Abstract
L’agenesia del corpo calloso è una malformazione cerebrale relativamente comune. Può essere isolato o incluso in una complessa alterazione della morfologia del cervello (o talvolta anche di tutto il corpo). L’eziologia e i meccanismi patogenetici sono stati meglio compresi negli ultimi anni grazie alla disponibilità di modelli animali più adeguati e ai progressi rilevanti nelle neuroscienze dello sviluppo. Presentiamo il caso di una ragazza con un’agenesia completa del corpo calloso scoperta alla nascita., Ha avuto lievi difficoltà di apprendimento, ma ha raggiunto livelli soddisfacenti di autonomia dopo un trattamento riabilitativo personalizzato. La sua storia è discussa alla luce di recenti scoperte, che sottolineano la possibilità di sfruttare la plasticità cerebrale e l’utilità di un approccio personalizzato, definito sulla base di un dialogo con la famiglia e il paziente.
1. Introduzione
L’agenesia del corpo calloso (CCA) è tra le malformazioni cerebrali più comuni osservate negli esseri umani ., La sua incidenza varia in funzione sia delle tecniche diagnostiche che delle popolazioni campione: nella popolazione generale, la sua prevalenza stimata è 3-7 per 1000 nascite, mentre nei bambini con disabilità dello sviluppo è 2-3 per 100 ., È spesso associata ad altre anomalie come la malformazione di Chiari II (noto anche come corretta la malformazione di Chiari) con lo sviluppo anormale del verme cerebellare e midollo allungato, che tendono a scendere nel forame magnum, di solito accompagnato da mielomeningocele, basilare, tipo l ‘ encefalocele, e disturbi della migrazione neurale (che si verifica contemporaneamente lo sviluppo del cervello umano) come schizencefalia, lissencefalia, pachigiria, e segnato neuronale eterotopie., Recenti scoperte neuroradiologiche suggeriscono che la CCA potrebbe trovarsi lungo uno spettro disgenetico, incluse tutte le anomalie commissurali come parte di una disgenesia cerebrale complessiva. La forma isolata di CCA è tuttavia elencata in OMIM (217990) e Orphanet (Orpha 200).
I pazienti con CCA presentano una sindrome clinica che in origine si pensava fosse una conseguenza della disconnessione degli emisferi., Studi recenti, tuttavia, hanno sottolineato che oltre alle anomalie già descritte di solco, i pazienti con CCA hanno una microstruttura anormale e un volume ridotto del fascio di cingolo ventrale, suggerendo che le anomalie nei tratti intraemisferici di sostanza bianca possono essere un fattore importante . Un’altra scoperta recente interessante è una riduzione del numero di neuroni di von Economo, grandi neuroni a forma di fuso localizzati alla corteccia cingolata anteriore e alla corteccia frontoinsulare in pazienti con CCA; questa è considerata un’altra conseguenza della rottura genetica che ha causato l’agenesia .,
Le revisioni retrospettive dei grafici e gli studi di coorte trasversali riportano che il 30-40% dei casi ha cause identificabili; tuttavia, fino al 75% dei casi con CCA completa isolata non ha una causa identificata .
2. Presentazione del caso
La nostra paziente era la quarta figlia di una coppia sposata; non sono stati segnalati disturbi neuropsichiatrici in famiglia. Dopo una minaccia di nascita prematura a 27 settimane di età gestazionale, quando è stato suggerito il riposo materno, la nascita era normale., L’agenesia callosa completa è stata scoperta quando è stata eseguita una risonanza magnetica per indagare una possibile sindrome dismorfica (poiché era evidente un aspetto atipico dell’orecchio esterno); non erano presenti altre anomalie cerebrali. BAEP e flash e pattern reversal VEP erano normali. L’EEG era normale, una parte da una sincronizzazione interemisferica insufficiente durante il sonno. Lo sviluppo motorio è stato descritto dai suoi genitori come completamente normale, mentre hanno riportato un lieve ritardo dello sviluppo fonologico, con remissione completa senza alcun trattamento specifico.,
Abbiamo visto questa paziente per la prima volta quando aveva 8 anni perché aveva difficoltà di apprendimento e relazionali: aveva insufficienti capacità di lettura e scrittura e non era in grado di stabilire una relazione significativa con i coetanei (preferiva i bambini più grandi o gli adulti come partner di gioco, sfruttando così la loro relativa maturità). Ha anche perso molti giorni di scuola, a causa di dolori addominali non organici e problemi di sonno (frequenti incubi)., L’esame neurologico era quasi normale, una parte da una certa confusione nella rapida differenziazione tra mano destra e sinistra e abilità di disegno non adeguate per la sua età (ha semplificato eccessivamente le cose che immaginava). L’esame psichiatrico era quasi normale, con una tendenza a sorridere quasi sempre e una sorta di vacuità che erano visti come sintomi di una ipomania. Il suo QI era normale: nelle matrici progressive Raven (forma colorata), raggiungeva il 75 ° percentile, mentre nel Leiter-R, il QI completo era 99.,
I test neuropsicologici hanno dimostrato una mancanza di integrazione centrale con risultati secondari insufficienti nella comprensione sintattica e testuale, attenzione, organizzazione del disegno, pianificazione, abilità prassiche (specialmente quando era richiesta alternanza destra-sinistra o coordinazione esatta), abilità grafomotorie, scrittura e matematica.
La diagnosi è stata formulata dopo una discussione di gruppo; i dettagli della valutazione neuropsicologica sono riportati nella Tabella 1., La famiglia ha accettato un programma che include una formazione di funzioni neuropsicologiche compromesse associate a un intervento educativo volto a insegnare alla ragazza come comprendere meglio i sentimenti altrui ed esprimere meglio le proprie idee, emozioni, desideri e preoccupazioni. È stata offerta una formazione per i genitori per aiutarli ad adattarsi alle specifiche questioni di sviluppo poste da questa ragazza.,>Modified Frostig test
Dopo sei mesi, abbiamo potuto ottenere un piccolo miglioramento in termini di capacità di apprendimento, mentre le somatizzazioni (dolori addominali) e gli incubi sono completamente scomparsi. La ragazza è stata in grado di continuare a frequentare la scuola, con una strategia di insegnamento adeguata concordata con i suoi insegnanti.
Tre anni dopo, era ben adattata, con completa autonomia per i compiti quotidiani e risultati accademici quasi sufficienti. Aveva una vita sociale normale, con relazioni positive con i suoi coetanei., La sua principale limitazione attuale riguardava situazioni in cui era necessario un alto livello di integrazione per ottenere un dato risultato in un tempo limitato (ad esempio, la risoluzione di problemi matematici).
3. Discussione
Poiché la percentuale di pazienti completamente “normali” sta diminuendo in studi più recenti , si potrebbe ipotizzare che un modello di deficit nella cognizione e nelle abilità sociali di alto ordine sia diventato evidente man mano che più individui con CCA primaria ma senza evidenti deficit neurologici sono stati identificati e valutati con misure neuropsicologiche standardizzate sensibili ., Un lungo follow-up è, quindi, richiesto anche in condizioni cliniche apparentemente “benigne”.
In termini generali, tre modelli clinici sembrano essere relativamente comuni.,(1)Grave deficit neuropsichiatrici, di solito visto in complesso cervello malformativa malattie in cui il CCA è solo una caratteristica (e spesso non il più rilevante, in termini di conseguente invalidità);(2)le altre dello sviluppo neurologico malattie, tra cui disturbi dello spettro autistico, senza un ruolo ben definito di CCA nell’eziologia del disturbo;(3)apparentemente benigna condizioni, con QI nella norma, ma rilevanti deficit neuropsicologici.
Questi includono compromissione del ragionamento astratto, problem solving, comprensione della pragmatica sintattica e linguistica .,
È ben noto che gli eventi della vita (ovviamente inclusi i trattamenti riabilitativi) possono cambiare il modo in cui il nostro cervello funziona e persino la sua forma, se hanno un’intensità e una durata appropriate. Questo è particolarmente vero per lo sviluppo del cervello, ma un posto per la plasticità del SNC è ora riconosciuto anche per gli adulti e le persone anziane. Quest’ultimo fatto è importante per la paziente che abbiamo presentato, perché è stata indirizzata per la prima volta alla nostra unità di riabilitazione quando 8, senza alcun precedente intervento riabilitativo.,
La complessità del cervello deriva dalla sua connettività, come evidenziato dall’aumento sproporzionato del volume della materia bianca durante l’evoluzione dei primati . Poiché il corpo calloso, con oltre 190 milioni di assoni, è la più grande struttura che collega i due emisferi cerebrali, la sua importanza è evidente.
L’esperienza può modificare i modelli funzionali stabiliti., Questo è stato dimostrato per esempio per le interazioni intermanuali : il trattamento riabilitativo può essere visto come un’occasione per offrire un’esperienza che potrebbe a lungo termine modificare i percorsi neurologici attraverso la plasticità del SNC. Studiando la lateralizzazione del suono in soggetti con callosotomia, agenesia callosa o emisferectomia, alcuni autori hanno suggerito che “l’assenza congenita del corpo calloso può provocare processi di plasticità neurale che compensano il ridotto trasferimento di informazioni spaziali uditive tra gli emisferi corticali””, Va anche considerato che il corpo calloso raggiunge una dimensione paragonabile a quella dell’adulto entro i 2 anni di età, ma è uno degli ultimi sistemi a completare la mielinizzazione, un processo che inizia al quarto mese di gravidanza ma continua fino all’età adulta .
Un importante obiettivo riabilitativo è quindi la possibilità di sfruttare la plasticità del SNC: anche se manca una struttura importante come il corpo calloso, possiamo offrire un esercizio specifico e un ambiente modificato per migliorare l’adattamento funzionale e strutturale del cervello., In questo modo, una compensazione spontanea attraverso la plasticità del SNC può essere migliorata, in modo da poter elaborare correttamente stimoli e situazioni più complesse e/o ridurre il tempo di elaborazione senza perdere precisione. Questo obiettivo riabilitativo può essere ottenuto attraverso una formazione specifica e utilizzando un ambiente adeguato.
La plasticità del SNC tuttavia è probabilmente insufficiente a compensare qualsiasi deficit neuropsicologico in ogni possibile situazione, come ad esempio suggerito per la sincronizzazione di informazioni lateralizzate multimodali ., Ciò implica che un altro obiettivo riabilitativo rilevante è la possibilità di individuare quelle situazioni in cui i deficit possono portare a una menomazione significativa e di attivare strategie utili (ad esempio, chiedere spiegazioni quando viene utilizzata una metafora, data l’alta possibilità di fraintenderne il significato). È interessante notare che è possibile che ciò possa portare ad un miglioramento del funzionamento neuropsicologico, attivando la plasticità cerebrale che porta ad un uso non standard delle aree cerebrali (come nel caso del linguaggio ).,
I genitori di individui con CCA e condizioni neuropsichiatriche relativamente normali descrivono costantemente abilità sociali compromesse e scarsa intuizione personale come le caratteristiche che interferiscono in modo più prominente con la vita quotidiana dei loro figli. I tratti specifici includono immaturità emotiva, mancanza di introspezione, compromissione della competenza sociale, deficit generali nel giudizio e nella pianificazione sociale e scarsa comunicazione delle emozioni ., Di conseguenza, questi pazienti spesso hanno impoverito e rapporti superficiali, soffrono l’isolamento sociale, e hanno dei conflitti interpersonali, sia a casa che a scuola a causa di errori di interpretazione dei social indizi: tendenza per deficit di cognizione sociale nei soggetti con ACC sembra derivare da una combinazione di difficoltà nell’integrazione di informazioni provenienti da più fonti (ad esempio, verbali e visivi), utilizzando paralinguistici spunti per l’emozione, e la comprensione nonliteral discorso ., Questa è stata ipotizzata come la conseguenza di meccanismi dell’emisfero destro ampiamente intatti che supportano la risposta emotiva psicofisiologica senza avere la possibilità di integrare i meccanismi intatti dell’emisfero sinistro, a causa della mancanza di comunicazione e forse di una disfunzione della corteccia cingolata anteriore . Questi problemi con l’eccitazione emotiva possono essere il substrato cognitivo per la caratteristica psicopatologica nota come” alexithymia “(cioè”mancanza di parole per descrivere le emozioni”)., Un comportamento disordinato condotta può derivare dall’incapacità di rispondere in modo appropriato a richieste complesse, in particolare in condizioni di alta stimolazione, in un modo in qualche modo simile a quello che potrebbe accadere nei disturbi psicosomatici .
Ciò implica che una consulenza dovrebbe essere offerta a genitori e insegnanti per aiutarli a trovare modi per avvicinarsi e aiutare questi bambini, senza essere fermati dai loro deficit neuropsicologici ma cercando di superarli con strategie adeguate., I test neuropsicologici possono essere utilizzati come guida per personalizzare il trattamento riabilitativo appropriato, insieme ad un’attenzione alle esigenze specifiche di quel dato paziente , e anche al fine di migliorare la compliance .
Consenso
Il consenso informato scritto per scopi di ricerca è stato ottenuto dai genitori del paziente.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi.