Anatomia della parete toracica

Identificare e contrassegnare l’anatomia superficiale pertinente della parete toracica può aiutare nella preparazione per un intervento chirurgico sul petto.

Anatomia superficiale

I punti di riferimento anteriori del torace includono il capezzolo e la tacca sternale. La linea mid-sternale (mediana anteriore) è segnata lungo lo sterno dalla tacca sternale al processo xifoideo e, se necessario, può essere estesa lungo la linea alba fino all’ombelico., Questa linea mediana anatomica può essere utile per valutare la simmetria nell’aumento del seno o nell’esecuzione di una sternotomia mediana. La linea sternale laterale è contrassegnata lungo il bordo laterale dello sterno e può aiutare a identificare l’arteria toracica interna mentre corre lungo l’interno della parete toracica di circa 1 cm lateralmente a questa linea. La linea medio-clavicolare è disegnata attraverso il centro della clavicola e, nei maschi, in genere corre solo mediale al capezzolo e areola. La decompressione dell’ago toracostomico di un pneumotorace viene eseguita lungo questa linea nel secondo o terzo spazio intercostale.,

I punti di riferimento laterali includono la fossa ascellare (ascella). L’ascella è delimitata superiormente dal bordo esterno della prima costola, dal terzo medio della clavicola e dal bordo superiore della scapola. Inferiormente, la sua estensione è definita dal bordo inferiore della fossa ascellare. Il bordo anteriore comprende i muscoli pettorali e il bordo posteriore include il gran dorsale, che sono entrambi visibili sulla superficie della pelle come le pieghe ascellari anteriori e posteriori, rispettivamente., La linea ascellare anteriore è disegnata lungo la piega ascellare anteriore e seguita lungo la parete toracica. Questa linea può essere utilizzata come punto di riferimento per il posizionamento di un tubo toracostomico o per definire il contorno laterale del seno nella mammaplasty di riduzione. La linea ascellare posteriore viene disegnata lungo la piega ascellare posteriore e seguita lungo la parete toracica. La linea medio-ascellare scende attraverso l’apice della fossa ascellare.,

Scheletro

Lo scheletro toracico è delimitata da 12 vertebre toraciche (T1 tramite T12) posteriormente, di cui 12 set di bony costole articolare e avvolgere lateralmente quindi anteriormente, formando la parte posteriore e i bordi laterali dello scheletro toracico, infine, prima di collegamento con lo sterno e le cartilagini costali la mediale anteriore del petto.

Le vertebre toraciche

Sull’aspetto posterolaterale di ciascun corpo vertebrale toracico sono una coppia di faccette articolari costali superiori e inferiori., La sfaccettatura costale del processo trasversale si trova sull’aspetto anterolaterale della sua punta. Le vertebre toraciche 11 e 12 hanno una singola faccetta costale superiore e nessuna faccetta articolare del processo trasversale.

Le dodici vertebre toraciche (T1-T12) sono interdigitate da ciascuna costola con due articolazioni tra i corpi vertebrali. L’articolazione costovertebrale comprende una connessione tra la testa della costola e la faccetta costale inferiore del corpo vertebrale che la costola è numerata dopo e una connessione tra la faccetta costale inferiore del corpo vertebrale sopra., Le due sfaccettature dell’articolazione sono parzialmente divise da un legamento interarticolare tra la cresta della testa della costola e il disco intervertebrale intervertebrale. L’articolazione costotrasversa è un’articolazione sinoviale tra il tubercolo della costola e il processo trasversale del corpo vertebrale che la costola è numerata dopo.

Il forame intervertebrale toracico è delimitato superiormente e inferiormente dai peduncoli delle due vertebre adiacenti, anteriormente dai corpi vertebrali e posteriormente dalla base di ciascun processo trasversale., Il ganglio spinale toracico e le radici nervose emergono da queste foramine.

Costole

Si notano dodici costole, con le prime 7 denominate costole vere perché si collegano direttamente allo sterno e al manubrio. Le costole da 8 a 10 sono indicate come false costole perché le loro cartilagini costali si uniscono per formare una singola connessione indiretta allo sterno attraverso l’arco costale. Le costole 11 e 12 sono indicate come costole galleggianti perché la loro estremità anteriore si trova liberamente nella parete addominale posterolaterale senza attaccamento allo sterno.,

Ogni costola ha una testa con due sfaccettature articolari, un collo, un tubercolo con una sfaccettatura articolare e un albero che termina all’articolazione costocondrale.

Posteriormente, le teste delle costole interdigitano con le vertebre e sono numerate in base alla vertebra inferiore. Le articolazioni tra le costole e le vertebre toraciche sono state esaminate nella sottosezione precedente sulle vertebre toraciche. Le costole ossee si arcano lateralmente e anteriormente, quindi medialmente dove la prossima giunzione principale è l’articolazione costocondrale., Queste sono articolazioni cartilaginee ialine in cui la costola e la cartilagine sono saldamente attaccate attraverso una continuità del periostio sovrastante e del pericondrio.

Le costole / cartilagini costali hanno vari attacchi allo sterno. La prima coppia di costole si articola con lo sterno attraverso articolazioni cartilaginee o sincondrose ed è relativamente immobile. La seconda e la settima coppia di cartilagini costali si articolano con lo sterno alle articolazioni sinoviali che si muovono durante la respirazione e sono rinforzate dai legamenti sternocostali.,

I fasci neurovascolari derivanti dalla colonna vertebrale e dall’aorta viaggiano anteriormente lungo l’aspetto inferiore di ciascuna costola all’interno del solco costale. La lesione a queste strutture dovrebbe essere evitata quando entra negli spazi della costola dissezionando sopra il bordo superiore della costola inferiore. Le altezze dello spazio intercostale sono maggiori anteriormente che posteriormente e maggiori tra le costole superiori rispetto alle costole inferiori, il che è importante notare, ad esempio, quando si posiziona un tubo toracostomico a foro grande.,

Sterno

Il torace anteriore mediale è definito dallo sterno, che consiste di 3 ossa poligonali piatte: il manubrio, il corpo sternale e il processo xifoideo. Queste ossa si sviluppano indipendentemente dalle costole e sono inizialmente evidenti a circa 35 giorni di gestazione come una coppia di barre mesenchimali laterali alla linea mediana ventrale nella regione toracica.

Embriologicamente, il manubrio si forma per primo, seguito dal corpo sternale e quindi dal processo xifoideo., Il manubrio si trova a livello dei corpi vertebrali T3 e T4 ed è la più larga e spessa delle 3 ossa sternali. Un punto di riferimento palpabile sul manubrio è la tacca giugulare o soprasternale, che è delimitata su entrambi i lati dagli attacchi mediali delle clavicole. Il manubrio e il corpo sternale si trovano in piani leggermente diversi e la loro giunzione all’articolazione del manubrio è solitamente proiettata. Il corpo dello sterno si trova a livello dei corpi vertebrali da T5 a T9. Il processo xifoideo è l’osso più piccolo e sottile dello sterno., Anche se spesso arriva a un punto, altre varianti normali includono smussato, bifido o curvo. Lo xifoide è cartilagineo nelle persone più giovani, ma è quasi completamente ossificato dall’età di 40 anni.

Lo scheletro toracico fornisce attaccamenti per i muscoli all’interno del torace e per i muscoli del collo, dell’addome, degli arti superiori e della schiena.

Muscoli

Muscoli intercostali

Ogni spazio intercostale è attraversato da un trilayer di muscoli., I muscoli intercostali esterni più esterni sono orientati obliquamente, correndo in una direzione antero-inferiore e funzionando per elevare la costola. Gli intercostali interni sono orientati obliquamente in una direzione posteroinferior e funzionano per deprimere le costole. Gli intercostali più interni sono un sottile strato variabile di muscoli con fibre orientate in modo simile a quelle degli intercostali interni e sono separati da essi dai fasci neurovascolari intercostali., L’apporto di sangue intercostale deriva dai rami intercostali posteriori dell’aorta e dai rami intercostali anteriori dell’arteria toracica interna.

Transversus thoracis

Questo può essere considerato parte del gruppo di muscoli intercostali più interni situati in uno strato profondo ai fasci neurovascolari intercostali. Consiste di 4 o 5 scivolamenti di muscoli che si attaccano alla superficie posteriore del processo xifoideo e al corpo sternale inferiore. Le scivolate passano superolateralmente per attaccarsi alla seconda attraverso la sesta cartilagine costale.,

Pettorale maggiore/minore

Il muscolo pettorale maggiore origina dalla clavicola mediale e dallo sterno laterale e si inserisce sul labbro laterale del solco bicipitale dell’omero. Ha un Mathes e Nahai classificazione di tipo V apporto di sangue con l’arteria toracoacromiale come il principale apporto di sangue e perforatori intercostali derivanti dall’arteria mammaria interna fornendo un apporto di sangue segmentale. I nervi pettorali mediali e laterali forniscono innervazione per il muscolo, entrando posteriormente e lateralmente.,

L’azione del pettorale maggiore è di flettere, addurre e ruotare il braccio medialmente. Il pettorale minore origina dalla terza alla quinta costola vicino alle cartilagini costali e si inserisce sul bordo mediale e sulla superficie superiore del processo coracoide della scapola. È innervato dal nervo pettorale mediale e funziona per stabilizzare la scapola disegnandola inferiormente e anteriormente contro la parete toracica.,

Serratus anterior

Il serratus anterior, come suggerisce il nome, è costituito da molteplici scivolamenti muscolari che corrono lungo la parete toracica anterolaterale (vedi Figura 1 per l’anatomia superficiale). Proviene dai bordi superiori delle prime costole attraverso l’ottava e si inserisce sulla superficie profonda della scapola mediale. È ha un Mathes e Nahai classificazione di tipo II apporto di sangue, con il suo maggiore contributo dalla arteria toracica laterale e minore contributo dai rami serrato dell’arteria toracodorsale., L’arteria toracica laterale fornisce generalmente gli scivoli superiori 3-5 mentre l’arteria toracodorsale fornisce generalmente gli scivoli inferiori. L’innervazione proviene dal lungo nervo toracico in cui l’attivazione del serrato provoca la rotazione della scapola, sollevando la punta della scapola verso l’alto e disegnando il corpo della scapola verso la parete toracica protraendola. La transezione del nervo toracico lungo provoca l’ala scapolare dove la scapola si muove verso l’alto e posteriormente dalla parete toracica.,

Altri muscoli con attaccamenti allo scheletro toracico

Il succlavia, il gran dorsale, il serrato posteriore superiore e inferiore e i muscoli della parete addominale trovano i loro attaccamenti allo scheletro toracico e possono essere incontrati nella chirurgia del torace o del seno.

Succlavia

Il muscolo succlavia è un piccolo muscolo che nasce dalla prima costola e dalla sua cartilagine costale e si inserisce sulla superficie profonda della clavicola, funzionando per deprimere la clavicola. È innervato dal nervo succlavia., Le fratture della clavicola o della prima costola possono comportare lesioni a questo muscolo che si sovrappone e protegge i vasi succlavia e una porzione del plesso brachiale.

Latissimus dorsi

Il latissimus dorsi è il muscolo più grande del corpo, con un’ampia origine dall’ileo posteriore, dalla parte posteriore del sacro, dai processi spinosi di T6 o T7 attraverso L5, dalla fascia toracolombare, dalle costole posteriori da 8 o da 9 a 12 e dall’angolo inferiore della scapola. Si inserisce sulla scanalatura intertubercolare dell’omero e funziona per addurre, estendere e ruotare internamente il braccio., Ha un apporto di sangue di tipo Mathes e Nahai V con il contributo principale dell’arteria toracodorsale e il contributo segmentale dai rami perforanti delle arterie intercostali e lombari. L’innervazione proviene dal nervo toracodorsale. È un muscolo che si incontra frequentemente durante la mastectomia e la dissezione ascellare e può essere utilizzato come un lembo rotazionale nella ricostruzione della parete toracica o toracica con o senza una pagaia cutanea.,

Serratus posterior superior e inferior

Il serratus posterior superior origina sul legamento nucale e sui processi spinosi di C7 attraverso T3 e si inserisce sull’aspetto posteriore superiore delle costole da 2 a 5. Funziona per elevare le costole superiori aiutando nell’ispirazione forzata. Il serratus posteriore inferiore origina sui processi spinosi di T11 attraverso L2 e si inserisce sull’aspetto posteriore inferiore delle costole da 9 a 12., Funziona per disegnare le costole all’indietro e verso il basso per aiutare nella rotazione e nell’estensione del tronco e contribuisce all’espirazione forzata dell’aria dai polmoni. Entrambi i muscoli ottengono il loro apporto di sangue dalle arterie intercostali e sono innervati dai nervi intercostali.

Muscoli addominali

Il muscolo retto dell’addome ha origine sulla cresta del pube e si inserisce sul processo xifoideo e sulle cartilagini della quinta e settima costola., Ha un rifornimento di sangue di tipo III di classificazione di Mathes e Nahai con le fonti codominanti dalle arterie epigastriche inferiori e superiori. I nervi intercostali 7-12 forniscono sensazione alla pelle sovrastante e innervano il muscolo, che funziona per comprimere l’addome e flettere la colonna vertebrale. Questi nervi scorrono nello spazio situato tra l’obliquo interno e l’addome trasversale, emettendo rami perforanti.

Il muscolo obliquo esterno è un muscolo ampio che corre lungo l’addome anterolaterale e la parete toracica., La sua origine è dalle 8 costole inferiori e la sua inserzione è lungo la metà anteriore della cresta iliaca e l’aponeurosi della linea alba dallo xifoide al pube. I nervi intercostali 7-12 servono a innervare l’obliquo esterno e funziona per comprimere l’addome, flettere e ruotare lateralmente la colonna vertebrale e deprimere le costole. Ha una classificazione Mathes e Nahai tipo IV afflusso di sangue con fonti segmentali dalle arterie intercostali inferiori 8 posteriori. Il muscolo obliquo esterno confina con l’aspetto inferolaterale del torace e del seno., È elevato insieme alla fascia del retto addominale per fornire una copertura inferiore della protesi mammaria durante la chirurgia ricostruttiva

L’obliquo interno è il centro dei 3 muscoli addominali che si attacca alla parte inferiore della gabbia toracica. La sua origine è lungo la cresta iliaca e la metà laterale del legamento inguinale, e si inserisce sui bordi inferiori delle costole 10-12. Le fibre corrono in una direzione laterale inferiore, l’opposto dell’obliquo esterno.,

Il muscolo transversus abdominis è un muscolo della parete addominale che è continuo superiormente con il transversus thoracis, il più interno dei muscoli della parete toracica. Proviene dalle superfici interne delle costole 7th-12th, fascia toracolombare e cresta iliaca. Si inserisce lungo la linea alba con l’aponeurosi dell’obliquo interno. Le fibre corrono in una direzione mediale trasversale. Appena profondo verso l’obliquo interno e superficiale verso il sottostante trasverso addominale è un piano neurovascolare., Questo piano neurovascolare contiene rami dei nervi intercostali, subcostali, iliohypogastrici e ilioinguinali che sono importanti per evitare lesioni durante la chirurgia della parete addominale.

Le strutture neurovascolari

Anatomia vascolare

Direttamente fuori di entrambi i vasi succlavi sono l’arteria toracica interna inferiore e la vena (nota anche come arteria mammaria interna). Ogni arteria scorre inferiormente lungo il rispettivo lato dello sterno emettendo rami intercostali., La pervietà di queste arterie è importante nella ricostruzione del seno perché servono come vasi donatori primari per il trasferimento dei tessuti libero. Le arterie mammarie interne (toraciche interne) sono anche comunemente usate nel bypass cardiaco e il sacrificio dell’arteria deve essere notato nei pazienti che necessitano di ricostruzione sternale per le infezioni della ferita di bypass post–cardiaco.

Ogni arteria intercostale posteriore si dirama lateralmente lungo l’aspetto inferiore di ciascuna costola in un fascio neurovascolare. Il fascio è orientato con la vena, l’arteria e il nervo da superiore a inferiore., Le arterie toraciche interne, note anche come arterie mammarie interne, forniscono i rami intercostali anteriori ai primi 6 spazi intercostali e poi si biforcano a livello del sesto spazio intercostale nelle arterie muscolofreniche che tracciano lateralmente lungo il margine costale e le arterie epigastriche superiori che passano nella guaina del retto sotto il muscolo retto dell’addome. I perforatori dei vasi intercostali anteriori che si estendono dall’aspetto mediale della parete toracica forniscono anche il muscolo sovrastante, la fascia e la pelle., Il più grande dei perforatori intercostali dell’arteria mammaria interna si trova nel secondo e nel terzo spazio intercostale e sono regolarmente accessibili come siti per anastomosi vascolare durante il trasferimento di tessuto libero nella ricostruzione del seno.

Lateralmente e superiormente sulla parete toracica, l’afflusso di sangue deriva dall’arteria toracica superiore, dal tronco toracoacromiale, dall’arteria toracica laterale e dall’arteria toracodorsale. Il tronco toracoacromiale è un ramo diretto della seconda parte dell’arteria ascellare e ha 4 rami distinti: pettorale, acromiale, deltoide e clavicolare., Il ramo pettorale è l’apporto di sangue dominante al pettorale minore e maggiore.

L’arteria toracica laterale fornisce l’apporto di sangue al pettorale maggiore attraverso un ramo pettorale, con rami attraverso l’ascella che forniscono i linfonodi ascellari e il muscolo sottoscapolare. Origina dalla 2a porzione dell’arteria ascellare e scende lungo il bordo laterale del torace pettorale maggiore e anteriore laterale. Situato più laterale e superiore nell’ascella è l’arteria sottoscapolare, che si dirama dalla terza parte dell’arteria ascellare., L’arteria sottoscapolare si biforca nello scapolare circonflesso, che si arcua lateralmente e posteriormente, e nell’arteria toracodorsale, che scorre inferiormente. Il toracodorsale, il principale apporto di sangue al muscolo gran dorsale, scorre inferiormente e emette ulteriori rami al muscolo anteriore serrato.

Innervazione

I nervi pettorali mediali e laterali, noti anche come nervi toracici anteriori mediali e laterali, sono rami delle corde mediali e laterali del plesso brachiale, rispettivamente., Il nervo pettorale mediale viene fornito dalle radici spinali C6 attraverso T1 e origina mediale e posteriore all’arteria ascellare, quindi curva anteriormente all’arteria ascellare mentre scorre medialmente e inferiormente lungo la parete toracica. Il pettorale laterale viene fornito dalle radici spinali C5 attraverso C7 e origina lateralmente all’arteria ascellare, quindi attraversa anteriormente all’arteria più prossimale del pettorale mediale, quindi viaggia medialmente lungo la parete toracica., Il nervo pettorale laterale invia un ramo al pettorale mediale formando un anello chiamato ansa pettorale che avvolge l’arteria ascellare. Il nervo pettorale mediale innerva il pettorale minore e la testa sternocostale del pettorale maggiore, mentre il nervo pettorale laterale innerva solo la testa clavicolare del pettorale maggiore. Entrambi i nervi entrano nella superficie profonda dei rispettivi bersagli muscolari. I blocchi nervosi pettorali sono stati descritti per aiutare con controllo di dolore dopo chirurgia di seno. Vedere la figura seguente per una revisione dei nervi derivanti dal plesso brachiale.,

Plesso brachiale. Innervazione per i muscoli con attaccamenti della parete toracica sono etichettati. Per gentile concessione di Wikimedia Commons.

Il lungo nervo toracico viene fornito dalle radici nervose spinali C5 attraverso C7 e innerva il serrato anteriore. Il nervo toracodorsale è un ramo del cordone posteriore del plesso brachiale fornito dalle radici nervose spinali C6 attraverso C8. Segue il corso dell’arteria sottoscapolare lungo l’aspetto posteriore dell’ascella e innerva il gran dorsale sulla sua superficie profonda.,

Durante una dissezione ascellare, può verificarsi una lesione iatrogena al nervo brachiale intercostale (sensazione a una porzione del braccio mediale). La lesione iatrogena al nervo pettorale mediale può anche verificarsi quando si seziona vicino al bordo posteriore del pettorale minore e deve essere evitata poiché la lesione può causare atrofia del pettorale minore e della parte inferiore dei muscoli principali del pettorale causando uno spettacolo relativo delle costole., Altre strutture neurovascolari che sono meno comunemente ferite durante la dissezione ascellare includono l’arteria toracica laterale (afflusso di sangue al serrato anteriore), il lungo nervo toracico (innervazione del serrato anteriore) o l’arteria e il nervo toracodorsale (afflusso di sangue e innervazione del gran dorsale).

La sensazione alla pelle della parete toracica deriva da rami perforanti dei nervi intercostali a vari livelli che trasportano informazioni sensoriali afferenti ai gangli della radice dorsale della colonna vertebrale toracica., I nervi intercostali derivano dai tronchi spinali toracici che escono dal forame intervertebrale. Da qui, i nervi intercostali viaggiano lateralmente e si biforcano una volta posteriormente per dare origine a rami cutanei laterali e poi si biforcano anteriormente per dare origine a rami cutanei anteriori. La sensazione al complesso areola del capezzolo proviene dal terzo e dal quarto nervo intercostale.

Pelle e Seno

Anatomia superficiale

Il torace è coperto di pelle con uno strato dermico moderato., La pelle è fornita da perforatori arteriosi sia lateralmente che medialmente e ha una robusta rete vascolare dermica. In un seno giovanile, il capezzolo si trova appena sopra la piega inframammaria e di solito è a livello del quarto spazio intercostale e solo laterale alla linea midclavicolare con l’areola circostante.

Le dimensioni e la forma delle areole variano ampiamente, con quelle delle donne sessualmente mature di solito più grandi di quelle degli uomini e delle ragazze in età prepuberale. Le forme delle areole umane vanno da circolari a ellittiche. Il diametro medio di un areola maschio è di circa 23-28 mm., Le donne sessualmente mature hanno un’areola media intorno ai 40 mm, ma le dimensioni variano con l’età e la storia dell’allattamento al seno. Il diametro medio del capezzolo è di 1,3 cm e l’altezza media è di 0,9 cm. Situati radialmente sul capezzolo femminile sono piccole aperture, note come dotti lattiferi, da cui il latte viene rilasciato durante l’allattamento. Altre piccole aperture nell’areola sono ghiandole sebacee (ghiandole di Montgomery).

Seno

Il seno è costituito da tessuto adiposo e tessuto ghiandolare o latteo intervallato da legamenti sospensivi fibrosi., Il rapporto tra tessuto adiposo e tessuto ghiandolare varia tra gli individui, con l’età e l’esposizione ormonale. La maturità sessuale del seno è solitamente completa intorno all’età 18-20 anni.

La base del seno si sovrappone al muscolo pettorale maggiore tra la seconda e la sesta costola ed è ancorata alla fascia pettorale maggiore dai legamenti sospensivi del seno, noti anche come legamenti di Cooper. Questi legamenti sono ancorati alla fascia profonda, corso in tutto il parenchima mammario, e allegare al derma della pelle del seno.,

In termini di margini chirurgici, il seno è delimitato dallo sterno medialmente, dalla clavicola superiormente, dal latissimus lateralmente e dal muscolo retto inferiormente. La coda ascellare del seno si estende obliquamente fino alla parete mediale dell’ascella. Nei pazienti di mastectomia profilattica, gli attaccamenti del legamento di Coopers al derma sono dove il parenchima del seno può essere lasciato indietro ed il cancro al seno può svilupparsi.

Il tessuto mammario e i suoi legamenti sospensivi si rilassano con l’età e il peso, con conseguente ptosi del seno nel tempo., La ptosi mammaria si basa sulla posizione del capezzolo in relazione alla piega inframammaria (FMI) classificata da I a III. Nel seno normale il capezzolo dovrebbe essere al di sopra del FMI.,est ptosi descritto da Regnaul sono come segue:

• I Grado – Capezzolo è a livello del FMI, sopra il contorno inferiore del seno
• II Grado – Capezzolo è al di sotto del FMI, ma sopra il contorno inferiore del seno
• di Grado III – Capezzolo sotto il FMI e il punto più basso del seno e orientato inferiormente

Pseudoptosis

la Maggior parte del seno parenchima è posizionata in corrispondenza o al di sotto del FMI, dando l’apparenza di seni penduli, ma il capezzolo è in posizione normale, al di sopra del FMI.,

L’afflusso di sangue al seno è robusto e diversificato, derivante dall’arteria toracica interna tramite grandi perforatori intercostali anteriori, l’arteria toracica laterale, il ramo pettorale dell’arteria toracoacromiale tramite perforatori che attraversano il pettorale, così come i rami anteriori e posteriori dalle arterie intercostali (principalmente quinto e sesto spazio intercostale).