Hoito Lymen Niveltulehdus

– Infektio punkin levittämä Borrelia burgdorferi-spirokeetta aiheuttaa arviolta 300 000 uutta tapausta vuosittain Lymen tauti yhdysvalloissa. Koillis-yhdysvalloissa on eniten alueella, mutta infektio esiintyy myös keski-Atlantin valtioiden, ylempi Keskilännessä, ja California1, ja se nyt ulottuu Canada2. Lyme borrelioosi myös endeemisenä osissa Eurooppaa ja Asia1: tä. Hoitamattomilla potilailla infektio esiintyy yleensä vaiheittain, eri ilmenemismuodoissa3., Tauti alkaa yleensä laajeneva ihomuutokset, ihon punoitus, johon liittyy flunssan kaltaisia oireita. Viikkoa myöhemmin, hoitamaton potilailla saattaa olla neurologisia osallistuminen, jolle on ominaista lymfaattinen aivokalvontulehdus, kallon neuropatia, tai radiculoneuropathy, tai ne voivat kehittää sydäntulehduksen, usein ilmenee eteis-solmukohtien estää. Nämä taudin ilmenemismuodot voidaan yleensä hoitaa onnistuneesti asianmukaisella antibioottihoidolla 2-4 viikon ajan4.

Pohjois-Amerikassa, niveltulehdus on yleisin myöhäinen ilmentymä Lymen disease5., Lymen niveltulehdus (LA) yleensä alkaa kuukauden kuluttua siitä, kun ensimmäinen rasti altistuminen, ja ilman antibioottihoitoa, se aiheuttaa usein ajoittaista tai jatkuvaa, monoarticular tai oligoarticular niveltulehdus, yleensä 1 tai 2 nivelet kerralla, varsinkin polvet, aikana useita vuosia. Myös jänteet, nivelsiteet tai bursat voivat vaikuttaa. Koska alussa Lymen tauti on yleensä tunnustettu ja hoitaa tehokkaasti antibioottihoidon, LA on tyypillisesti nähnyt nyt vain potilailla, joilla on vähän tai ei lainkaan oireita alussa infektio., Tällaiset potilaat läsnä niveltulehdus milloin tahansa vuoden, ei vain kesällä. Se vaikuttaa sekä lapsiin että aikuisiin. Potilaat, joilla LA on yleensä korkeimmat IgG-vasta-ainevasteen nähty Lymen tauti, joka määräytyy ELISA, kanssa laajentamiseen vastaus moniin spirochetal proteiineja, kuten Western blotting.

Samanlainen kokemus alussa Lymen tauti, LA voidaan usein hoitaa menestyksekkäästi 30 päivän kuluessa suullisen antibiootti hoito., Varhaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa 40 potilailla, LA, ilmenee polven turvotus ja kipu, ∼90% oli päätöslauselman niveltulehdus 1-3 kuukautta sen jälkeen, kun 30 päivän aikana suun doksisykliini tai amoksisilliinin ilman muita treatment6. Kuitenkin, se myöhemmin tuli ilmi, että potilaiden alaryhmällä, joiden LA oli vähän tai ei lainkaan parannusta jopa useita kursseja suun kautta antibioottihoitoa, mutta saavutettu tarkkuus niveltulehdus aikana tai muutaman viikon sisällä 28 päivän aikana laskimoon (IV) antibiootti therapy7.,

sen sijaan, huolimatta spirochetal tappaa suun kautta ja IV-antibiootteja, toinen potilaiden alaryhmässä kehittänyt merkitty tulehduksellinen, proliferatiivinen synoviitti kestää kuukausia useita vuosia sen jälkeen, kun antibiootti treatment7,8, ja se ei vastannut edelleen antibiootti therapy6. Niinpä alun perin kutsuimme tätä komplikaatiota antibioottiresistentiksi LA: ksi. Nyt on kuitenkin selvää, että tämä komplikaatio ei johdu antibioottiresistenssistä tai spirokeetaalisen tappamisen epäonnistumisesta9. Pikemminkin B., bakteeri-infektio, asianmukainen kudosten korjaamiseen näyttää olevan pysähtynyt liiallinen interferoni-γ–välitteistä tulehdusta, estää haavan paranemista ja palauttaa kudoksen homeostasis8. Tämä johtaa synoviaalileesio tyypillinen, että löytyy muunlaisia krooninen tulehduksellinen niveltulehdus, mukaan lukien nivelreuma. Vaurio on ominaista verisuonten vaurioita, soluttautuminen mononukleaarisissa soluissa, leviämisen nivelkalvon fibroblasteissa, merkitty fibroosi, ja autoimmuunisairauksien prosesseja kestävän kuukausia useita vuosia, jota me nyt kutsumme postinfectious LA8.,

tämä tulosten kirjo johtaa arvoitukseen. LA potilailla, joilla on vähän tai ei ole selvää vastausta suullisen antibiootti hoito on vielä aktiivinen B. burgdorferi-infektio vaativat IV antibioottihoidon, onko heillä postinfectious LA vaativat hoitoa sairauden kulkuun reumalääkkeiden (DMARD), tai heillä on toinen muoto krooninen tulehduksellinen niveltulehdus? Joko IV-antibiootit tai DMARD-lääkkeet, jotka on annettu sopimattomasti, voivat olla haitallisia.

kliinisen kokemuksen Perusteella olemme kehittäneet algoritmin hoitoon LA7,10. Aloitamme suun kautta annettavalla antibioottihoidolla 1 kuukauden ajan., Jos potilaalla on merkittävä mutta puutteellinen vaste, hoidamme tyypillisesti toista kuukautta suun kautta annettavilla antibiooteilla. Jos vaste on kuitenkin vähäinen tai ei, hoidamme IV-antibioottihoitoa 28 päivän ajan. Useimmat tällaiset potilaat paranevat huomattavasti IV-hoidon aikana, ja joillakin niveltulehdus häviää tämän hoidon loppuun mennessä tai seuraavien viikkojen aikana. Toisilla niveltulehdus muuttuu selvästi proliferatiiviseksi nivelkalvontulehdukseksi, joka voi jopa pahentua postantibioottisessa vaiheessa., Kohtelemme potilaita, joilla DMARD kuten hydroksiklorokiini, metotreksaatti, tai tuumorinekroositekijän estäjät, standardi hoitaa muita muotoja krooninen tulehduksellinen niveltulehdus. Emme ole nähneet infektion uusiutuvan näillä potilailla. Koska vain 1 polvi on yleensä vaikuttaa, arthroscopic synovectomy on myös vaihtoehto.

intraartikulaaristen steroidiruiskeiden merkitys tässä algoritmissa on epäselvä. Kuten näkyy kädellinen malli, glukokortikoidit ovat salliva, että spirokeetta ja lisätä spirochetal burden11., Eräässä ihmisen LA: n hoitotutkimuksessa niiden käyttö ennen antibioottihoitoa liittyi antibioottihoidon epäonnistumiseen12, kun taas toisessa tutkimuksessa se ei ollut 6. Lapsilla, joilla on septinen niveltulehdus, lyhytkestoinen deksametasoni kanssa IV antibiootteja on raportoitu vähentää päivien sairaalahoidon ja antibiootti treatment13. Silti, potilailla, joilla on LA, meidän käytäntö on ollut rajoittaa käyttöä nivelensisäisen steroideja postinfectious aikana., Potilaan kanssa viipyvä yhteinen effuusio jälkeen IV antibioottihoidon, nivelensisäinen steroideja tai steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden ehkä johtaa nopeammin päätöslauselman niveltulehdus. Vastakkaisessa ääripäässä, potilailla, joilla on vaikea postinfectious LA, nivelensisäinen steroidi-injektio voi toimia ”sillan”, kun alkaa DMARD, erityisesti potilailla, joilla on merkitty nivelkipu.,

tuoreen tutkimuksen mukaan Horton et al raportoi tässä numerossa Journal14, retrospektiivinen analyysi tehtiin lasten kanssa LA, jotka olivat hoidetaan lastentautien reumatologia 3 lasten sairaaloissa New Jerseyssä ja Pennsylvaniassa. Näissä lähetekeskuksissa puutteellinen vaste suun kautta annettavan antibioottihoidon ensimmäiseen 1 kuukauden jaksoon ei ollut epätavallinen., Osa 383 potilasta, LA, 112 (29%) oli antanut toisen hoitokuurin, ja 43 112 (38%) kehittyi antibiootti-tulenkestävät LA (ARLA), joka määritellään tässä tutkimuksessa, koska jatkuva aktiivinen LA > 2 kuukautta sen jälkeen, kun täytätte > 8 viikon suun kautta antibiootteja tai > 2 viikon IV antibiootteja, tai jatkuva niveltulehdus > 3 kuukautta sen jälkeen, kun 1 kuukauden aikana suun kautta antibiootteja.,

riskitekijöitä ARLA mukana ikä > 10 vuotta, pitkittynyt niveltulehdus ennen hoitoa, ja pahenemista niveltulehdus jälkeen alkaa antibiotics15. Suurempi taajuus ARLA vanhemmilla lapsilla voi johtua nouseva esiintyvyys autoimmuunisairaus murrosiässä verrattuna murrosikäiset children16. Artriitin pitempi kesto ennen Arla-hoitoa voi pidentää liiallisen, makuhäiriöisen immuunivasteen kehittymistä., Lopuksi, paheneminen niveltulehdus hoidon aikana voi myös tarjota kliinisen johtolangan tällaisen immuunivasteen kehittämiseen.

merkittävä havainto oli, että ARLA kehitetty vain 3 18 potilasta (17%), jotka olivat antaneet nivelensisäisen steroidi injektio, koska toisen linjan hoidon, 13 tapauksessa mukana on toinen suun kautta antibiootteja, verrattuna 28 63 potilasta (44%), jotka saivat toisen kurssin suullisen antibiootteja yksin (p = 0.052, Fisherin tarkka testi, 2-tailed)14., Kiehtova käsite on, että se voi olla mahdollista vähentää liiallista nivelkalvon tulehdus, jonka antaa nivelensisäinen steroideja, kun hoitoon, useimmissa tapauksissa, toisen aikana antibioottihoitoa. Tämä voi vähentää riskiä sairastua ”full-blown” dysregulated tulehdusreaktio liittyvät postinfectious LA. Tämä on provosoiva havainto. Kuitenkin on syytä korostaa, että tämä ei ollut satunnaistettu tutkimus, ja potilaiden määrä antaa nivelensisäinen glukokortikoidi yksin oli pieni.

On vielä muitakin vastaamattomia kysymyksiä., Ensin oli tulehdus käsitelty asianmukaisesti ensimmäinen kurssi suun kautta antibiootteja tai teki joitakin lapsia on vielä jäljellä infektio, kun he saivat toisen kurssin suullisen antibiootteja? PCR-testaus ei salli tämän eron, koska B. burgdorferi DNA voi kestää viikon tai pidempään jälkeen spirochetal tappaa, ja toisaalta, aktiivinen infektio voi silti olla läsnä, vaikka negatiivinen PCR-tulos., Koska se on vaikea sulkea pois jäljellä infektio jos nivelten turvotus on edelleen läsnä alkuvaiheen jälkeen antibioottikuurin, se voi olla järkevää antaa antibiootteja, jos lääkäri on hoitoon kanssa nivelensisäisen steroideja kuten toissijainen hoito.

toiseksi, mikä on IV-antibioottien rooli sekundaarihoidossa? Täällä, ne oli varattu lapsille, jotka olivat vaikeampia tai paheneva niveltulehdus alkuvaiheessa, suun hoito, ja alustavia analyysejä ehdotti, että nuorilla, joilla on tämä tauti tietysti olivat todennäköisesti vastata IV antibiotics14., Meidän kokemuksemme viittaa myös siihen, että jopa useita kursseja suullisen antibiootti-hoito ei aina johda spirochetal poistaminen nivelten ja IV antibioottihoito voi olla tarpeen onnistuneen hoidon infektio. Yksi hypoteesi selittää, että tämä päätelmä on, että elämän voi joskus selviytyä jänteet tai nivelsiteet ja noin nivelet, suhteellisen suonettoman markkinarako, josta ne voi ajoittain siemen nivelkalvon tissue17,18., Tällaisilla potilailla, IV antibioottihoidon, joka johtaa korkeampiin veren ja paremmin kudokseen tunkeutuminen kuin suun kautta antibiootteja, voi olla tarpeen spirochetal tappaa.

kolmanneksi, voidaanko tämä kokemus lapsilla yleistää aikuisiin? Vaikka LA näyttää olevan leudompi nuorilla lapsilla19, nuorten LA näyttää olevan samanlainen kuin aikuisten tauti. Neljänneksi, voidaanko New Jerseyn ja Pennsylvanian tulokset yleistää muihin maantieteellisiin alueisiin? Euroopassa, jossa tartunnan aiheuttaa ensisijaisesti B. afzelii tai B., garinii, niveltulehdus on harvinaisempi ja on yleensä lievempi kuin Koillis-Yhdysvalloissa. Lisäksi Borrelia-kantojen sekoitus sekä niveltulehduksen esiintymistiheys ja vaikeusaste vaihtelevat myös Yhdysvalloissa. Esimerkiksi, joka perustuu isolaattien B. burgdorferi alkaen erythema migrans ihovaurioita, 30% isolaateista päässä Lyme, Connecticut, alue oli erittäin tulehduksellinen OspC-tyypin kantoja, verrattuna 16% vuodesta Westchester County, New York, ja vain 6% Wisconsin20., Tyypin A OspC-kantojen (RST1) infektioon liittyy vakavampi varhainen sairaus ja lisääntynyt postinfektisen LA21: n,22: n esiintymistiheys. Näin ollen aggressiivisempaa hoitoa vaativien vaikeiden tulosten esiintymistiheys voi olla yleisempää tietyillä maantieteellisillä alueilla.

Tärkeintä on, että kysymykset ympäröivä toissijainen hoito LA voidaan vastata lopullisesti vain järjestelmällinen, satunnaistettuja tutkimuksia., Osana tällaisia tutkimuksia, se voi olla mahdollista kehittää biomarkkereita, kuten ultraääni imaging18 tai päättäväisyyttä tiettyjen microRNA23, cytokines21, tai autoantibodies24,25, auttaa hahmotella potilaat, joilla on jäljellä infektio, verrattuna niihin, joilla postinfectious LA. Tällainen tieto on tarpeen parantaa tuloksia lapsilla ja aikuisilla, joilla on tämä mahdollisesti vaikea infektion aiheuttama tulehduksellinen niveltulehdus.,