Risoluzione dei problemi del caso difficile
Il mancato raggiungimento del ritmo giunzionale con ablazione RF può essere la difficoltà più comune riscontrata con l’ablazione del rientro nodale AV (Tabella 18-7). Come precedentemente affermato, la maggior parte delle istanze di AVNRT può essere ablata con successo nella tipica regione di percorso lento sull’anello della valvola tricuspide a livello dell’ostio CS o semplicemente superiore ad esso., Se l’ablazione in questi siti non ha successo, il passo successivo dovrebbe essere quello di rivalutare la diagnosi. Una volta confermata la diagnosi, vengono considerati siti alternativi di ablazione. I siti più bassi sull’anello tricuspide espongono il paziente a pochi rischi e dovrebbero essere esplorati. Abbiamo trovato che l’ablazione all’interno del CS prossimale è particolarmente utile se l’applicazione della corrente RF nella posizione usuale tra l’anello tricuspide e l’ostio CS non determina un ritmo giunzionale accelerato., L’applicazione della RF nella regione del CS prossimale, che si estende fino a 2 cm dall’ostio, è più probabile che sia utile per i pazienti con AVNRT lento-lento. Particolare cautela deve essere usata nei pazienti nei quali tutte le evidenze di conduzione VA retrograda non sono né all’apice del triangolo di Koch né al CS prossimale. In tali pazienti, in cui tutta la conduzione retrograda si verifica nel mezzo del triangolo di Koch, deve essere considerato un approccio a sinistra se l’applicazione RF nella solita posizione di percorso lento lungo l’anello tricuspide è inefficace nell’eliminare la conduzione lenta del percorso., Sebbene l’evidenza per le estensioni atriali sinistre del nodo AV e il loro coinvolgimento nell’AVNRT sia convincente, l’ablazione nell’atrio sinistro per trattare l’AVNRT è richiesta solo raramente. Diversi rapporti di ablazione del lato sinistro per il trattamento di AVNRT sono presenti in letteratura, anche se questi sono limitati a casi segnalati e piccole serie di casi.57-59 È stato suggerito che i pazienti con attivazione atriale retrograda eccentrica rappresentano un sottoinsieme di pazienti in cui è necessaria l’ablazione all’anello della valvola mitrale all’interno dell’atrio sinistro per eliminare l’AVNRT.,60 Questa è stata anche la nostra esperienza, e non sosteniamo l’ablazione nell’atrio sinistro per trattare l’AVNRT se non in rare circostanze. Solo dopo non aver eliminato la conduzione lenta del percorso in questi siti consideriamo l’ablazione più vicina al nodo AV compatto. In questi siti più superiori, la crioablazione offre i vantaggi distinti della stabilità del catetere, delle piccole dimensioni della lesione e, soprattutto, della reversibilità degli effetti di ablazione.
Il verificarsi di blocco VA in siti che producono ritmo giunzionale con ablazione RF di rientro nodale AV lento-veloce fa presagire blocco cardiaco indotto., Se si verifica un blocco retrogrado del ritmo giunzionale, è necessario provare una nuova posizione del catetere, più lontano dal nodo AV. La crioablazione non produce ritmo giunzionale ma consente la reversibilità degli effetti di ablazione in questi siti. Per le varianti lento-lento e veloce-lento del rientro nodale AV, il blocco retrogrado del ritmo giunzionale potrebbe non portare le stesse implicazioni del blocco cardiaco imminente e l’ablazione può essere continuata. L’uso di ablazione a bassa energia e stimolazione atriale per monitorare la conduzione AV antegrade durante l’ablazione può essere utile.,
I punti finali per l’ablazione possono essere aspecifici, specialmente se la tachicardia o la fisiologia nodale dual AV non sono facilmente dimostrabili. Un attento studio di base prima dell’ablazione per definire al meglio la fisiologia nodale dual AV e la funzione del percorso lento è essenziale in questa situazione. Come descritto, l’eliminazione di tutte le prove di conduzione lenta della via non è un requisito necessario per una procedura di ablazione lenta riuscita della via. I “salti” nodali AV residui con echi singoli costituiscono un punto finale accettabile se la tachicardia era precedentemente inducibile., Questo punto finale è particolarmente importante per i pazienti con più percorsi lenti, nei quali l’eliminazione totale di tutte le funzioni di percorso lento potrebbe portare ad ablazione estesa e non necessaria. Nei pazienti senza tachicardia riproducibile o inducibile, ma nei quali la diagnosi è certa, la modifica empirica della funzione della via lenta può essere l’unico punto finale ragionevole. Altri potenziali problemi e soluzioni sono elencati nella tabella 18-7.