Kezelése Lyme Arthritis

fertőzés a kullancs által terjesztett spirochete Borrelia burgdorferi vezet becsült 300.000 új esetek évente Lyme-kór az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államok északkeleti része a leginkább érintett régió, de a fertőzés megtalálható az Atlanti-óceán középső részén, a felső-középnyugaton és Kaliforniában IS1, és most Kanadába is kiterjed2. A Lyme borreliosis Európa és Ázsia egyes részein is endemikus1. Kezeletlen betegeknél a fertőzés általában szakaszokban fordul elő, minden egyes szakaszban különböző megnyilvánulásokkal3., A betegség általában bővülő bőrelváltozással, erythema migránokkal kezdődik, influenzaszerű tünetekkel együtt. Hetekkel később, kezeletlen betegek lehetnek neurológiai részvétel, azzal jellemezve, lymphocytás agyhártyagyulladás, cranialis neuropathia, vagy radiculoneuropathia, vagy kialakulhat carditis, gyakran nyilvánul atrioventricularis csomó blokk. A betegség ezen megnyilvánulásait általában sikeresen lehet kezelni megfelelő antibiotikum terápiával 2-4 hétig4.

Észak-Amerikában az ízületi gyulladás a Lyme-kór leggyakoribb késői megnyilvánulása5., Lyme arthritis (LA) általában hónapokkal a kezdeti kullancs expozíció után kezdődik, és antibiotikum kezelés nélkül gyakran időszakos vagy tartós, monoartikuláris vagy oligoartikuláris ízületi gyulladást okoz, általában 1 vagy 2 ízületben, különösen a térdben, több év alatt. Inak, szalagok vagy bursae is érintettek lehetnek. Mivel a korai Lyme-kórt általában felismerik és hatékonyan kezelik antibiotikum-terápiával, az LA-t általában csak olyan betegeknél észlelik, akiknél a korai fertőzés minimális vagy semmilyen tünete nincs., Az ilyen betegek az év bármely szakában ízületi gyulladásban szenvednek, nem csak nyáron. Mind a gyermekek, mind a felnőttek érintettek. Az LA-ben szenvedő betegek általában a Lyme-kórban észlelt legmagasabb IgG antitestválaszokkal rendelkeznek, amint azt az ELISA határozza meg, a válasz kiterjesztése sok spirochetal fehérjére, amint azt a Western blotting mutatja.

a korai Lyme-kórral kapcsolatos tapasztalatokhoz hasonlóan az LA gyakran sikeresen kezelhető 30 napos orális antibiotikum-terápiával., Egy 40, térdduzzanatként és fájdalomként megnyilvánuló, LA-ben szenvedő beteg bevonásával végzett korai randomizált vizsgálatban ∼90%-uk a 30 napos orális doxiciklin-vagy amoxicillin-kezelés után 1-3 hónap alatt, további kezelés nélkül kezelte az ízületi gyulladást.6 Később azonban nyilvánvalóvá vált, hogy az LA-ben szenvedő betegek alcsoportja minimális vagy semmilyen javulást nem mutatott még több orális antibiotikum-terápia során sem, de az artritisz felbontását az intravénás (IV) antibiotikum terápia 28 napos lefolyása alatt vagy azon belül érte EL7.,

ezzel szemben az orális és IV. antibiotikumokkal végzett spirochetalis leölések ellenére a betegek egy másik alcsoportjában jelentős gyulladásos, proliferatív synovitis alakult ki,amely hónapokig vagy évekig tartott az antibiotikum kezelés után7, 8, és nem reagált a további antibiotikum terápiára6. Ennek megfelelően eredetileg ezt a szövődményt antibiotikum-refrakter LA-nek hívtuk. Most azonban egyértelmű, hogy ezt a szövődményt nem az antibiotikum-rezisztencia vagy a spirochetal Killing meghibásodása okozza9. Inkább a következő állásfoglalás B., burgdorferi fertőzés, a megfelelő szövetjavítás úgy tűnik, hogy elakadt a túlzott interferon-γ-mediált gyulladással, megakadályozva a sebgyógyulást és a szöveti homeosztázis visszatérését8. Ez olyan szinoviális elváltozást eredményez, amely jellemző a krónikus gyulladásos ízületi gyulladás más formáira, beleértve a rheumatoid arthritist is. Az elváltozás jellemzi érrendszeri károsodás, beszivárgás, a mononukleáris sejtek, elterjedése ízületi fibroblasztok, jelölt fibrózis, valamint autoimmun folyamatok tartós hónapokig, de akár több év, amely most hívja postinfectious LA8.,

Ez a tartomány Az eredmények vezet egy talány. A LA betegek nem, vagy csak kis nyilvánvaló válasz, hogy orális antibiotikum-terápia még mindig aktív B. burgdorferi fertőzés igénylő IV antibiotikum-terápia, van postinfectious LA kezelést igénylő betegség-modifying antirheumatic gyógyszerek (ADTAK), vagy van egy másik formája a krónikus gyulladásos ízületi gyulladás? Vagy IV antibiotikumok vagy DMARD, adott helytelenül, káros lehet.

a klinikai tapasztalatok alapján kidolgoztunk egy algoritmust a LA7, 10 kezelésére. Az orális antibiotikum terápiával kezdjük 1 hónapig., Ha a beteg jelentős, de hiányos választ kap, általában egy második hónapig kezeljük orális antibiotikumokkal. Ha azonban minimális vagy nincs válasz, 28 napig kezeljük az IV antibiotikum terápiát. A legtöbb ilyen beteg jelentősen javul az IV terápiával, néhány esetben az ízületi gyulladás a terápia végére vagy a következő hetekben megszűnik. Másokban az ízületi gyulladás jelentős proliferatív szinovitiszre változik, ami még a posztantibiotikum időszakában is súlyosbodhat., Ezeket a betegeket DMARD-val kezeljük, mint például a hidroxiklorokin, a metotrexát vagy a tumor nekrózis faktor inhibitorok, a krónikus gyulladásos ízületi gyulladás egyéb formáinak ellátásának színvonala. Ezekben a betegekben nem láttuk a fertőzés újbóli megjelenését. Mivel általában csak 1 térd érintett, az arthroscopic synovectomia is lehetőség.

az intraartikuláris szteroid injekciók szerepe ebben az algoritmusban nem tisztázott. Amint azt egy nem humán főemlős modell is mutatja, a glükokortikoidok megengedőek a spirochete számára, és növelik a spirochetal terhét11., A human LA egyik kezelési tanulmányában az antibiotikum terápia előtti alkalmazásuk az antibiotikum terápia sikertelenségével12 társult, míg egy másik vizsgálatban nem volt6. Szeptikus arthritisben szenvedő gyermekeknél a dexametazon IV-es antibiotikumokkal történő rövid kezeléséről számoltak be a kórházi kezelés és az antibiotikum kezelés napjainak csökkentésére13. Mégis, az LA-ben szenvedő betegeknél gyakorlatunk az volt, hogy az intraartikuláris szteroidok alkalmazását a posztinfekciós időszakra korlátozzuk., Az IV antibiotikum terápia után elhúzódó ízületi folyadékban szenvedő betegeknél az intraartikuláris szteroidok vagy a nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek talán az ízületi gyulladás gyorsabb feloldódásához vezetnek. A spektrum ellentétes végén, súlyos posztinfekciós LA-ben szenvedő betegeknél az intraartikuláris szteroid injekció “hídként” szolgálhat a DMARD indításakor, különösen súlyos ízületi fájdalom esetén.,

egy nemrégiben készült tanulmány szerint Horton, et al számolt be ebben a kérdésben a Journal14, retrospektív elemzést végeztek a gyermekek LA, akik kezelték gyermek reumatológus 3 gyermekkórházak New Jersey és Pennsylvania. Ezekben az áttételi központokban a kezdeti 1 hónapos orális antibiotikum-kezelésre adott hiányos válasz nem volt szokatlan., A 383 LA-ben szenvedő beteg közül 112 (29%) kapott második kezelést, és 112 (38%) betegnél alakult ki antibiotikum-refrakter LA (ARLA), amelyet ebben a vizsgálatban a > 2 hónappal a > 8 hét orális antibiotikum vagy > 2 hetes IV antibiotikumok, vagy tartós arthritis > 3 hónappal az 1 hónapos orális antibiotikumok után.,

az ARLA kockázati tényezői közé tartozott az életkor > 10 év, az ízületi gyulladás hosszantartó időtartama a kezelés előtt, és az arthritis súlyosbodása az antibiotikumok elkezdése után15. Az idősebb gyermekeknél az ARLA nagyobb gyakoriságát az autoimmun betegség serdülőkorban növekvő előfordulási gyakorisága magyarázhatja, összehasonlítva a prepubertális gyermekekkel16. Az Arla-val kezelt betegeknél az artritisz hosszabb időtartama hosszabb ideig tarthat a túlzott mértékű, szabályozatlan immunválasz kialakulása szempontjából., Végül, a kezelés alatt az ízületi gyulladás súlyosbodása klinikai nyomot adhat az ilyen immunválasz kialakulásához.

A fő megállapítása az, hogy ARLA kifejlesztett csak 3 18 beteg (17%), akik kaptak egy intraarticular szteroid injekció, mint a második vonalbeli terápia, 13 esetben kíséri a második természetesen az orális antibiotikumok képest 28 63 beteg (44%), akik voltak, mivel a második természetesen az orális antibiotikumok egyedül (p = 0.052, a Fisher-féle egzakt teszt, 2-tailed)14., Az érdekes koncepció az, hogy lehetséges a túlzott szinoviális gyulladás kockázatának csökkentése azáltal, hogy intraartikuláris szteroidokat ad, miközben a legtöbb esetben egy második antibiotikum-terápiával kezelik. Ez csökkentheti a postinfectious LA-vel kapcsolatos” teljes mértékben ” diszregulált gyulladásos válasz kialakulásának kockázatát. Ez egy provokatív megállapítás. Hangsúlyozni kell azonban, hogy ez nem randomizált vizsgálat volt, és csak az intraartikuláris glükokortikoidokat kapó betegek száma kicsi volt.

vannak más megválaszolatlan kérdések is., Először is, megfelelően kezelték-e a fertőzést az első orális antibiotikumokkal, vagy a gyermekek egy része még mindig maradék fertőzéssel rendelkezik, amikor a második orális antibiotikumot kapták? A PCR-vizsgálat nem teszi lehetővé ezt a megkülönböztetést, mivel a B. burgdorferi DNS a spirochetális leölést követően hetekig vagy hosszabb ideig fennmaradhat, és fordítva, az aktív fertőzés a negatív PCR-eredmény ellenére is jelen lehet., Mivel nehéz kizárni a maradék fertőzést, ha az ízületi duzzanat még mindig jelen van az antibiotikumok kezdeti lefolyása után, érdemes antibiotikumokat adni, ha az orvos intraartikuláris szteroidokkal másodlagos terápiaként kezeli.

másodszor, mi az IV antibiotikumok szerepe a másodlagos terápiában? Itt azokat a gyermekeket tartották fenn, akiknek a kezdeti orális terápia során súlyosabb vagy súlyosbodó ízületi gyulladása volt, és a feltáró elemzések azt sugallták, hogy az ilyen betegségben szenvedő serdülők nagyobb valószínűséggel reagálnak az IV antibiotikumokra.14, Tapasztalataink azt is sugallják, hogy még az orális antibiotikum-terápia többszöröse sem mindig eredményezi az ízületek spirochetalis eliminációját, a fertőzés sikeres kezeléséhez pedig IV antibiotikum-kezelésre lehet szükség. Az egyik hipotézis, amely ezt a megállapítást magyarázza, az, hogy a spirocheták néha életben maradhatnak az ízületekben vagy az ízületek körüli ínszalagokban, egy viszonylag avascularis résszel,amelyből időszakosan be tudják vetni a szinoviális szöveteket17, 18., Ilyen betegeknél a spirochetal leöléséhez szükség lehet IV-es antibiotikum terápiára, amely magasabb vérszintet és jobb szöveti behatolást eredményez, mint az orális antibiotikumok.

harmadszor, általánosítható-e ez a tapasztalat a gyermekeknél a felnőttekre? Bár úgy tűnik, hogy La enyhébb a kisgyermekeknél19, a serdülő LA úgy tűnik, hogy hasonló a felnőttek betegségéhez. Negyedszer, általánosíthatók-e az eredmények New Jersey-ben és Pennsylvaniában más földrajzi régiókra? Európában, ahol a fertőzést elsősorban B. afzelii vagy B. okozza., garinii, az ízületi gyulladás kevésbé gyakori, általában kevésbé súlyos, mint az Egyesült Államok északkeleti részén. Ezenkívül a Borrelia törzsek keveréke, valamint az ízületi gyulladás gyakorisága és súlyossága az Egyesült Államokban is változik. Például, alapján izolátumok B. burgdorferi származó erythema migrans bőrelváltozások, 30% – a izolátumok a Lyme, Connecticut, terület volt erősen gyulladásos OspC típusú törzsek, szemben 16% Westchester County, New York, és csak 6% A Wisconsin20., Az OspC a típusú (RST1) törzsekkel való fertőzés súlyosabb korai betegséggel és a posztinfekciós LA21, 22 gyakoriságának növekedésével jár együtt. Így az agresszívebb kezelést igénylő súlyos eredmények gyakorisága gyakoribb lehet bizonyos földrajzi régiókban.

fontos, hogy az LA másodlagos kezelését körülvevő kérdésekre csak szisztematikus, randomizált vizsgálatokkal lehet véglegesen válaszolni., Az ilyen vizsgálatok részeként lehetséges lehet biomarkerek, például ultrahang képalkotás18 vagy bizonyos mikrorna23, citokines21 vagy autoantibodies24, 25 meghatározása, hogy segítsen meghatározni a maradék fertőzésben szenvedő betegeket, szemben a postinfectious LA-vel. Ilyen ismeretekre van szükség a fertőzés által kiváltott gyulladásos ízületi gyulladás ezen potenciálisan súlyos formájában szenvedő gyermekek és felnőttek eredményeinek javításához.,