Abstract
Background. L’ala scapolare è una deformità rara ma invalidante, che è comunemente causata da lesioni dei lunghi nervi accessori toracici e spinali che innervano rispettivamente i muscoli anteriori e trapezi serrati. In tutta la letteratura, lesioni traumatiche ai nervi rappresentano la maggior parte dei casi. Le cause meno comuni e non traumatiche includono la malattia virale, gli stati neuroinfiammatori, le tossine, le lesioni compressive e la radicolopatia C7., Presentiamo un caso in cui una malignità polmonare apicale provoca l’ala della scapola infiltrando le radici C5–C7 del plesso brachiale, che è stata riportata solo una volta in letteratura. Caso. Un maschio di 54 anni ha presentato una dolorosa difficoltà di recente insorgenza nell’alzare il braccio destro. Non aveva sintomi respiratori o costituzionali. All’esame, è stata notata l’oscillazione della scapola sul lato destro con spreco e fascicolazione che coinvolgono il cingolo scapolare ipsilaterale. La potenza muscolare prossimale dell’arto superiore destro era di 3/5 con potenza muscolare distale conservata. Non è stata notata alcuna perdita sensoriale., Una zona di respirazione bronchiale è stata trovata nella zona superiore del polmone destro con più linfoadenopatie cervicali dure. Radiografia del torace e tomografia computerizzata a contrasto-il torace ha rivelato un grande tumore nel lobo superiore del polmone destro, che è stato confermato essere un carcinoma del polmone. L’elettromiogramma ha rivelato grandi potenziali dell’unità motoria e scarsa attivazione dei muscoli anteriori e delle scapole interne del serrato destro, mentre gli studi di conduzione nervosa hanno concluso la presenza di una lesione compressiva che coinvolge le radici nervose C5–C7 del plesso brachiale., L’istologia di una biopsia del linfonodo cervicale ha confermato la metastasi da un adenocarcinoma polmonare scarsamente differenziato. Il paziente ha negato ulteriori indagini con la risonanza magnetica della colonna cervicale. È stato trasferito all’istituto del cancro per ulteriori trattamenti. Conclusione. Questo caso evidenzia il valore di considerare una patologia polmonare compressiva con infiltrazione nella diagnosi differenziale, quando si valuta l’ala della scapola.
1., Introduzione
L’ala scapolare è una deformità invalidante causata da lesioni dei lunghi nervi accessori toracici e spinali che innervano rispettivamente i muscoli anteriore e trapezio serrato . Raramente, può essere causato da danni al nervo scapolare dorsale che innerva il muscolo romboidale . Il nervo accessorio spinale è l’XI nervo cranico, mentre i lunghi nervi scapolari toracici e dorsali provengono dalle radici nervose cervicali, C5, 6 e 7, e C4, 5 e 6, rispettivamente., Il danno traumatico a questi nervi che causano la neuroprassia rappresenta la maggior parte dei casi di ali scapolari .
I tumori polmonari apicali producono varie manifestazioni neurologiche a causa della sua infiltrazione locale o degli effetti paraneoplastici. I casi riferiti di winging di scapola come il modo iniziale di presentazione di una malignità polmonare apicale sono estremamente rari . Presentiamo un caso in cui una malignità polmonare apicale si manifesta come ala della scapola ipsilaterale, dall’infiltrazione delle radici C5–C7 del plesso brachiale.
2., Caso
Un uomo di 54 anni ha presentato un esordio graduale debolezza lentamente progressiva del braccio destro per un periodo di 2 mesi. La debolezza è stata preceduta da dolore nella regione della spalla destra che si è irradiata lungo il braccio destro. Il dolore era presente anche a riposo. La debolezza era predominante nei muscoli prossimali dell’arto superiore destro, con movimenti sottili conservati della mano destra. Ha negato una perdita sensoriale che coinvolge l’arto interessato. Il suo arto superiore sinistro e entrambi gli arti inferiori erano normali per quanto riguarda la potenza e la sensazione. Non aveva disfagia, disartria, diplopia o instabilità., Le sue funzioni superiori erano intatte. Non ha riportato febbre, perdita di appetito o peso, tosse cronica o emottisi. Non c’era nessuna storia recente di trauma. Non era un fumatore e non consumava droghe illecite.
All’esame, sono stati osservati linfonodi ingrossati, multipli, duri e fissi nella fossa sopraclavicolare destra e nel triangolo anteriore del collo. Non c’era nessun dito clubbing. Lo spreco e la fascicolazione sono stati osservati nei muscoli del cingolo scapolare e nella parte prossimale dell’arto superiore destro, risparmiando l’avambraccio e i muscoli della mano., La potenza muscolare prossimale era di 3/5 con potenza distale conservata. È stata notata l’ala posteriore della scapola destra, che è diventata più prominente sulla spinta contro la resistenza (Figure 1(a) e 1(b)). Il resto dell’esame comprendente voce, nervi cranici, pupille, arto superiore controlaterale e arti inferiori è risultato normale. La respirazione bronchiale è stata udita nella zona superiore del polmone destro, con la trachea leggermente deviata sul lato opposto.,
L’elettromiografia (EMG) ha rivelato grandi potenziali dell’unità motoria con ampiezza e durata crescenti e scarsa attivazione dei muscoli anteriori del serrato destro e delle scapole interne. Gli studi di conduzione nervosa (NCS) hanno suggerito una lesione compressiva che coinvolge le radici nervose C5–C7 del plesso brachiale. La radiografia del torace ha rivelato una grande opacità omogenea che coinvolge la regione apicale destra (Figura 2).,
La successiva tomografia computerizzata a contrasto (CECT) ha mostrato una lesione maligna di miglioramento mal definita, cancellando il bronco superiore destro, il lobo superiore destro, l’arteria polmonare e la pleura (Figura 3). Lo stadio probabile era IV (T4N3M1a). Ingrossamento dei linfonodi necrotici sono stati osservati nel mediastino, con alcuni nella fossa sopraclavicolare destra., L’istologia e l’immunoistochimica (Figura 4) di un linfonodo cervicale hanno rivelato depositi metastatici da un carcinoma scarsamente differenziato, molto probabilmente di origine polmonare.
Alla broncoscopia, il bronco superiore destro è stato visto completamente ostruito da un tumore con invasione endobronchiale. L’istologia (Figura 5) e l’immunoistochimica dal tessuto ottenuto mediante broncoscopia hanno confermato un adenocarcinoma polmonare scarsamente differenziato., È stata pianificata l’imaging risonante magnetico (MRI) del rachide cervicale, ma il paziente ha rifiutato di sottoporsi a ulteriori indagini.
3., Discussione
L’ala scapolare è una condizione invalidante che ostacola la capacità di sollevare, tirare e spingere contro gli oggetti. L’oscillazione della scapola deriva dalla paralisi dei muscoli che mantiene la scapola ancorata alla parete toracica. La causa più comune di ala scapolare è isolato serratus muscolo anteriore (SAM) paralisi . Il nervo toracico lungo (LTN) innerva il muscolo anteriore serrato. A causa del suo lungo corso e della sua posizione superficiale, LTN è suscettibile di traumi smussati e penetranti ., Le cause di lesioni non traumatiche al LTN includono infezioni virali come poliomielite, farmaci, esposizione a tossine (erbicidi e antitossina del tetano), distrofie muscolari (distrofia fascio-scapulo-omerale), radicolopatia C7 e coartazione aortica . Cause iatrogene come toracotomie per interventi chirurgici polmonari o cardiaci, ematomi secondari alla terapia anticoagulante, sono anche identificate come cause di paralisi SAM .
In letteratura è stata segnalata una sola volta una neoplasia polmonare apicale che causa un’ala scapolare . Nel caso riportato da Toshkezi et al.,, oltre alla scapola alata, il paziente aveva anche la sindrome di Horner, che è una manifestazione neurologica riconosciuta di tumori Pancoast. Questo sarebbe stato un indizio per sospettare una patologia infiltrativa come causa della paralisi LTN. Ma il nostro è un caso in cui una malignità polmonare apicale ha causato l’ala ipsilaterale della scapola, in assenza di altre manifestazioni neurologiche tipiche di un tumore Pancoast, come la voce rauca e la sindrome di Horner, che sono dovute al coinvolgimento del nervo laringeo ricorrente e del tronco simpatico, rispettivamente., Né aveva alcun segno di compressione o infiltrazione dei tronchi medi e inferiori del plesso brachiale, come il dolore che si irradia all’arto superiore o il piccolo spreco muscolare della mano .
I sintomi respiratori come tosse o emottisi sono rari nelle fasi iniziali delle neoplasie polmonari apicali a causa della sua posizione periferica . A parte la respirazione bronchiale sentita all’auscultazione e la linfoadenopatia cervicale, una malignità polmonare non è stata sospettata come causa di aleggiare della scapola, alla valutazione iniziale., I tumori apicali possono essere facilmente persi sulle radiografie semplici nel corso precoce della malattia, in quanto potrebbero essere nascosti dietro la clavicola e la prima costola. Le immagini CT e MR sarebbero utili per valutare la diffusione locale alle strutture neurovascolari adiacenti e alla colonna vertebrale. L ” invasione locale è stato visto classicamente nel carcinoma a cellule squamose, seguito da carcinoma a piccole cellule del polmone, anche se il caso attuale era di un adenocarcinoma .
4., Conclusione
L’ala della scapola è comunemente causata dalla paralisi del muscolo anteriore serrato (SAM), a causa di una lesione al nervo toracico lungo (LTN) o alle sue radici nervose.
Questo caso evidenzia il valore di considerare una patologia polmonare compressiva con infiltrazione nella diagnosi differenziale, quando si valuta l’ala della scapola.
Consenso
Il consenso scritto informato per la pubblicazione dei dettagli del paziente, comprese le foto, sulla rivista, è stato ottenuto ed è disponibile per la lettura dei redattori su richiesta.,
Disclosure
L’abstract di questo caso è stato presentato come presentazione poster al XXIV Congresso Mondiale di Neurologia tenutosi a Dubai, Emirati Arabi Uniti, nel 2019.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Contributi degli autori
SG ha raccolto informazioni, seguito il paziente, fatto revisione della letteratura, e redatto il manoscritto. PY ha analizzato la biopsia polmonare. BS e HK sono stati coinvolti nella diagnosi e nella gestione del paziente e nella preparazione del manoscritto., Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano riconoscere il paziente che ha dato pieno supporto nella raccolta di informazioni e immagini da pubblicare.