Una recensione. La psoriasi è una malattia cronica, infiammatoria, immuno-mediata, multi-sistema con una prevalenza di circa 1% a 3% in tutto il mondo.1 La psoriasi cronica a placche stabile, o psoriasi vulgaris, è la forma più comune di malattia, che rappresenta l ‘ 85% al 90% dei casi. Il coinvolgimento articolare è comune, che colpisce ovunque dal 6% al 42% dei pazienti con psoriasi. 2 Altri fenotipi includono intertriginoso, cuoio capelluto, palmare, plantare e seborroica, e pazienti possono presentare con forme multiple., 3,4 Allo stato attuale, non esiste una terapia curativa disponibile e il decorso clinico è tipicamente una malattia cronica remittente e recidivante con placche eritematose ben circoscritte e indurite con scaglie.
Qualità della vita correlata alla salute
Dato l’impatto fisico della PPP e la sua difficoltà a trattare, la completa clearance delle lesioni potrebbe non essere essenziale per alcuni pazienti se si ottiene un sollievo sintomatico. Sebbene dibattuti, molti rapporti affermano che le restrizioni fisiche della PPP sono maggiori rispetto ai pazienti senza coinvolgimento di mani e piedi.,11,17 La fessurazione delle piante dei piedi e dei palmi, specialmente quando la mano dominante è colpita, rende le attività quotidiane difficili secondarie al dolore.3,39 Al contrario, alcune pubblicazioni hanno sostenuto che l’impatto sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQL) non è maggiore in quelli con PPP rispetto a quelli con psoriasi generalizzata, e invece, che la disabilità fisica causata da lesioni palmari e plantari è più importante.8 Pertanto, se i professionisti possono ottenere una certa clearance delle placche e quindi ridurre il dolore e la disabilità fisica, la clearance completa non è necessariamente richiesta., Pertanto, aumentare la dose di farmaci sistemici che portano a reazioni avverse indesiderate può essere evitabile.8 Inoltre, terapie non tradizionali tra cui radioterapia o corrente interferenziale possono essere opzioni nella malattia palmoplantare refrattaria alla terapia. Poiché queste modalità non sono state studiate in grandi studi clinici o per effetti collaterali a lungo termine, queste non sono considerate di prima linea e devono essere utilizzate solo dopo aver valutato i rischi e i benefici.,
La psoriasi palmoplantare (PPP) è una forma localizzata di psoriasi e può manifestarsi in molti modelli morfologici diversi, da lesioni prevalentemente pustolose a placche ispessite, ipercheratotiche e qualsiasi altra via di mezzo. 5 PPP è caratterizzato da eritema, ipercheratosi con lichenificazione circostante e scala grossolana, con conseguente desquamazione, vesciche, croste, fessure e sanguinamento. Questi sintomi possono interferire significativamente con le attività, inibendo i pazienti di chiudere le mani o camminare comodamente in piedi, portando a gravi disabilità e riduzione della qualità della vita., 3,5,6,7 Lesioni PPP sono frequentemente associate a placche psoriasiche altrove, ma possono verificarsi in isolamento. 5,8 In assenza di psoriasi generalizzata, la PPP può presentarsi in modo simile a forme eczematose di dermatite, come dermatite da contatto irritante e/o allergica, eczema disidrotico, dermatite atopica, micosi fungoide, infezioni da tinea e cheratoderma palmoplantare, rendendo difficile la diagnosi. 3,9 Questa forma di psoriasi può iniziare o essere esacerbata dal fenomeno Koebner e ai pazienti dovrebbe essere detto di non rimuovere fisicamente la scala., 10 Distinzione tra PPP e dermatite mano è anche difficile istologicamente, con notevole sovrapposizione di reperti istologici. 9 PPP può causare disabilità funzionale e sociale, che in alcuni studi si pensa sia maggiore della psoriasi a placche a causa della marcata morbilità associata alla malattia. 6,8,11 Date le restrizioni fisiche di avere psoriasi sulle piante o sui piedi, questi pazienti spesso soffrono di grande disabilità fisica e disagio. 5,7,12 Mentre i palmi delle mani e le piante dei piedi rappresentano una superficie corporea relativamente piccola, il loro coinvolgimento può portare a gravi malattie., Sebbene la PPP abbia effetti devastanti sulla qualità della vita, ci sono pochissimi studi clinici controllati randomizzati su larga scala che studiano questa condizione. 10,13 La selezione del trattamento è determinata dalla gravità e dalla posizione della psoriasi, nonché dagli effetti collaterali dei farmaci, dalle preferenze del paziente e dai vincoli finanziari. Questa recensione mira ad esplorare i dati disponibili sul trattamento della psoriasi palmoplantare e le sue sfide uniche.,
Terapia topica
La terapia topica può essere impegnativa in alcune aree del corpo, in particolare nel cuoio capelluto, nelle palme e nelle suole e nelle aree intertriginose, e i regimi di trattamento devono essere adattati a queste aree. 14,15 In particolare, la PPP è relativamente resistente anche alle terapie topiche più potenti, probabilmente a causa in parte dello spessore della pelle palmare e plantare. 3,5,11,16,17 I farmaci topici comunemente usati per la psoriasi includono corticosteroidi, analoghi della vitamina D, cheratolitici, antralina, catrame di carbone e tazarotene., Possono essere utilizzati singolarmente o in varie combinazioni e possono essere utilizzati in caso di occlusione. 18 Catrami sono stati utilizzati per PPP, e greggio catrame di carbone unguento con o senza uno steroide topico sotto occlusione è stato segnalato per essere efficace.19,20 In uno studio di Kumar et al, 76.5% dei pazienti trattati con 6% unguento di catrame di carbone grezzo sotto occlusione notturna per 8 settimane ha mostrato un miglioramento superiore a 50% senza effetti collaterali riportati. Questo è stato confrontato con solo il 45,5% dei pazienti trattati con vaselina bianca e acido salicilico., Allo stesso modo, 39 pazienti con PPP sono stati somministrati due volte a settimana unguento calcipotriolo sotto occlusione durante la notte o due volte al giorno applicazione topica nonocclusiva dello stesso unguento per 6 settimane. Alla fine del trattamento, l’analisi dei risultati ha mostrato che l’unguento occlusivo di calcipotriolo due volte alla settimana era efficace quanto l’applicazione due volte al giorno. Inoltre, non sono stati osservati effetti avversi significativi. 21 L’attività del calcipotriene si riferisce ad una diminuzione dose-dipendente della proliferazione dei cheratinociti, che lo rende una buona opzione per i disturbi dell’iperproliferazione epidermica., 22 Metotrexato topico gel è stato studiato anche per il trattamento della PPP, con risultati deludenti. 23
PUVA e NB-UVB
La terapia della luce è una modalità di trattamento ben consolidata per la psoriasi, tra cui UVB a banda larga (BB-UVB) e UVB a banda stretta (NB-UVB) nell’intervallo da 311 nm a 313 nm. 24 Tuttavia, esistono pochi studi clinici che esaminano queste modalità nella PPP. Psoralene locale più ultravioletto A (PUVA) terapia ha anche dimostrato di essere efficace nel trattamento della PPP, anche se poco si sa circa l’efficacia e la sicurezza di NB-UVB locale., 6 In uno studio di confronto bilaterale, NB-UVB e PUVA sono stati somministrati tre volte alla settimana per un periodo di 9 settimane. Il lato trattato PUVA ha mostrato un miglioramento del 61% rispetto al 43% per il lato trattato NB-UVB (n = 25). 6 Questi risultati sono stati corroborati in un piccolo studio simile condotto da Nordal et al in cui 11 pazienti hanno riportato un miglioramento da moderato a marcato con i lati trattati con PUVA locale. 25 In un altro studio di David et al, la terapia topica psoralen-ultraviolet A ha eliminato efficacemente il 40% dei pazienti dopo una media di 2,8 mesi e 27,3 trattamenti., Inoltre, un altro 40% dei pazienti ha avuto un miglioramento della loro malattia con questo trattamento. 26 Efficacia di NB-UVB e PUVA sono stati confrontati nella psoriasi a placche e hanno meno disparità nell’efficacia clinica, un risultato che può essere spiegato dalla minore penetrazione di NB-UVB rispetto a PUVA attraverso lo strato corneo ispessito della pelle palmoplantare. 27 Gli effetti collaterali di PUVA includono il rischio di fototossicità e cambiamenti pigmentari, tra cui iper e ipopigmentazione. 27,28 Il rischio maggiore di NB-UVB è la carcinogenesi, in particolare i tumori della pelle non mieloma., Tuttavia, la cancerogenicità con NB-UVB è un argomento controverso.
Laser ad eccimeri
La luce ad eccimeri monocromatica (MEL) che emette a 308 nm è una forma di NB-UVB con una varietà di applicazioni. Diversi studi hanno convalidato l’uso di MEL come terapia efficace per la PPP. MEL ha molti vantaggi, tra cui il targeting delle lesioni più accurato, evitando danni UV indesiderati alle aree di pelle sana, tempi di trattamento più brevi e clearance più rapida e alta conformità del paziente., 29,30 I meccanismi ipotetici proposti di azione del MEL includono alterazioni nelle molecole correlate all’apoptosi, significativa deplezione delle cellule T e diminuzione della proliferazione dei cheratinociti. Nistico et al hanno riportato un tasso di remissione completa in più del 50% dei pazienti con PPP. Per una risposta clinica è stata necessaria in media una seduta alla settimana per 12 settimane e un intervallo di dosaggio totale compreso tra 4 J/cm2 e 12,5 J/cm2. Han et al hanno mostrato un miglioramento simile in 30 pazienti con PPP che hanno completato 16 trattamenti con la MEL a 308 nm due volte alla settimana o 25 trattamenti somministrati una volta alla settimana., 30 Risultati migliori sono stati ottenuti da Cappugi et al e Campolmi et al, che hanno mostrato un miglioramento compreso tra il 75% e il 100% con MEL in pazienti con PPP senza recidiva durante un periodo di follow-up di 16 settimane. 32,33 In un altro rapporto, 17 pazienti con psoriasi pustolosa palmoplantare hanno mostrato un miglioramento medio del 79%, che era significativamente più alto rispetto a quelli con psoriasi a placche.29 La MEL variava da 250 mJ / cm2 a 350 mJ/cm2 e una media di 5,3 trattamenti., In questi studi, MEL è stato in grado di essere utilizzato con una maggiore fluidità grazie alla sua capacità di indirizzare la placca psoriasica in modo più selettivo, con conseguente durata del trattamento più breve e una dose minima di eritema inferiore rispetto a quella delle precedenti modalità di terapia della luce come NB-UVB. 24,34 Sebbene più recentemente contraddetto dal lavoro di Goldinger et al, i risultati positivi di questi piccoli studi devono ancora essere convalidati da studi su larga scala., 35
Terapie sistemiche tradizionali: metotrexato, ciclosporina, retinoidi
La malattia della palma e della suola richiede frequentemente l’uso di terapie sistemiche come retinoidi, ciclosporina e metotrexato. 3,5 Le terapie sistemiche tradizionali per la psoriasi, inclusi retinoidi, ciclosporina e metotressato, hanno mostrato qualche beneficio, ma i pazienti sono soggetti alle stesse tossicità sistemiche associate al trattamento psoriasico generalizzato con queste terapie., 6,17 In uno studio retrospettivo condotto da Adisen et al, sono stati esaminati i grafici di 62 pazienti con PPP e 52 pazienti con psoriasi pustolosa palmoplantare e 17 pazienti su 62 hanno mostrato un netto miglioramento dei corticosteroidi topici (n=12) o del calcipotriolo (n=5). I restanti pazienti sono stati trattati con terapie sistemiche. L’acitretina (n=24) era l’agente più comune utilizzato inizialmente, mentre la PUVA locale (n=12) e il metotrexato (n=9) erano meno spesso prescritti. Un netto miglioramento è stato osservato rispettivamente nel 53%, 47% e 53% dei pazienti trattati con acitretina, metotressato e PUVA orale., La cylosporina non è stata usata in prima linea. 5
Biologics
La PPP è spesso resistente alla terapia convenzionale. Sebbene non ci siano studi testa a testa, si ritiene generalmente che gli agenti biologici, come adalimumab, etanercept e alefacept (Humira, Enbrel e Amevive, rispettivamente), offrano una terapia più mirata con una migliore tollerabilità rispetto agli agenti tradizionali come acitretina, metotrexato e ciclosporina., 17,36,37 Studi multipli sono stati condotti anche esaminando il trattamento della PPP refrattaria con efalizumab (Raptiva), che da allora è stato ritirato dal mercato sulla base di un’associazione con un aumentato rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), una malattia rara e di solito fatale del sistema nervoso centrale. 11,38,39 Sebbene non disponibile in questo momento, questo farmaco ha determinato la clearance delle lesioni in un tempo spesso breve (dal 27% al 33% ha raggiunto il PASI 75 dopo 12 settimane di trattamento e il 44% dei pazienti trattati ha raggiunto il PASI 75 dopo 24 settimane di trattamento)., 40,41 È importante notare che molti studi sono stati condotti esaminando gli effetti di agenti biologici come etanercept, alefacept e adalimumab su pazienti con pustolosi palmoplantare, che è un’entità distinta non trattata in questo articolo. 42-46 Poiché i pazienti con PPP costituiscono una piccola percentuale della popolazione totale di pazienti affetti da psoriasi e poiché la malattia è limitata e spesso scende al di sotto dei criteri di inclusione del 10% per gli studi sistemici, è necessario molto lavoro in questo settore.,
Altri trattamenti
Oltre ai tradizionali agenti sistemici e biologici, molti farmaci sono stati utilizzati off-label, tra cui la colchicina. 16,47 Sono stati anche segnalati casi isolati che mostrano efficacia della corrente interferenziale e della radioterapia. 7,48 Data la scarsità di letteratura per il trattamento della PPP con queste terapie, i fornitori potrebbero non essere a conoscenza di queste opzioni o avere le strutture per fornirle., Non esistono grandi studi clinici che valutano la terapia sistemica della malattia palmoplantare, in parte perché la PPP pura senza coinvolgimento altrove colpisce meno del 5% della superficie corporea, un criterio che non soddisfa il requisito del 10% della superficie corporea per la maggior parte degli studi sistemici, e in parte perché questa forma di psoriasi è così recalcitrante al trattamento., 3 Mentre non esiste un algoritmo per il trattamento della PPP, è generalmente accettato che i pazienti siano trattati inizialmente con farmaci topici, compresi i corticosteroidi topici in combinazione con non steroidali come gli analoghi della vitamina D, tanto quanto viene trattata la psoriasi a placche. 7 Se il trattamento soddisfacente non viene raggiunto in modo tempestivo, i retinoidi sistemici come l’acitretina vengono aggiunti come terapia di prima linea. Sono stati raggiunti 5 tassi di successo fino al 53%. 5 PUVA può essere aggiunto al regime se il primo non è efficace, sebbene la letteratura sia ambivalente sulla sua efficacia., 5 Inoltre, può essere presa in considerazione la terapia con metotrexato o ciclosporina, sebbene queste terapie sistemiche siano associate a tossicità significativa e non siano generalmente considerate di prima linea. In alternativa, in molti piccoli studi e casi clinici è stato dimostrato che i farmaci biologici sono efficaci per la PPP. Più recentemente, i laser come il laser ad eccimeri, stanno guadagnando popolarità e possono essere utilizzati in combinazione con la terapia topica o sistemica., 49
Conclusione
In conclusione, la PPP è una forma di psoriasi pleomorfa, storicamente difficile da trattare, precedentemente chiamata “eruzione recalcitrante dei palmi e delle piante dei piedi. 3 ” La maggior parte dei pazienti richiederà una terapia sistemica e le percentuali di successo di acitretina, metotrexato e PUVA orale in letteratura sono approssimativamente del 53%, 47% e 53% rispettivamente. Anche farmaci biologici come alefacept, adalimumab ed etanercept possono essere utili, sebbene la maggior parte degli studi completati per PPP abbia esaminato efalizumab, che non è più sul mercato., Terapie alternative, come la corrente interferenziale e la radioterapia, possono essere tentate anche in casi refrattari al trattamento, sebbene queste alternative potrebbero non essere prontamente disponibili. Spesso, è necessaria una terapia di combinazione per ottenere una clearance significativa, anche se il raggiungimento della remissione della placca è importante quanto la riduzione della disabilità deve ancora essere eliminata in letteratura. Una cosa è certa, sono necessari studi clinici controllati randomizzati su larga scala per fornire un algoritmo di trattamento per i professionisti che trattano questa difficile malattia., Dr Frankel è un dermatofarmacologia clinica fellow nel Dipartimento di Dermatologia presso il Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Dr. Goldenberg è assistente professore di Dermatologia e Patologia, Direttore medico della Dermatologia Faculty Practice, Mount Sinai School of Medicine di New York. È certificato di bordo in Dermatologia e Dermatopatologia. Divulgazioni: Gli autori non hanno conflitti di interesse con qualsiasi materiale trovato in questo articolo.