vel vědomí

Akutní Změněný Duševní Stav,

Synonyma: změny Duševního stavu, depresivní duševní stav, letargický, obtunded, změněná hladina vědomí,

Související Témata: Hypoxie, hypercarbia, arytmie, delirium, deprese, toxický při požití, hypoglykémie, urémie, encefalopatie, cévní mozkové příhody, nitrolební krvácení, sepse, demence, spánkové deprivace, vysazení léku

Popis Problému

Akutní změněný duševní stav je velmi široké téma, a může zahrnovat libovolný počet států, od mírné agitace, deliria, nebo od ospalosti až po kóma., U mnoha pacientů, zejména starších, může existovat určitý stupeň chronické, probíhající, kognitivní poruchy, psychiatrické onemocnění nebo demence. Snížená úroveň bdělosti však není typická ani u pacientů s primárními psychiatrickými onemocněními, což obvykle ukazuje na lékařskou příčinu. Přibližně 85% pacientů, kteří jsou přítomni na pohotovosti s akutním změněným duševním stavem, má metabolickou nebo systémovou příčinu.,

duševní stav pacienta může být ovlivněn prakticky jakýmkoli orgánovým systémem: srdeční, oběhový, plicní, metabolický, endokrinní, imunologický, alergický a neurologický nebo psychiatrický. Proto při práci pacienta s akutními změnami duševního stavu by člověk měl mít široký diferenciál, ale zpočátku se zaměřit na problémy, které jsou snadno opravitelné nebo nejvíce život ohrožující.

protože stupeň změněného duševního stavu může být tak rozmanitý, může existovat široká škála klinických rysů., Pacienti mohou představovat jako hyper-bdělý a zmatený, nebo mohou být prostě zapomnětlivý, nebo obtunded a zcela nereaguje. Každé hodnocení duševního stavu by mělo zvážit poznání, chování a bdělost pacienta. Poznání se týká schopnosti porozumět svému prostředí, být schopen integrovat a zpracovávat informace. Chování se týká reakcí člověka na životní prostředí. Poznání i chování bude velmi ovlivněno úrovní bdělosti., U pacienta, který má změněný duševní stav a sníženou bdělost, je třeba vyloučit lékařské příčiny, jako je systémové onemocnění, infekce, intoxikace, akutní lékové reakce nebo trauma. Glasgow Coma Scale může být snadný nástroj pro hodnocení zpočátku odhadnout bdělost pacienta.

počáteční přístup k pacientovi s akutní změnou duševního stavu by měl být systematický a zaměřit se na stabilizaci pacienta. Nejdůležitější součástí práce bude historie a fyzická (z nichž životně důležité znaky mají zásadní význam)., Pokud pacient je bdělý a družstva, nebo jsou členové rodiny k dispozici, důležité informace mohou být rychle získány, pokud jde o pacienta aktuální zdravotní onemocnění, léky přijata, nebo začal, nebo je to možné toxické požití. Při pokusu dostat historie, soustředěný fyzické zkoušky by měly být získány a kontrolovány vitální funkce, z nichž nejdůležitější jsou pulzní oxymetrie, tepové frekvence a rytmu, krevního tlaku a dechové frekvence. Cílem je rychle vyloučit příčiny, které mají potenciál rychle poškodit pacienty, a ty, které jsou snadněji opravitelné.,

Emergency Management

• získejte vitální funkce a proveďte cílenou fyzickou zkoušku. Je důležité začít s ABC. to povede další kroky při stabilizaci a resuscitaci pacienta. Určí, zda pacient potřebuje okamžitý zásah nebo zda je čas a potřeba shromáždit více informací k vedení terapie.

  – HR, BP, pulzní oxymetrie a respirační frekvence. Ty rychle pomohou vyloučit systémové, život ohrožující fyziologické stavy.,

  – Fyzikální Vyšetření: by se měla zaměřit na kardiopulmonální procesy, které jsou s největší pravděpodobností, aby se stal rychle smrtící, tj. arytmie, šok státy, srdeční tamponádou, akutní respirační selhání, stridor, tenzní pneumotorax.

  – Kardiopulmonální procesy mohou vyžadovat okamžitý zásah s cílem stabilizovat pacienta; například, defibrilace/kardioverze, pericardiocentesis, objem resuscitace, vazopresorů, intubaci, hrudní drenáž, nebo bronchodilatátory.,

• Laboratorní studie

  – plynů v arteriální krvi a hladina glukózy v krvi může rychle pravidlo nebo mnoho, život ohrožující a/nebo opravitelné příčiny změněného duševního stavu, jako je hypoglykémie, hypoxie, hypercarbia, a respirační acidóza. Elektrolyty lze také rychle získat z ABG. Abnormální elektrolyty mohou přispět k akutním změnám duševního stavu buď nepřímo, ovlivněním systému srdečního vedení, nebo přímo, jako je tomu v případě hyperkalcémie, hyponatrémie, hypermagnezémie.,

akutní změna duševního stavu pacienta je pouze příznakem, podobně jako tachykardie. Při práci na příčině tohoto příznaku pomáhá znát okolnosti a nastavení, ve kterém pacient představuje. Opět je to místo, kde bude nejdůležitější soustředěná historie a fyzika. Pacientům, kteří již od ve společenství, v závislosti na jejich věku, jsou více pravděpodobné, že budou vystaveni podmínkám, jako je mrtvice, nebo nežádoucí reakce na léky, infekce nebo intoxikace drogami., Pacienti, kteří již v nemocnici, zejména peri-operative pacienty, jsou více pravděpodobné, že zobrazení duševního stavu změny týkající se případně infarkt myokardu, arytmie, předávkování opiáty, respirační selhání, nebo infekce rány. Klíč k nalezení příčiny akutní změny duševního stavu pacienta je silně závislý na získání dobré historie událostí vedoucích k prezentaci pacienta.

mezitím se při pokusu o nalezení příčiny musí vyvinout počáteční úsilí ke stabilizaci pacienta a rychlejšímu vyřešení smrtelnějších příčin.,

Diagnostika &

Jeden může přijít na konkrétní diagnózu poté, co pracoval přes zaměřená anamnéza a fyzikální, kromě objednávání laboratorních dat a radiografické zobrazovací vztahujících se k historii pacienta a vyšetření zjištění. Nejlepší je začít s ABC a pracovat na stabilizaci pacienta zpočátku. Jakmile je pacient stabilizován, pracujte prostřednictvím orgánových systémů pacienta, protože se mohou týkat historie pacienta. Následuje systémový přístup k běžnějším příčinám akutních změn duševního stavu., Systémy by však měly být zváženy na základě dříve získaných informací z historie pacienta.

Srdce: IM, kardiogenní šok, arytmie (Vtach, Vfib, fibrilace síní, srdeční blokáda, symptomatické bradykardie)

• Podívejte se na pacienta puls a krevní tlak. Může být nutné získat EKG. Zkontrolujte elektrolyty pacienta (draslík, vápník, hořčík, sodík).

• V případě akutní arytmie, může být nutné nechat pacienta na kontinuální sledování, aktivovat ACLS protokoly, a zahájit KPR.,

• Pacienti s bradykardií nebo kardiogenní šok muset mít kontinuální chronotropní a inotropní léky začal, kromě toho mají více invazivní formy sledování zahájeno.

• Pokud je pacient stabilní, že by bylo rozumné získat transtorakální echocardiograph kromě konzultace s kardiologem pro další řízení.

• správné elektrolyty podle potřeby.,

Plicní: Akutní respirační selhání, hypercapnea, hypoxie, exacerbace CHOPN, astma, plicní embolie, plicní edém (v souvislosti s CHF, nebo objemové přetížení)

• Poslouchat zvuky při dýchání, získat pulzní oxymetrie, poslat plynů v arteriální krvi k určení dostatečnosti oxygenace a ventilace.

• rentgen hrudníku může pomoci potvrdit okolnosti, kdy je obtížné rozeznat fyzickou zkoušku.

• pacient může potřebovat naléhavou intubaci před rentgenem hrudníku.,

• pacient může reagovat na kyslík z nosní kanyly nebo může vyžadovat neinvazivní ventilaci s pozitivním tlakem.

– v případě hyperkapnoe je důležité znát okolnosti pacienta. Souvisí hyperkapnoe s narkotickým předávkováním u pacienta během perioperačního období, který může mít prospěch z příjmu naloxonu? Nebo je tento pacient astmatický nebo CHOPN pacient, který má exacerbaci, špatně ventilační, který může mít prospěch z bronchodilatancií?,

– Pokud je pacient hypoxický, v respirační tísni, má praskání při vyšetření a plicní edém na rentgenu hrudníku, může mít pacient prospěch z diuretické terapie.

– u Pacientů s anamnézou malignity, nebo nehybnosti, post-chirurgické nebo jiné hypercoaguable stavu nebo rizikových faktorů, teď s úzkostí a tachypnoe měl podezření na plicní embolii. Pokud není kontraindikace, zvažte zahájení antikoagulace. Zvažte získání spirální CT hrudníku, nebo v / Q skenování a duplex dolní a horní končetiny hlubokých žil pro trombus, při podpoře okysličení pacienta.,

oběh: hypotenze / šokové stavy, hypertenzní encefalopatie

• zkontrolujte krevní tlak pacienta. Zpočátku se pokuste odhadnout stav objemu pacienta na základě historie a fyzické (zkontrolujte sliznice, kožní turgor, kolísání průběhu pulzní oxymetrie).

• podejte intravenózní bolusy tekutin a změřte citlivost.

– historie a fyzická určí, které šokové stavy jsou nejvíce podezřelé: hypovolemické, distribuční, kardiogenní, obstrukční.,

– sípání, angioedém, kromě expozice životního prostředí nebo léků vyvolané anamnézou by znamenalo anafylaxi, v takovém případě bude pacient lépe reagovat na IVF, epinefrin, blokátory histaminu a steroidy.

– febrilní, tachykardie spolu s historií nebo příznaky souběžné infekce by naznačovaly septický šok. To bude vyžadovat agresivní resuscitaci objemu, včasnou kontrolu zdroje, případně vazopresory (jak je uvedeno v pokynech pro přežití sepse).

– anamnéza traumatu zahrnující hlavu a krk, zlomeninu krční páteře., Pravděpodobně neurogenní šok, poté, co vyloučil další potenciální zranění a zdroje krvácení. Bradykardie a hypotenze se nacházejí na fyzickém vyšetření, kromě fyzického vyšetření v souladu s vysokou zlomeninou krční páteře. Může začít s objemovou resuscitací, ale může potřebovat vazopresory a/nebo chronotropní léky.

– anamnéza chronického užívání steroidů, nyní pooperační nebo post-trauma a hypotenzní a tachykardická. Může potenciálně vykazovat známky Addisonské krize, v takovém případě může pacient potřebovat zahájení steroidní terapie dávkou stresu.,

– anamnéza hypotyreózy, pacient možná neužívá léky nebo nyní s dalším onemocněním. Zvýšená TSH, nízká T4. Může naznačovat hypotyreózu. Doporučujeme zahájit pacienta na substituční terapii štítné žlázy.

– poslouchejte dechové zvuky a podívejte se na tracheální pozici, abyste vyloučili pneumotorax. Pokud je podezření na pneumotorax nebo radiograficky potvrzeno, pokračujte v dekompresi jehlou nebo trubicí torakostomie.,

– Naopak, v případě, tlumené srdeční ozvy jsou zaznamenány, a pacient vykazuje jugulární žilní distenze, noční echokardiografie může být oprávněná vládnout, nebo se srdeční tamponádou.

– anamnéza ischemické choroby srdeční, CHF, nová bolest na hrudi. Na základě echokardiografické nálezy, nebo jiné invazivní monitorování, může být pacient v kardiogenním šoku, v takovém případě, po revaskularizaci (je-li potřeba), pacient může mít prospěch z kombinace inotropika, chronotropes, afterload-redukční činidla, a potenciálně intra-aortální balónková pumpa kontra-pulzace.,

– navíc pacienti s chronickou hypertenzí budou mít posun v mozkové autoregulační křivce, v takovém případě mohou vyžadovat vyšší než normální krevní tlak, aby se udržela cerebrální perfúze.

– Naopak, u pacientů s extrémní hypertenze může vyvinout narušení krev-bariéra mozku a zkušenosti přetečení plazmy a plazmatické proteiny, které přispívají k otoku mozku. V těchto případech budou pacienti potřebovat akutní snížení krevního tlaku s kontinuálně titrovanými vazodilatátory.,

Po zajištění, že pacient je stabilizovaný, a že pacientovi způsobuje akutní změny v duševním stavu není kardiopulmonální nebo oběhového v přírodě, tyto systémy by měly být považovány za založené na pacientově zdravotní minulost:

Metabolické: poruchy Elektrolytů (sodík, vápník, fosfát, hořčík)

• Během počáteční stabilizace, pošlete základní elektrolyty tak, že oprava může začít rychle.,

• Péče musí být přijata při korekci elektrolytů; rychle korekci elektrolytů (zejména sodíku) může také vést k psychické změny stavu.

• některé nedostatky vitamínů mohou také vést k encefalopatii, zejména u alkoholických pacientů. V takových případech je nutné napravit nedostatek thiaminu.

endokrinní: bouře štítné žlázy, kóma myxedému, feochromocytom, hypo – nebo hyperglykémie, diabetická ketoacidóza

• zkontrolujte hladinu glukózy v krvi.

  – hypoglykémie je snadno opravitelná., Hyperglykémie je často dostatečně závažná, aby vedla k acidóze a dalším abnormalitám elektrolytů. A za určitých okolností může být spojena se základní infekcí.

• Zkontrolujte historii pacienta, aktuální léky.

• zkontrolujte TSH, volný T4, katecholaminy a metabolity moči v závislosti na anamnéze a symptomech.

Gi / jaterní: selhání jater, jaterní encefalopatie, kernicterus

1. Zkontrolujte jaterní enzymy, hladiny bilirubinu, hladinu amoniaku.

– pacienti mohou vyžadovat akutní léčbu laktulózou pro korekci hladiny amoniaku.,

– Pacienti mohou být také snadno předávkovat s sedativní léky, které vyžadují jaterní clearance.

ledviny: uremická encefalopatie

1. Zkontrolujte BUN se základním metabolickým panelem.

– pacienti s renálním selháním a uremií mohou vyžadovat naléhavou hemodialýzu.

imunologické: meningitida, těžká sepse nebo septický šok, SIRS nebo související těžká hypertermie

1. Zkontrolujte kultury (krev, sputum, moč), získejte analýzu moči a začněte empirické širokospektrální antibiotika.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,nsive encefalitida, subarachnoidální krvácení, intrakraniální krvácení, hydrocefalus, demyelinizační onemocnění, cerebrální edém (může být v souvislosti s nitrolební hmoty), meningitidy,

• Po kompletní neurologické vyšetření, buď CT nebo MRI mozku s kontrastem

• Elektroencefalogram

• Lumbální punkce a mozkomíšní mok hodnocení

Psychiatrické: Deprese, mánie, schizofrenie, psychóza, katatonie, a psychiatrické léky související (serotoninový syndrom neuroleptický maligní syndrom), delirium, demence, spánkové deprivace,

1., V populaci JIP může být delirium velmi rozšířené. Rizikové faktory pro rozvoj deliria patří pokročilý věk, hlubších demence, závažné onemocnění, poruchy elektrolytů, podvýživa, trauma, účinky léků, infekce, nedostatek spánku/fragmentace, bolest.

– nejen, že je delirium příznakem, ale také se ukázalo, že je prediktorem zvýšené úmrtnosti v populaci JIP.

diagnostický přístup k pacientovi na JIP s akutními změnami duševního stavu je stejný jako u každého pacienta.,

• Zaměřil historie, včetně v poslední době podávány léky, a další rizikové faktory,

• Zaměřený fyzickou zkoušku, a kompletní neurologické vyšetření

• Laboratorní vyšetření: krevní plyny, elektrolyty (Na, K, Cl, Ca, Mg), glukóza, kultury, LFT (včetně amoniaku), CBC

• Drog obrazovky: Moč toxicita obrazovky

• CT nebo MRI mozku s kontrastem

• Pokud ne způsobit ještě našel, EEG, LP a CSF studie/kultur

Patofyziologie

Viz Tabulka I., Příznaky a symptomy Týkající se Etiologie Mentální Stav Změnit.

Tabulka I. n

Speciální úvahy pro ošetřovatelství a nelékařské zdravotnické pracovníky.

N / a

jaké jsou důkazy?

Casaletto, J. “ je sůl, vitamín nebo endokrinopatie způsobující tuto encefalopatii? Přehled endokrinních a metabolických příčin změněné úrovně vědomí“. Emerg Med Clin North Am. svazek. 28. 2010. s. 633-62.

Cooke, JL, Barsan, WG, Adams, JG. „Změněný duševní stav a kóma“., Pohotovostní Medicína. 2008. s. 985-92.

Ely, W. „Delirium jako prediktor úmrtnosti u mechanicky větraného pacienta na jednotce intenzivní péče“. Jamo. svazek. 291. 2004. s. 1753-62.

Koita, J, Riggio, S. „vyšetření duševního stavu v nouzové praxi“. Emerg Med Clin North Am. svazek. 28. 2010. s. 439-51.

Lanken, P.příručka jednotky intenzivní péče. 2001. s. 390-4.

Young, J. „psychiatrické úvahy u pacientů se sníženou úrovní vědomí“. Emerg Med Clin North Am. svazek. 28. 2010. s. 595-609.