batteri e funghi sono stati apparentemente esclusi come cause. In uno studio condotto da Avitan e colleghi, hanno ottenuto colture per Borrelia da cinque campioni di tessuto e test sierologici in sette pazienti con granuloma annulare.9 Tutte le culture erano negative.
Più segnalazioni di associazione familiare suggeriscono una suscettibilità genetica al granuloma annulare., Un caso interessante riguarda gemelli identici che hanno sviluppato granuloma annulare e condiviso il genotipo HLA-AH8.1.10 Il gene HLA-AH8.1 è responsabile della produzione del fattore di necrosi tumorale alfa da parte delle cellule mononucleate periferiche. Entrambi i gemelli hanno risposto ad adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg alla settimana per tre mesi. Sebbene l’esatta eziologia del granuloma annulare rimanga incerta, una reazione autoimmune cellulo-mediata è il meccanismo favorito.,5
Quando altre condizioni sono associate al Granuloma Annulare
Sia il diabete di tipo 1 che quello di tipo 2 sono stati associati ai tipi localizzati e generalizzati di granuloma annulare.11 Friedman-Birnbaum e colleghi hanno studiato 78 pazienti con granuloma generalizzato annulare e hanno trovato la loro istocompatibilità HLA-A31 e B35 antigeni sono stati aumentati in modo significativo. Questo non era il caso nei pazienti con forma localizzata.12
La malattia della tiroide è stata associata al granuloma annulare. Vazquez e colleghi hanno esplorato un’associazione specifica con la tiroidite.,13 Hanno trovato la frequenza di tiroidite adulta in 24 donne con granuloma confermato da biopsia annulare era 12 per cento mentre l’incidenza era solo 1 in 100 dei controlli abbinati. Questa associazione supporta certamente la teoria secondo cui il granuloma annulare rientra nello spettro delle malattie autoimmuni. Si scopre che entrambi i disturbi condividono l’antigene HLA-Bw35 di istocompatibilità in alcuni pazienti.
Wu e colleghi hanno dimostrato un’associazione tra granuloma annulare e dislipidemia attraverso uno studio case-controllato su 140 adulti con granuloma annulare idiopatico.,14 Tutti i 23 pazienti con granuloma generalizzato annulare avevano dislipidemia e l ‘ 86% dei pazienti con granuloma anulare annulare aveva dislipidemia. Forse esiste un’associazione tra infiammazione microvascolare e anomalie lipidiche che mette i pazienti con granuloma annulare ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari, proprio come ora sappiamo che si verifica nei pazienti con psoriasi.5
Se il granuloma annulare è associato ad un aumentato rischio di malignità è un avvertimento., Studi retrospettivi non sono riusciti a trovare un legame definitivo tra granuloma annulare e malignità, ma uno studio ha riportato malignità 18 a 42 mesi dopo una diagnosi di granuloma annulare.15 La metà di questi casi associati erano linfoma e si è verificato in pazienti con granuloma atipico annulare quindi una valutazione per malignità sottostante potrebbe essere prudente. L’altra metà delle neoplasie erano tumori solidi.
Perle chiave sulla gestione del granuloma Annulare
In molti casi lievi di granuloma annulare, non è richiesto alcun trattamento., I pazienti riferiscono regolarmente la risoluzione delle lesioni dopo una biopsia diagnostica.2 I medici hanno provato una varietà di trattamenti per i casi più gravi, ma non c’è ancora alcun trattamento di scelta.
Andrews raccomanda di sviluppare un approccio terapeutico ladder per aiutare a gestire sia forme localizzate e generalizzate di granuloma annulare.2 I medici possono trattare efficacemente piccole lesioni localizzate con sospensione intralesionale di triamcinolone. Per i pazienti che possono tollerare l’iniezione intralesionale del corticosteroide, Brodell e Stratman usano tipicamente triamcinolone acetonide nelle concentrazioni di 2.,da 5 a 10 mg/cc somministrati con un ago calibro 30.5 Iniettare un 0,1 cc della miscela nel bordo di una lesione. Se sono necessarie iniezioni multiple, separare le aree iniettate di circa 5-10 mm. Si possono ripetere le iniezioni ogni sei-otto settimane, se necessario. È importante ricordare il potenziale di reazioni avverse cutanee con la terapia con corticosteroidi. Le reazioni avverse includono atrofia cutanea, strie e perdita di pigmentazione cutanea.,
Oltre all’uso di potenti corticosteroidi topici, i medici hanno utilizzato immunomodulatori, inibitori della calcineurina e fototerapia per il granuloma annulare con successo variabile.6
Alcuni casi riportati da Jain e Stephens hanno dimostrato un miglioramento accelerato con l’applicazione due volte al giorno di tacrolimus 0,1% unguento per sei settimane.Questo trattamento ha portato alla completa clearance in due pazienti e un netto miglioramento in altri due pazienti. Gli autori hanno notato lo sbiadimento delle lesioni entro i primi 10-21 giorni di questo trattamento.,
Psoralen ultraviolet-A (PUVA) la terapia fotodinamica può avere qualche beneficio nel trattamento del granuloma localizzato annulare.17 Pazienti ricevono un pretrattamento con psoralene, un forte farmaco fotosensibilizzante, e vengono successivamente esposti alla luce UVA a onde lunghe. Alcuni dei pazienti trattati con PUVA in uno studio hanno avuto una percentuale di risposta positiva del 50%.17 Tuttavia, gli autori hanno riportato recidiva dopo la terapia PUVA in pazienti con forme non localizzate di granuloma annulare e sorprendentemente, PUVA effettivamente innescato l’insorgenza di granuloma annulare in un paziente.,5
I medici hanno usato più farmaci sistemici nel trattamento del granuloma generalizzato annulare tra cui idrossiclorochina, isotretinoina o dapsone. Questi farmaci hanno il potenziale per gravi effetti avversi. Brodell e Stratman preferiscono l’idrossiclorochina antimalarica nonostante la potenziale agranulocitosi.5 Dosi più elevate sembrano chiarire meglio, ma si dovrebbe bilanciare questo vantaggio contro il rischio di reazioni avverse variabili che vanno dalla sindrome di Stevens-Johnson alla diarrea o alla perdita di capelli.5,18 Idrossiclorochina è in largo uso per prevenire e curare la malaria.,
Il granuloma generalizzato o disseminato annulare è terapeuticamente impegnativo. I medici possono utilizzare adalimumab, un antagonista alfa del fattore di necrosi tumorale (TNF), per trattare il granuloma annulare. Min e Lebwohl hanno riportato sette pazienti che hanno avuto un miglioramento significativo con adalimumab.Si possono considerare altri inibitori del TNF, inclusi etanercept e infliximab, che hanno buoni risultati secondo piccoli studi.5 Tuttavia, ci sono anche segnalazioni di inibitori multipli del TNF che inducono granuloma generalizzato annulare.,20
Si può impiegare la somministrazione mensile di antibiotici come doxiciclina, rifampicina (Rifadin, Sanofi) e minociclina per trattare il granuloma generalizzato annulare.5 La ciclosporina e altri immunosoppressori si sono dimostrati efficaci, ma le potenziali tossicità ne limitano l’uso a pazienti con casi significativi.
La prognosi del granuloma annulare è ancora molto variabile. In genere ci vogliono tra i tre ei sette mesi di trattamento per cancellare granuloma annulare, e la metà dei casi localizzati granuloma annulare prendere due anni per risolvere.,5 Il granuloma generalizzato annulare può scomparire spontaneamente o diventare persistente per dieci anni.5 Nelle lesioni che si stanno risolvendo, le papule periferiche svaniscono per prime. L’eritema Blanchable spesso dura per mesi. Per fortuna, le lesioni in genere guariscono senza una cicatrice.
In conclusione
In breve, come si adatta il caso del nostro paziente alle caratteristiche tipiche del granuloma annulare? La presenza di lesioni anulari non scalanti è la scoperta chiave., Gli episodi ricorrenti del nostro paziente, la distribuzione e la morfologia della lesione insieme alla sua storia di malattie cardiovascolari concomitanti e diabete mellito, nonché la durata delle sue eruzioni cutanee e una buona risposta ai corticosteroidi topici sono tutti coerenti con una diagnosi di granuloma generalizzato episodico annulare.
Dr. Bodman è un professore associato in pensione con il Kent State University College of Podiatric Medicine. È certificato dal consiglio di amministrazione dell’American Board of Podiatric Medicine.,
Per ulteriori letture, vedere “Come rilevare e trattare il granuloma Annulare” nel numero di dicembre 2004 di Podologia Today. Per accedere agli archivi, visitare www.podiatrytoday.com.