Tecnica
Sotto le linee guida advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) dell’American Heart Association, le strategie di identificazione e trattamento per tutti i ritmi tachicardici coinvolgono tre semplici e rapidi punti decisionali. Il primo è l’identificazione del ritmo come tachicardico.
Successivamente, il ritmo tachicardico è diviso in una delle due categorie a seconda della larghezza del complesso QRS: (1) tachicardia complesso ampio (larghezza QRS maggiore di 0.,12 secondi) o (2) tachicardia complesso stretto (larghezza QRS inferiore a 0,12 secondi). Tutte le tachicardie a complesso stretto sono considerate di origine sopraventricolare e sono indicate come SVT. Sebbene i ritmi tachicardici ad ampio complesso possano verificarsi da siti sopra i ventricoli (come nei ritmi sopraventricolari con un blocco di branca o altra conduzione aberrante), clinicamente, specialmente durante situazioni emergenti, la tachicardia ad ampio complesso viene solitamente trattata come di origine ventricolare, in quanto è la condizione potenzialmente più pericolosa per la vita.,
Il trattamento di tutti i ritmi tachicardici emergenti, sia complessi stretti che complessi ampi, dipende dalla terza e ultima determinazione clinica: la presenza o l’assenza di un impulso. I ritmi senza polso sono trattati sotto gli algoritmi di arresto cardiaco ACLS: una tachicardia ad ampio complesso sarebbe considerata tachicardia ventricolare senza polso, che viene trattata allo stesso modo di VF, sotto l’algoritmo VF. Una tachicardia stretta e complessa sarebbe considerata una SVT senza polso e viene trattata sotto l’algoritmo PEA (attività elettrica senza polso).,
In presenza di un impulso, il trattamento specifico per tutti i ritmi tachicardici dipende da una determinazione finale: se l’impulso generato sta permettendo al paziente di essere considerato stabile o instabile. Nei pazienti stabili, il trattamento per l’aritmia sottostante è di solito farmaco. Per il paziente instabile, il trattamento di scelta è l’elettricità. Tutti i ritmi tachicardici, sia complessi larghi che stretti, sono considerati instabili se il paziente ha anche dolore toracico, dispnea, stato mentale alterato, ipotensione, edema polmonare o cambiamenti ischemici sull’ECG., Il trattamento per tutti i ritmi tachicardici instabili è la cardioversione sincronizzata.
Come la defibrillazione, la cardioversione sincronizzata fornisce uno shock attraverso il torace, posizionando un paio di pagaie manuali sul petto o attraverso l’applicazione di pastiglie adesive “a mani libere”. La maggior parte dei defibrillatori attuali utilizza una forma d’onda bifasica che consente di utilizzare un livello di energia inferiore per ottenere una cardioversione efficace., A causa della loro maggiore capacità di terminare le aritmie ventricolari, i defibrillatori che utilizzano forme d’onda bifasiche sono preferiti a quelli che utilizzano la forma d’onda monofasica più vecchia.
La cardioversione sincronizzata differisce dalla defibrillazione in due aspetti: (1) la quantità di energia necessaria per convertire il ritmo è solitamente inferiore a quella richiesta per la defibrillazione e (2) lo shock viene erogato in una parte diversa del ciclo cardiaco.
Quando un paziente viene defibrillato, l’energia viene rilasciata attraverso le pagaie o le pastiglie a mani libere immediatamente quando vengono premuti i pulsanti di defibrillazione., Lo shock viene erogato in qualsiasi punto del ciclo cardiaco si trovi in quel momento. Se viene fornita una scossa elettrica durante il periodo refrattario relativo (corrispondente all’ultima parte dell’onda T), è possibile indurre VF (il cosiddetto “Fenomeno R-on-T”). Ciò si tradurrebbe in un paziente che originariamente aveva un impulso di essere messo in arresto cardiaco.,
Per evitare di indurre l’arresto cardiaco in un paziente con un impulso, viene eseguita la cardioversione sincronizzata invece della defibrillazione quando un paziente è in una SVT con un impulso ma è considerato instabile secondo la definizione sopra. Per eseguire la cardioversione sincronizzata, il defibrillatore viene posizionato nella modalità “sincronizza” premendo il pulsante appropriato sulla macchina. Questo fa sì che il monitor per monitorare l’onda R di ogni complesso QRS che passa. Un indicatore di sincronizzazione apparirà sopra ogni complesso QRS, indicando che la funzione di sincronizzazione è attiva.,
Viene quindi selezionato il livello di energia appropriato e viene premuto e tenuto premuto il pulsante di scarica/shock. Il defibrillatore non rilascia immediatamente lo shock. Invece, attende che appaia la prossima onda R e fornisce lo shock al momento dell’onda R. Ciò consente allo shock di essere fornito in modo sicuro lontano dall’onda T, evitando il fenomeno R-on-T.
I livelli di energia raccomandati utilizzati per eseguire la cardioversione sincronizzata variano da 50 a 200 joule., Ricordare il livello di energia specifico per un particolare sottotipo di tachicardia instabile è difficile, specialmente in una situazione emergente. La raccomandazione più sicura e semplice è quella di iniziare al livello di energia più basso (50 joule) e se lo shock non ha successo, raddoppiare la quantità di energia utilizzata. In un caso refrattario, sarai a 200 joule dopo soli tre shock.