La documentazione serve a due scopi molto importanti. Primo, ti tiene fuori di prigione. Ok, ok, l’incarcerazione potrebbe non essere del tutto realistica, ma ci sono molti scenari in cui le tue azioni come operatore sanitario potrebbero essere messe in discussione. E, nel mondo medico, se non l’hai scritto, non è successo. Documentare i tuoi risultati su un esame fisico e il ragionamento per il tuo piano di cura serve come difesa nel caso in cui un altro fornitore, paziente ecc. non è d’accordo con le tue azioni.,
In secondo luogo, la documentazione aiuta con continuità di cura. Quanto è fastidioso quando ci si aspetta di riprendere da dove un altro fornitore ha lasciato solo per scoprire che hanno lasciato poco più di due righe di scratch di pollo scritto a mano scarabocchiato sul grafico per quanto riguarda la situazione del paziente? Non essere quella persona. Documentare i risultati e il piano per il paziente consente ad altri fornitori di continuare a prendersi cura dell’individuo in tua assenza. Oppure, consente ad altri di fornire assistenza in combinazione con la tua senza interferire con la tua parte del piano di cura., Tieni tutti aggiornati documentando i risultati degli esami e i tuoi prossimi passi con il paziente.
È importante notare che, beh, nella vita reale documentare un esame fisico non sempre accade esattamente come hai imparato a scuola. Sotto pressione per essere efficiente, la maggior parte dei fornitori abbrevia la documentazione dell’esame fisico solo per le necessità. C’è un ottimo equilibrio tra spendere troppo tempo per la creazione di grafici e includere troppo poco nella documentazione. L’importo pagato per ogni incontro paziente si basa sulla documentazione, in modo da tagliare gli angoli possono influenzare direttamente il vostro portafoglio., Con il tempo, imparerai a trovare un equilibrio quando si tratta di quanto o quanto poco da includere nel grafico.
Nella maggior parte dei casi, non è necessario esaminare e fornire documentazione per ogni sistema corporeo. Ai fini di una panoramica generale, in questo modello daremo una panoramica giù e sporco di ogni sistema del corpo. In pratica, ti consigliamo di documentare principalmente su sistemi rilevanti per la storia e la presentazione del paziente.
Finalmente (avviso di disclaimer!), questo post non è un riferimento esaustivo alla documentazione., E ‘ pensato per essere uno strumento pratico è possibile utilizzare in ambito clinico. Con alcuni pazienti, potrebbe essere necessario notare i risultati che non sono inclusi in questo esempio di scrittura.
Sei pronto a prosperare?
Generale: Sveglio, attento e orientato. Nessuna sofferenza acuta. Ben sviluppato, idratato e nutrito. Appare età dichiarata.
Pelle: Pelle in caldo, asciutto e intatto senza eruzioni cutanee o lesioni. Colore appropriato per etnia. Nailbeds rosa senza cianosi o clubbing.
Testa: La testa è normocefalica e atraumatica senza tenerezza, masse visibili o palpabili, depressioni o cicatrici., I capelli sono di consistenza normale e distribuiti uniformemente.
Occhi: l’acuità visiva è 20/20 senza lenti correttive. Le congiuntive sono chiare senza essudati o emorragia. La sclera non è itterica. Gli EOM sono intatti, PERRLA. Fundi appaiono normali compresi i dischi ottici e vasi. Nessun segno di nistagmo. Le palpebre sono normali nell’aspetto senza gonfiore o lesioni.
Orecchie: L’orecchio esterno e il condotto uditivo non sono teneri e senza gonfiore. Il canale è libero senza scarico. La membrana timpanica è normale in apparenza con punti di riferimento normali e cono di luce., L’udito è intatto con una buona acuità alla voce sussurrata.
Naso: La mucosa nasale è rosa e umida. Il setto nasale è la linea mediana. Le nares sono brevettate a livello bilaterale.
Gola: la mucosa orale è rosa e umida con una buona dentatura. Lingua normale nell’aspetto senza lesioni e con un buon movimento simmetrico. Non si notano noduli o lesioni buccali. La faringe è normale nell’aspetto senza gonfiore tonsillare o essudati.
Collo: Il collo è elastico senza adenopatia. La trachea è la linea mediana. La ghiandola tiroidea è normale senza masse. Impulso carotideo 2 + bilateralmente senza bruit. Niente JVD.,
Cardiaco: il torace esterno è normale nell’aspetto senza sollevamenti, sollevamenti o brividi. Il PMI non è visibile e viene palpato nel 5 ° spazio intercostale sulla linea midclavicolare. La frequenza cardiaca e il ritmo sono normali. Nessun mormorio, galoppo o sfregamento sono auscultati. S1 e S2 sono ascoltati e sono di intensità normale.
Respiratorio: La parete toracica è simmetrica e senza deformità. Nessun segno di trauma. La parete toracica non è tenera. Nessun segno di distress respiratorio. I suoni polmonari sono chiari in tutti i lobi bilateralmente senza rantoli, ronchi o sibili., La risonanza è normale alla percussione di tutti i campi polmonari.
Addominale: l’addome è morbido, simmetrico e non tenero senza distensione. Non ci sono lesioni o cicatrici visibili. L’aorta è linea mediana senza bruit o pulsazione visibile. L’ombelico è la linea mediana senza ernia. I suoni intestinali sono presenti e normoattivi in tutti e quattro i quadranti. Non si notano masse, epatomegalia o splenomegalia.
Genitale / rettale: Normale tono dello sfintere rettale. Nessuna massa esterna o lesioni. Lo sgabello è normale nell’aspetto. guac negativo.,
I genitali esterni sono normali nell’aspetto senza lesioni, gonfiore, masse o tenerezza. La vagina è rosa e umida senza lesioni o scariche. La cervice non è tenera senza lesioni o erosioni. L’utero è anteflesso, non tenero e di dimensioni normali. Le ovaie non sono teneri senza masse palpabili o ingrossamento.
Colonna vertebrale: collo e schiena sono senza deformità, alterazioni cutanee esterne o segni di trauma. La curvatura della colonna cervicale, toracica e lombare rientra nei limiti normali. Le caratteristiche ossee delle spalle e dei fianchi sono di uguale altezza bilateralmente., La postura è eretta, l’andatura è liscia, costante e entro i limiti normali.
Nessuna tenerezza notata alla palpazione dei processi spinosi. I processi spinosi sono la linea mediana. I muscoli paraspinali cervicali, toracici e lombari non sono teneri e sono senza spasmo.
Non si nota alcun disagio con flessione, estensione e rotazione laterale del rachide cervicale, si nota una gamma completa di movimento. La gamma completa di moto compreso la flessione, l’estensione e la rotazione laterale della colonna vertebrale toracica e lombare è annotata e senza disagio.
Il test di sollevamento della gamba dritta è negativo a livello bilaterale., La sensazione agli arti superiori e inferiori è normale bilateralmente. Nessun clono è notato. La forza di presa è normale bilateralmente. La flessione dorsale/plantare è normale bilateralmente.
Estremità: Gli arti superiori e inferiori sono atraumatici in apparenza senza tenerezza o deformità. Nessun gonfiore o eritema. La gamma completa di movimento è nota a tutte le articolazioni. La forza muscolare è 5/5 bilateralmente. La funzione del tendine è normale. La ricarica capillare è inferiore a 3 secondi in tutte le estremità. Pulsazioni palpabili. Andatura costante annotata.,
Naurological: Il paziente è sveglio, vigile e orientato alla persona, al luogo e al tempo con il linguaggio normale. La funzione motoria è normale con forza muscolare 5/5 bilateralmente agli arti superiori e inferiori. La sensazione è intatta bilateralmente. Riflessi 2 + bilateralmente. I nervi cranici sono intatti. La funzione cerebellare è intatta. La memoria è normale e il processo di pensiero è intatto. Non sono apprezzate anomalie dell’andatura.
Psichiatrico: umore e influenza appropriati. Buon giudizio e intuizione. Nessuna allucinazione visiva o uditiva. Nessuna ideazione suicida o omicida.