Approfondimenti su due tappe per la revisione TKA per l’infezione da

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Protocollo di trattamento delle infezioni

Robert T. Trousdale, MD: Per questo caso, il Dr. Rodriguez ha preso in considerazione l’anamnesi del paziente, l’esame fisico e l’esame radiografico per fare una diagnosi., Altro che rivedendo il medicalhistory appropriato ed effettuando un esame fisico, quali studi di rappresentazione andlaboratory prova lei compie ordinariamente per valutare un paziente con una sostituzione di ginocchio failedtotal?

Rodriguez: Io non aspirare il ginocchio di routine; tuttavia, Io willaspirate il ginocchio se sospetto che l’impianto si è allentata, che si verifica inapproximately 33% a 50% dei casi. Il dolore è un indicatore clinico di infezione,quindi sono meno propensi a considerare l’infezione se un paziente ha momenti senza dolore durante il giorno., Tuttavia, sono più propensi a considerare l’infezione se apatient è un ospite particolarmente povero. In tal caso, aspirerò il ginocchio e determinerò il livello di ESR e CRP.

Trousdale: I segni rivelatori di infezione includono dolore costante, dolore dopo l’intervento chirurgico, febbre e brividi e drenaggio. Se un paziente ha sintomi che indicano un allentamento precoce di una sostituzione del ginocchio, esegui test per escludere un’infezione?

Kirk A., Kindsfater, MD: Alcune infezioni sono evidenti e alcuni aresubtle, ma allentamento precoce suggerisce che la sostituzione del ginocchio era o notperformed bene inizialmente o è forse infetto. In questo contesto clinico, seil ginocchio rimane caldo, ha una sinovite persistente o ha cronicamente ispessitoe / o tessuti rigidi, l’infezione deve essere esclusa. In questo caso, lo faròtipicamente aspirare il ginocchio e inviare il liquido sinoviale per l’analisi, tra cuiil conteggio delle cellule del sangue bianco (WBC) e per la cultura. Controllerò anche un completeblood count (CBC), ESR e CRP.

James E., Dowd, MD: Spesso la storia clinica del paziente determina il mio livello di sospetto per l’infezione prima di ricevere qualsiasi informazione oggettiva. Uso abitualmente i test ESR e CRP come schermo per revisionpatients. Se questi livelli sono elevati, eseguo un’aspirazione per il conteggio delle cellulee la cultura. Tendo ad essere più interessato al conteggio WBC nel fluido e nel diverso piuttosto che nella cultura perché le culture hanno alti falsi negativi. L’ultima informazione è la mia impressione intraoperatoria esezioni congelate da tutto l’impianto.

Uno-vs., considerazioni a due stadi

Trousdale: Preferisci un intervento di revisione a uno o due stadi?

Rodriguez: Preferisco una procedura a due stadi per quasi tutti i pazienti, a meno che non ho identificato un batterio particolarmente sensibile in un hostwho è sufficientemente robusto e può montare una buona risposta immunitaria o quando thereis una buona ragione per evitare una seconda operazione.

Kindsfater: i reimpianti a uno stadio non vengono eseguiti presso la nostra istituzione, principalmente a causa della prevalenza di organismi resistenti.

Dowd: Ho eseguito solo procedure a due stadi per knowninfections., Raramente, una coltura intraoperatoria tornerà positiva dopo aver eseguito una revisione senza motivo di sospettare l’infezione. Se ciò accade, tratto il paziente con 6 settimane di antibiotici IV più / meno un ulteriorefridamento chirurgico. Suppongo che, teoricamente, questo sarebbe lo stesso di asingle-stage di revisione e trattamento delle infezioni.

Matthew S. Austin, MD: Poiché questo paziente ha una significativa perdita di ossa, una revisione in una fase sarebbe problematica., Sebbene siano stati raggiunti buoni risultati con revisioni a uno stadio in pazienti selezionati, la letteratura mostra che il tasso di successo delle revisioni a due stadi è migliore-circa il 90%.1 Inoltre, se una revisione in uno stadio fallisce in un paziente che ha già una significativa perdita ossea, la fattibilità di un’altra revisione è più difficile. Pertanto, è estremamente raro che venga eseguita una revisione a uno stadio in un paziente con un impianto infetto. Non ne ho eseguito uno indiversi anni.,

Trousdale: Il consenso è che la revisione a due stadi è il goldstandard per i pazienti con protesi al ginocchio infette.

Considerazioni intraoperatorie

“Il consenso è che la revisione a due stadi è il gold standardper i pazienti con protesi al ginocchio infette.”

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: Quali sono alcuni suggerimenti e trucchi per rendere la skinincision? Come si espone il ginocchio in caso di marcata rigidità? In che cosaordine vengono rimossi i componenti e come si riduce al minimo la perdita ossea duranterimozione dei componenti dell’impianto?,

Rodriguez: Per ottenere un’esposizione ottimale durante la revisione della kneesurgery, sollevo il periostio tibiale mediale fino alla semimembranosiinserimento e rilascio il MCL superficiale distalmente, profondo fino all’inserimento del pes,senza disturbare il pes. Quindi eseguo la sinovectomia medialmente. Mantenendo il ginocchio in piena estensione, porto il meccanismo estensore anteriormente per esporre la parte profonda del meccanismo estensore, che è dove inizio le sinovectomie superiori e laterali.,

Dopo aver completato una sinovectomia completa, fletto il ginocchio, rimuovo l’inserto in polietilene e inizio la rotazione esterna per continuare la disezione mediale quanto posteriormente e distalmente è necessario per sublussare la tibia anteriormente. Rimuovo l’impianto e ottengo l’accesso all’aspetto posterioredel lato laterale dell’interfaccia tibiale per utilizzare una sega oscillante o un anosteotomo se l’impianto è ben fissato.

In sintesi, se l’impianto è chiaramente visibile dopo l’esposizione della tibia, può essere rimosso senza rimuovere il femore., Tuttavia, se l’impianto tibiale non è chiaramente visibile dopo che la tibia è esposta, può essere necessario rimuovere prima il componente femorale, prima che l’impianto tibiale possa essere rimosso.

Trousdale: Questo paziente aveva steli., Che approccio prendi perun paziente con un’infezione che ha cemento nei canali tibiale e femorale?Come si fa a garantire la completa rimozione del cemento intramidollare?

Rodriguez: Una volta rimosso l’impianto, la visualizzazione diretta è generalmente sufficiente, aumentata secondo necessità utilizzando il mini braccio a C per assicurare la rimozione completa del cemento. In questo caso, ho rimosso tutti i componenti dell’impianto eeseguito una sinovectomia, incluso l’aspetto posteriore del ginocchio. Ho applicato un distanziatore statico perché ero preoccupato per la capacità di guarigione dei tessuti molli di questo paziente.,

Quando si crea il distanziatore,indipendentemente dal fatto che sia statico o articolato, una persona deve tenere la gamba in trazione mentre il cemento sta polimerizzando. Il distanziatore è modellato con un urto sotto il ginocchio in leggera flessione, e 10 ° di contrattura flessione isdesirable per garantire la stabilità (Figure 2 e 3). Il distanziatore nothyperextend, ma fletterà intorno 46° a 60°, che permette che il patientto cammini subito dopo chirurgia. Metto tutti i miei pazienti in un immobilizzatore del ginocchio (Bledsoe Brace) per almeno 2 settimane., Almeno la metà dei miei pazienti rimuove il dispositivo dopo 2 settimane e sono in grado di camminare, indipendentemente dal fatto che sia stato utilizzato un distanziatore statico o articolante.

Trousdale: Uso un distanziatore statico in un paziente come questo, che ha una traccia sinusale e un compromesso vascolare nell’area del ginocchio (Figura 4). Dottor Rodriguez, perche ‘ ha usato una bacchetta antibiotica nella tibia, ma non nel femore?

Rodriguez: Pensavo che un certo grado di movimento fosse prezioso,invece di avere il ginocchio completamente riparato., Generalmente consentirò un certo grado di movimento quando utilizzo un distanziatore statico, mentre cerco una posizione di flessione. Ho usato una canna nella tibia per fornire una parvenza di protezione, perché è la posizione del difetto.

Dowd: Ho visto distanziatori mal costruiti dislocare anteriormente e compromettere il tendine della rotula e l’involucro dei tessuti molli. Ho avuto notevoli difficoltà a rimuovere le aste sul femore e giù per la tibia quando erano aggressivamente imbottite con grandi quantità di cemento., Tuttavia, penso che tu voglia che il distanziatore investa abbastanza nel difetto osseo della tibia e del femore per fornire una stabilità sufficiente per non dislocare o spin out. Inseriscipiccoli, barre completamente indurite nella diafisi per rendere ragionevole un’estrazione.

Trousdale: Quanto tempo aspettate prima del reimpianto?

Rodriguez: Nella maggior parte dei casi, aspetto 6 settimane prima del reimpianto.Durante questo periodo, vengono monitorati i marcatori infiammatori sierici. Questo paziente aveva Staphylococcus aureus meticillino-resistente, così ho voluto towait almeno 3 mesi prima di eseguire il re-impianto., Il pazientedeciso che 6 mesi sarebbe meglio, in modo che è quando il re-impianto wasperformed.

Approccio chirurgico

Rodriguez: Le maniche metafisarie fornivano un buon controllo della rotazione, che era importante considerando il grado di perdita ossea che questo paziente aveva. Questo paziente era un ex giocatore NBA (National Basketball Association) ed era alto circa 6 piedi e 8 pollici. Così, abbiamo usato lunghi steli toachieve buon contatto diafisaria per prevenire l’abutment corticale e erosionthat si era verificato in precedenza (Figura 5).,

Trousdale: Preferisco usare un RP quando ho bisogno di increasedconstraint. L’RP disaccoppia le forze costruttive e scarica i componenti femorale e tibiale., Discuti la tua esperienza usando un impianto RP conmaniche metafisarie.

Kindsfater: L’uso di manicotti metafisari fornisce una buona stabilità assiale e rotazionale del costrutto. Le maniche possono essere posizionate in modo che possano ospitare eventuali difetti ossei, consentendo al vassoio tibiale di essere ruotato indipendentemente dalla manica per la migliore copertura possibile dell’altopiano tibiale. Questo gioca nella forza della tecnologia RP. Le maniche, i vassoi e il polietilene tibiale possono avere un diverso orientamento rotazionale, ma l’articolazione femoro–tibiale può rimanere congruente., La capacità toobtain fissazione biologica è anche un vantaggio di utilizzare maniche metafisarie. La fissazione delle maniche è tale che spesso gli steli non sono necessari per fornire ulteriore stabilità al costrutto. Questo semplifica l’intervento chirurgico di revisionesignificativamente.

Rodriguez: le maniche metafisarie possono migliorare la stabilità rotazionale sulla superficie di fissaggio.

Austin: La manica metaphyseal tiene conto un offlexibility di grande grado quando compensano i difetti ossei. Il sistema potrebbe essere utilizzato per revisioni relativamentirelativamente dirette attraverso una revisione complessa che richiede una protesi a cerniera.,