Anticoagulazione a ponte

Ci sono molti pazienti che stanno ricevendo un trattamento a lungo termine con il warfarin anticoagulante, sia a causa della fibrillazione atriale (la ragione più comune per l’assunzione di warfarin) o di una valvola cardiaca meccanica. Tali pazienti spesso richiedono warfarin per essere interrotto a causa di un prossimo intervento chirurgico / procedura. Vi è incertezza se tali pazienti debbano ricevere anticoagulanti ponte prima e dopo l’intervento/ procedura.,

Gli obiettivi di questo articolo sono: (1) chiarire cosa si intende per colmare anticoagulante e per i quali devono essere considerati e (2) per informare i lettori sul PONTE di studio (Bridging Anticoagulazione in Pazienti Che Richiedono l’Interruzione Temporanea del Warfarin Terapia Elettiva Procedura Invasiva o un Intervento chirurgico), che mira a determinare se il bridging di anticoagulazione è necessario durante il warfarin interruzione.

Che cos’è l’anticoagulazione a ponte?,

L’anticoagulante a ponte si riferisce alla somministrazione di un anticoagulante a breve durata d’azione, di solito eparina a basso peso molecolare somministrata per iniezione sottocutanea per 10-12 giorni intorno al momento dell’intervento / procedura, quando il warfarin viene interrotto e il suo effetto anticoagulante è al di fuori di un intervallo terapeutico. L’anticoagulazione a ponte mira a ridurre il rischio dei pazienti di sviluppare coaguli di sangue, come l’ictus, ma può anche aumentare il rischio dei pazienti di sviluppare complicanze emorragiche potenzialmente gravi dopo l’intervento chirurgico.

Come viene somministrato l’anticoagulazione Bridging?,

Dopo l’interruzione del warfarin, da 5 a 6 giorni prima dell’intervento (per consentire un tempo sufficiente affinché il suo effetto anticoagulante diminuisca), l’anticoagulante a ponte viene avviato 3 giorni prima dell’intervento, con l’ultima dose somministrata 24 ore prima dell’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, il ponte viene ripreso non prima di 24 ore dopo l’intervento chirurgico; allo stesso tempo, il warfarin viene riavviato. Il Bridging è continuato, tipicamente per 4 – 6 giorni, finché l’effetto dell’anticoagulante di warfarin non sia ripreso ed il sangue sia sufficientemente assottigliato ancora.

Quale eparina a basso peso molecolare e quale dose deve essere utilizzata per il Bridging?,

Non esiste un farmaco o una dose ponte standardizzati. Un regime terapeutico-dose, per esempio, enoxaparina (Lovenox) 1 mg/kg due volte al giorno, è spesso usato in Nord America, anche se alcuni medici in altri paesi usano dosi più basse.

Cosa succede per i pazienti che stanno subendo una procedura minore, come l’estrazione di un dente o la rimozione del cancro della pelle?

Per i pazienti che hanno un lavoro dentale minore, come l’estrazione di un dente o il canale radicolare, potrebbe non essere necessario interrompere il warfarin., Alcuni dentisti permettono ai pazienti di continuare warfarin (soprattutto se ci sono preoccupazioni circa fermarlo), fintanto che prendono un collutorio speciale chiamato acido tranexamico (Amicar) poco prima e 3 volte al giorno per 1 a 2 giorni dopo la procedura dentale, per aiutare a prevenire il sanguinamento. Per i pazienti che hanno procedure cutanee minori o chirurgia della cataratta, l’interruzione del warfarin spesso non è necessaria perché c’è un sanguinamento minimo.

Cosa succede per i pazienti che stanno avendo un intervento chirurgico più esteso / Procedura in cui il rischio di sanguinamento è elevato?,

In tali pazienti (ad esempio, quelli che hanno la sostituzione dell’anca o del ginocchio o un intervento chirurgico per il cancro), anticoagulante ponte deve essere somministrato con attenzione, soprattutto dopo l’intervento chirurgico. Alcuni medici possono scegliere di ritardare la ripresa dell’eparina a basso peso molecolare a dose terapeutica per 2 o 3 giorni dopo l’intervento chirurgico, e altri possono sostituire una dose inferiore di eparina a basso peso molecolare dopo l’intervento chirurgico. Non esiste un approccio unico, ma l’intento è quello di prevenire il sanguinamento, in genere nel sito chirurgico/procedura., Se si verifica un sanguinamento, ritarderà ulteriormente la ripresa dell’anticoagulazione ed esporrà i pazienti ad un aumentato rischio di coaguli di sangue. In altre parole, se si verifica un sanguinamento (forse perché il bridging dell’eparina a basso peso molecolare è stato somministrato troppo vicino alla chirurgia), questo avrà l’effetto opposto di ciò che il bridging doveva fare e può danneggiare i pazienti.

Chi dovrebbe ricevere anticoagulanti a ponte?,

Questa è una domanda senza risposta, perché non ci sono studi clinici di alta qualità completati (indicati come studi randomizzati e controllati) che ci dicono chi dovrebbe essere colmato. Nel frattempo, gli esperti clinici hanno suggerito uno schema di classificazione dei rischi per aiutare a identificare quali pazienti possono o non possono avere bisogno di bridging (Tabella), ma molto lavoro deve essere fatto. Lo studio BRIDGE aiuterà ad affrontare questa grande lacuna nella nostra conoscenza.

Che cos’è lo studio BRIDGE?

Lo studio BRIDGE è uno studio randomizzato sponsorizzato dal National Institutes of Health (registrato ahttp://www.clinicaltrials.gov, identificatore univoco NCT00786474) che mira a determinare se è necessaria una anticoagulazione a ponte nei pazienti con fibrillazione atriale che ricevono warfarin e devono sottoporsi a un intervento chirurgico / procedura. I pazienti eleggibili sono assegnati in modo casuale per ricevere anticoagulazione ponte (dalteparina 100 UI/kg due volte al giorno) o placebo corrispondente quando warfarin viene interrotto., BRIDGE studierà > 3600 pazienti in>90 centri clinici negli Stati Uniti, Canada e Brasile. Una descrizione più dettagliata dello studio è disponibile sul sito Web pubblico BRIDGE (https://bridge.dcri.duke.edu/).

Perché è necessario lo studio BRIDGE?

In termini semplici, non sappiamo se il ponte anticoagulante aiuta i pazienti. Da un lato, alcuni medici pensano che possa ridurre il rischio dei pazienti di sviluppare ictus e altri coaguli di sangue., D’altra parte, altri pensano che non sia utile e può causare danni aumentando il rischio di complicanze emorragiche. Quando esiste tale incertezza sul fatto che un trattamento funzioni, uno studio randomizzato è giustificato per determinare le migliori pratiche ed è etico. Studi come BRIDGE sono importanti anche a causa dei molti pazienti (milioni in tutto il mondo) per i quali i risultati sono applicabili.

Chi è idoneo a partecipare allo studio BRIDGE?,

Sono eleggibili i pazienti trattati con Warfarin con fibrillazione atriale o flutter (non valvolare o valvolare) con ≥1 fattore di rischio aggiuntivo per ictus (età ≥75 anni, ipertensione, diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia, precedente ictus o attacco ischemico transitorio) e che richiedono un intervento chirurgico / procedura elettiva (non emergenza).

Uno studio controllato con placebo (o Bridging o No Bridging) sarà accettabile per i pazienti e i loro medici?

Qualsiasi studio controllato con placebo deve essere considerato attentamente., Gli investigatori del PONTE ritengono che tale prova sia accettabile per 3 motivi: (1) L’efficacia e la sicurezza dell’anticoagulazione a ponte non sono stabilite; semplicemente non sappiamo se il ponte funziona. (2) Non esiste uno standard stabilito di cura. Ciò significa che tra i pazienti che richiedono l’interruzione di warfarin, un approccio no-bridging è accettabile quanto bridging. (3) Le linee guida sulla pratica clinica forniscono raccomandazioni deboli (o incerte) sull’opportunità di colmare, poiché mancano prove sufficienti da studi ben progettati.,

Come posso (come paziente o medico) aiutare lo studio BRIDGE a rispondere alla domanda se sia necessaria “Anticoagulazione a ponte”?

Fonti di finanziamento

Questo lavoro non ha ricevuto alcun sostegno finanziario. Il Trial BRIDGE è finanziato dal National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute.

Informazioni integrative

Nessuna.

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