Vhled do léčby palmoplantární psoriázy

recenze. Psoriáza je chronické, zánětlivé, imunitně zprostředkované, multi-systémové onemocnění s prevalencí přibližně 1% až 3% po celém světě.1 chronická stabilní plaková psoriáza nebo psoriáza vulgaris je nejčastější formou onemocnění, což představuje 85% až 90% případů. Společné zapojení je běžné a postihuje kdekoli od 6% do 42% pacientů s psoriázou. 2 další fenotypy zahrnují intertriginózní, skalp, palmární, plantární a seboroické a pacienti mohou mít více forem., 3,4 V současné době, není tam žádný způsob léčby k dispozici, a klinický průběh je obvykle chronicky remitující a recidivující onemocnění s dobře ohraničená, zarudlá, ztvrdlé plakety s měřítkem.

Palmoplantární psoriáza (PPP) je lokalizovaná forma psoriázy a může projevit v mnoha různých morfologické vzory, z převážně pustulózní léze na ztluštělé, hyperkeratotické plakety a nic mezi tím. 5 PPP se vyznačuje tím, zarudnutí kůže, hyperkeratóza s okolní lichenifikací a hrubé měřítku, což vede k olupování, puchýře, krusty, trhliny a krvácení. Tyto příznaky mohou významně zasahovat do aktivit, bránit pacientům v zavírání rukou nebo pohodlném chůzi na nohou, což vede k velkému postižení a snížení kvality života., 3,5,6,7 PPP léze jsou často spojeny s psoriatickými plaky jinde, ale mohou se vyskytnout izolovaně. 5,8 V nepřítomnosti generalizované psoriázy, PPP může představovat, podobně jako ekzematózní dermatitidy, jako jsou dráždivé a/nebo alergické kontaktní dermatitidy, dyshidrotic ekzém, atopický ekzém, mycosis fungoides, tinea infekce, a palmoplantární keratoderma, což diagnózy obtížné. 3,9 Tato forma psoriázy mohou začít s, nebo být umocněn tím, že jev Koebner a pacienti by měli být řekl, aby odstranit měřítko fyzicky., 10 rozdíl mezi PPP a ruční dermatitidou je také histologicky obtížný, se značným překrýváním histologických nálezů. 9 PPP může mít za následek funkční a sociální postižení, které je v některých studiích považováno za větší než psoriáza plaku kvůli výrazné morbiditě spojené s onemocněním. 6,8,11 vzhledem k fyzickým omezením psoriázy na chodidlech nebo nohou tito pacienti často trpí velkým tělesným postižením a nepohodlí. 5,7,12 zatímco dlaně a chodidla představují relativně malou plochu povrchu těla, jejich zapojení může vést k závažným onemocněním., Přestože PPP má zničující účinky na kvalitu života, existuje jen velmi málo randomizovaných kontrolovaných klinických studií ve velkém měřítku studujících tento stav. Výběr léčby 10,13 je určen závažností a umístěním psoriázy, stejně jako vedlejšími účinky léků, preferencemi pacientů a finančními omezeními. Cílem tohoto přehledu je prozkoumat dostupné údaje o léčbě palmoplantární psoriázy a jejích jedinečných výzvách.,

Lokální Terapie

Lokální terapie může být náročné, v určitých oblastech těla, zejména na hlavě, dlaních a chodidlech, a intertriginózních oblastí, a léčebné režimy musí být šité na míru v těchto oblastech. Zejména 14,15 PPP je relativně odolný vůči i nejsilnějším topickým terapiím, pravděpodobně částečně kvůli tloušťce palmární a plantární kůže. 3,5,11,16,17 běžně používané topické léky pro psoriázu zahrnují kortikosteroidy, analogy vitaminu D, keratolytika, antralin, uhelný dehet a tazaroten., Mohou být použity jednotlivě nebo v různých kombinacích a mohou být použity pod okluzí. 18 Tars byly použity pro PPP, a surové uhlí dehtu mast s nebo bez topického steroidu pod okluze bylo hlášeno být účinný.19,20 V jedné studii Kumar et al, 76,5% pacientů léčených s 6% surového černouhelného dehtu mast pod okluzi noční po 8 týdnů, se ukázaly větší než 50% zlepšení, s hlášeny žádné nežádoucí účinky. To bylo srovnáno pouze s 45, 5% pacientů léčených bílou vazelínou a kyselinou salicylovou., 19 Podobně, 39 pacientů s PPP byly uvedeny buď dvakrát týdně kalcipotriolu mast pod okluzivním obvazem přes noc nebo dvakrát denně aktuální nonocclusive použití mast na 6 týdnů. Na konci léčby, analýza výsledků ukázala, že dvakrát týdně okluzivní kalcipotriolu mast byl stejně účinný jako dvakrát-denní aplikace. Kromě toho nebyly zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky. 21 aktivita kalcipotrienu se týká snížení proliferace keratinocytů závislé na dávce, což je dobrá volba pro poruchy epidermální hyperproliferace., 22 topický methotrexátový gel byl také studován pro léčbu PPP s neuspokojivými výsledky. 23

PUVA a NB-UVB

světelná terapie je dobře zavedená způsob léčby psoriázy, včetně širokopásmové UVB (BB UVB) a úzkopásmové UVB (NB-UVB) v rozmezí 311 nm-313 nm. 24 existuje však jen málo klinických studií, které zkoumají tyto způsoby v PPP. Lokální léčba psoralen Plus ultraviolet a (PUVA) byla také prokázána jako účinná při léčbě PPP, i když je málo známo o účinnosti a bezpečnosti místního NB-UVB., 6 v jedné bilaterální srovnávací studii byly NB-UVB a PUVA podávány třikrát týdně po dobu 9 týdnů. Léčená strana PUVA vykazovala zlepšení o 61% ve srovnání se 43% u ošetřované strany NB-UVB (n = 25). 6 Tyto výsledky byly potvrzeny v podobné malé trial by Nordal et al, ve které 11 pacientů hlášeno mírné až výrazné zlepšení s lokální PUVA léčených stranách. 25 V další studii David et al, aktuální psoralen ultrafialové terapie účinně vymazány 40% pacientů po střední 2,8 měsíce a 27.3 léčby., Kromě toho dalších 40% pacientů mělo při této léčbě zlepšení svého onemocnění. 26 Účinnost NB-UVB a PUVA byly porovnány v plaku-typ psoriázy a mají menší rozdíly v klinické účinnosti, výsledku, který může být vysvětleno nižší pronikání NB-UVB ve srovnání s PUVA přes zesílenou stratům corneum palmoplantární kůže. 27 nežádoucí účinky PUVA zahrnují riziko fototoxicity a pigmentových změn, včetně hyper a hypopigmentace. 27,28 hlavním rizikem NB-UVB je karcinogeneze, konkrétně rakoviny kůže nonmelanomu., Karcinogenita s NB-UVB je však kontroverzním tématem.

Excimer Laser

Monochromatické excimerové světlo (MEL) emitující na 308 nm je forma NB-UVB s řadou aplikací. Několik studií potvrdilo použití přípravku MEL jako účinné léčby PPP. MEL má mnoho výhod, včetně přesnějšího cílení lézí, zabránění nežádoucímu poškození UV zářením v oblastech zdravé pokožky, kratší doby léčby a rychlejší clearance a vysokého souladu s pacienty., 29,30 navrhované hypotetické mechanismy působení MEL zahrnují změny molekul souvisejících s apoptózou, významné vyčerpání T-buněk a sníženou proliferaci keratinocytů. 31 Nistico et al hlásil úplnou míru remise u více než 50% pacientů s PPP. 31 pro klinickou odpověď bylo zapotřebí v průměru jedno sezení týdně po dobu 12 týdnů a celkové dávkové rozmezí 4 J/cm2 až 12, 5 J/cm2. Han et al vykazoval podobné zlepšení u 30 pacientů s PPP, kteří dokončili buď 16 ošetření s 308 nm MEL dvakrát týdně, nebo 25 ošetření podávaných jednou týdně., 30 Lepší výsledky byly získány Cappugi et al a Campolmi et al., která prokázala zlepšení v rozmezí od 75% do 100% s MEL u pacientů s PPP bez relapsu během 16 týdnů follow-up období. 32,33 V jiné zprávě, 17 pacientů s palmoplantární pustulózní psoriázy ukázal znamenat zlepšení 79%, což bylo výrazně vyšší než ty, s pamětní deskou-typ psoriázy.29 MEL se pohyboval od 250 mJ / cm2 do 350 mJ/cm2 a průměr léčby 5, 3., V těchto studiích byl MEL moci být použity na vyšší plynulost vzhledem k jeho schopnost zaměřit psoriatických plak více selektivně, což má za následek kratší doby trvání léčby a nižší minimální erytém dávce než předchozí světelné terapie modality, jako NB-UVB. 24,34 ačkoli nedávno v rozporu s prací Goldinger et al, pozitivní výsledky těchto malých studií musí být ještě validovány rozsáhlejšími studiemi., 35

Tradiční Systémové Terapie: Methotrexát, Cyklosporin, Retinoidy

Palm a podešev onemocnění často vyžaduje použití systémové terapie, jako jsou retinoidy, cyklosporin a metotrexát. 3,5 Tradiční systémové léčby psoriázy obsahující retinoidy, cyklosporin a metotrexát ukázaly některé výhody, ale pacienti podléhají stejným systémové toxicity spojené s generalizované psoriatické léčby s těmito terapiemi., 6,17 V jedné retrospektivní studii Adisen et al, grafy 62 pacientů s PPP a 52 pacientů s palmoplantární pustulózní psoriázy byly přezkoumány, a 17 62 pacienti vykazovali výrazné zlepšení na lokální kortikosteroidy (n=12) nebo kalcipotriolu (n=5). Zbývající pacienti byli léčeni systémovými terapiemi. Acitretin (n=24) byla nejčastější agent použit původně, zatímco lokální PUVA (n=12) a methotrexát (n=9) byly méně často předepsané. Výrazné zlepšení bylo pozorováno u 53%, 47% a 53% pacientů léčených acitretinem, methotrexátem a perorálním PUVA., Cylosporin nebyl použit v první linii. 5

Biologika

PPP je často rezistentní na konvenční terapii. Ačkoli nejsou tam žádné head-to-head studií, to je obecně věřil, že biologické agens, jako je adalimumab, etanercept a alefacept (Humira, Enbrel, a Amevive, respektive), nabízet více cílené terapie s lepší snášenlivostí oproti tradičním činidla, jako je acitretin, metotrexát a cyklosporin., 17,36,37 Více studiích byly také provedeny zkoumání léčbě refrakterní PPP s efalizumab (Raptiva), která od té doby byla stažena z trhu na základě asociace se zvýšeným rizikem progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), vzácné a obvykle fatální onemocnění centrálního nervového systému. 11,38,39 i Když není k dispozici v tomto okamžiku, tato droga za následek vymizení lézí v často krátké množství času (27% na 33% dosáhlo PASI 75 po 12 týdnech léčby a 44% léčených pacientů dosáhlo PASI 75 po 24 týdnech léčby)., 40,41 je důležité poznamenat, že mnohé byly provedeny testy zkoumající účinky biologických látek, jako jsou etanercept, alefacept a adalimumabu u pacientů s palmoplantární pustulosis, což je odlišný subjekt, který nejsou uvedeny v této knize. 42-46, Protože pacienti s PPP tvoří malé procento z celkové populace pacientů s psoriázou, a protože onemocnění je omezený a často klesne pod 10% začlenění kritéria pro systémové studie, kolik práce je třeba v této oblasti.,

jiná léčba

kromě tradičních systémových látek a biologických látek bylo mnoho léků použito mimo označení, včetně kolchicinu. 16,47 byly také izolovány kazuistiky ukazující účinnost interferenčního proudu a radioterapie. 7,48 vzhledem k nedostatku literatury pro léčbu PPP s těmito terapiemi, poskytovatelé nemusí být vědomi těchto možností nebo mají zařízení k jejich poskytování., Velké klinické studie hodnotící systémová léčba palmoplantární onemocnění neexistují, v části proto, že čisté PPP bez zapojení jinde postihuje méně než 5% povrchu těla, a kritéria, která nedosahuje 10% povrchu těla požadavek pro většinu systémových studiích, a zčásti proto, že tato forma psoriázy je tak neposlušný na léčbu., 3 Zatímco není tam žádný algoritmus pro léčbu PPP, to je obecně dohodnuté, že pacienti, kteří jsou léčeni zpočátku s lokální léky, včetně lokální kortikosteroidy v kombinaci s steroidals jako je vitamin D analogy, stejně jako deska-typ lupénky se léčí. 7 pokud není uspokojivá léčba dosažena včas, přidávají se jako první linie terapie systémové retinoidy, jako je acitretin. Bylo dosaženo 5 úspěšnosti až 53%. 5 PUVA může být přidána do režimu, pokud první není účinná, ačkoli literatura je ambivalentní o jeho účinnosti., 5 dále lze zvážit léčbu methotrexátem nebo cyklosporinem, i když tyto systémové terapie jsou spojeny s významnou toxicitou a obecně se nepovažují za první linii. Alternativně byla biologika prokázána v mnoha malých studiích a případových zprávách, aby byla účinná pro PPP. V poslední době získávají lasery, jako je excimerový laser, popularitu a mohou být použity ve spojení s topickou nebo systémovou terapií., 49.

Závěr

Na závěr, PPP je mnohotvaré, historicky obtížně léčitelné formy psoriázy, který byl dříve nazýván „neposlušným erupce na dlaních a chodidlech. 3“ většina pacientů bude vyžadovat systémovou léčbu, a úspěšnosti acitretin, methotrexát a ústní PUVA v literatuře jsou přibližně o 53%, 47% a 53%, resp. Biologické látky jako alefacept, adalimumab a etanercept mohou být také užitečné, ačkoli většina studií dokončených pro PPP zkoumala efalizumab, který již není na trhu., Alternativní terapie, jako je interferenčních aktuální a radioterapie, může být také pokus v léčbě refrakterní případy, i když tyto alternativy nemusí být snadno dostupné. Často, kombinace terapie je nutné dosáhnout značné vůle, i když to, zda úspěch plaku odpuštění je stejně důležité jako snížení zdravotního postižení musí být ještě propláchnout v literatuře. Jedna věc je jistá, další rozsáhlé randomizované kontrolované klinické studie jsou potřebné k zajištění léčebného algoritmu pro odborníky, léčbu této složité onemocnění., Dr. Frankel je klinický dermatofarmakologický pracovník na oddělení dermatologie v Mount Sinai Medical Center v New Yorku, NY. Dr. Goldenberg je odborným asistentem dermatologie a patologie, lékařským ředitelem dermatologické fakulty v Mount Sinai School of Medicine v New Yorku. Je certifikován v dermatologii a Dermatopatologii. Zveřejnění: autoři nemají žádný střet zájmů s žádným materiálem nalezeným v tomto článku.