Obrázek 9 ukazuje říct HHI v celé metropolitní oblasti, spíše než na národní úrovni. Nezvyšuje se proto, když se například nemocnice v New Yorku spojí s nemocnicí v Kalifornii. I když je to vhodné pro pochopení škála možností k dispozici pro pacienta, to není zachytit škodlivé efekty z konsolidace různých zeměpisných oblastech (Dafny, Ho, a Lee 2019; Lewis a Pflum 2017)., Jak je vysvětleno v Gaynor (2020), nemocnicích, které se konsolidovat v celé oblasti získat vliv v jednání s pojistiteli, kteří dávají přednost nabídnout velké zaměstnavatele zdravotní plán, který zahrnuje mnoho možností poskytovatele v celých Spojených Státech.
reverzní konsolidace, která již nastala, bude pravděpodobně obtížná. Ale politici mohou podniknout kroky, aby se zabránilo další konsolidaci a podporu hospodářské soutěže v jiných ohledech—jak je popsáno v Hamilton návrh Projektu Martin Gaynor (2020).
fakt 10: USA., náklady na zdravotní péči jsou nejvyšší ze všech vyspělých ekonomik.
administrativní náklady na zdravotní péči jsou vyšší jako podíl HDP ve Spojených státech než v jiných zemích. Tyto administrativní (tj. neklinické) náklady mají několik forem: zpracování a platba pohledávek, stanovení předchozího povolení a způsobilosti a měření kvality. Zatímco určitá částka těchto administrativních výdajů je nevyhnutelná a nezbytná pro dobře fungující systém, veřejný nebo soukromý, přebytek USA., náklady nad náklady ostatních vyspělých ekonomik jsou součástí vysvětlení vysokých nákladů spojených států na zdravotní péči celkově (Cutler and Ly 2011).
Obrázek 10 ukazuje dva různé odhady administrativních nákladů v systému zdravotní péče ve Spojených Státech a několika dalších zemích. OECD odhaduje, patří pouze poplatníků náklady na správu zdravotních výhod a pokrytí, zatímco odhady Himmelstein a spoluautory patří pouze administrativní náklady nemocnic (OECD 2020a; Himmelstein et al. 2014). Rozdíly mezi Spojenými státy a jinými zeměmi jsou pozoruhodné., Spojené státy vynaložily v roce 2010 na administrativní náklady nemocnic 1,4 procenta HDP, zatímco v Nizozemsku 0,8 procenta a v Kanadě jen 0,4 procenta. Na poplatníků straně Spojených Států je také odlehlá hodnota, výdaje na 1,2 procenta HDP na poplatníků administrativní náklady, ve srovnání s 0,2 procenta v Spojené Království.
jedním z důvodů administrativních nákladů je snížení administrativních nákladů spojených s nadměrným využíváním zdravotnických služeb. Například požadavky na předchozí autorizaci mohou snížit náklady a omezit používání nejdražších možností léků (Soumerai 2004)., Tyto požadavky však ukládají pacientům a poskytovatelům náklady, které je třeba vzít v úvahu, a v některých případech mohou jednoduše odrážet bitvu o to, kdo platí nezbytné postupy.
Administrativní náklady nemohou a neměly by být zcela odstraněny, a to i ve veřejném systému, jako Spojené Království, ale mohou být ovlivněny politikami a postupy. V návrhu projektu Hamilton popisuje David Cutler (2020) reformy, které by snížily administrativní náklady bez narušení důležitých funkcí systému zdravotní péče.
fakt 11: USA., nabídka práce lékaře je pevně omezena.
poskytovatelé Zdravotní péče se staly větší podíl pracovní síly, rostoucí z 5,0 procenta zaměstnanosti v roce 1980 na 8,5 procenta v roce 2019 (BLS 1980–2019b a výpočty autorů). Nabídka práce však byla omezena důležitými způsoby. Na obrázku 11A ukazujeme míru lékařských pobytových pozic na 100 000 obyvatel USA, které byly k dispozici za posledních 60 let. Tyto pozice jsou nezbytnou součástí výcviku lékaře, který je vyžadován těsně po lékařské škole., Historicky federální vláda silně dotovala určitý počet rezidenčních pozic (Heisler et al. 2018); nemocnice se zdráhají poskytnout mnoho rezidencí bez dotace.
od roku 1960 do roku 2010 se pozice lékařských pobytů na obyvatele zvýšily jen mírně a vzrostly z 6, 9 na 7, 4 na 100 000 lidí. Rychlejšímu nárůstu došlo od roku 2010 jako řada osteopathic programy vstoupil do dat, čímž se rychlost na 9,8 v roce 2019 (asi 32 000 celkem pozic), ale stále nižší než míra aplikace.,Paušální sazba-v kontrastu s rostoucími výdaji a potřebami zdravotní péče pro stárnoucí a bohatší populaci-naznačuje, že omezená nabídka byla problémem.
ve zdravotnických povoláních obecně požadavky na školení neustále rostou. Například v roce 2000 museli fyzioterapeuti mít buď čtyřletý nebo magisterský titul v každém státě. Do roku 2015 vyžadovalo 43 států, aby získaly doktorský titul, aby byly legálně povoleny k praxi (Cai a Kleiner 2016).,
Limitovaná nabídka práce přispívá k vysoké mzdy, které zase přispívají k vysoké ceny zdravotní péče ve Spojených Státech, Jak je znázorněno na obrázku 11b, medián ročního příjmu v USA lékaři je $199,500, no nad 90. percentil celkový příjem ($126,900). V roce 1980 vydělal typický lékař 3,27 násobek mediánové mzdy pro všechny pracovníky, zatímco dnes 3,84 násobek. Růst platů lékařů se shodoval s obecným nárůstem nerovnosti na vrcholu rozdělení výdělků. Ve srovnání s jinými vyspělými ekonomikami USA., lékaři vydělávají výrazně vyšší platy než jejich protějšky (Kane et al. 2019; Peterson a Burton 2007).
fakt 12: překvapivé vyúčtování je spojeno s vysokými náklady na zdravotní péči.
na dobře fungujícím trhu jsou spotřebitelé schopni pozorovat rozdíly v cenách a kvalitě mezi různými možnostmi. Trhy zdravotní péče tento standard často nesplňují. Jeden pozoruhodný způsob, v němž se jim nepodaří je praxe s názvem „překvapení fakturace,“ když pojištěných pacientů zjistit, (po přijetí zdravotní péče v zařízení v síti), které poskytovatel (např.,, chirurg na pohotovosti nebo anesteziolog podávání epidurální během porodu), byla mimo jejich pojištění sítě a je tedy mnohem dražší, než očekávali. To zvyšuje náklady pro spotřebitele a také umožňuje poskytovatelům účtovat vyšší ceny než ty, které byly sjednány pojišťovnami, což zvyšuje celkové náklady.,
Obrázek 12 ukazuje, že překvapení fakturace je velmi běžné, když se pacienti používat záchranné služby (51-69 procent), nebo návštěv pohotovosti (19-22%), a poněkud častější i při příjmu plánovanou nemocniční péči (9 procent). Překvapí vyúčtování v případě mimořádných událostí představuje zvláštní problémy: pacienti a jejich rodiny mají malou nebo žádnou schopnost porovnat ceny a vybrat nejlepší možnost, i když jsou si vědomi ceny, kterým čelí.,
Zdravotní pojištění navíc nemůže fungovat jako pojištění, pokud pacientům často vznikají mimořádně velké (a neočekávané) účty, když vzniká potřeba drahých lékařských postupů, ani pojišťovny nemohou vyjednávat ceny jménem svých příjemců. Překvapivé vyúčtování je skutečně spojeno s podstatně vyššími účty za lékařskou péči., Podle USC-Brookings Schaeffer Iniciativa pro Zdravotní Politiku, výpočty, poskytovatelů zdravotní péče, kteří často mají možnost zapojit se do překvapení fakturace—praxe v oboru anesteziologie, urgentní medicína, radiologie a zobrazovací metody, patologie, například—mají tendenci účtovat vysoké násobky Medicare povolené množství. Na mysli poplatky za urgentní medicína je 5,4 krát vyšší než sazby Medicare, například, ve srovnání s 2,2 násobek pro primární péči (Adler et al. 2019), který je pravděpodobnější, že bude v síti a bude mít ceny sjednané pojistným plánem.,
Endnotes
podíl zaměstnání ve zdravotnictví se týká podílu zaměstnaného ve zdravotnictví.
nicméně, viz Acemoglu, Finkelstein, and Notowidigdo (2013) pro kontrastní pohled. Zjišťují, že příjmová Elasticita zdravotní péče je pravděpodobně pod jednou.
Tento dynamický se označuje jako Baumol náklady onemocnění a odráží potřebu sektoru služeb mzdy, aby udrželi tempo s rostoucí mzdy v odvětvích s vysokým růstem produktivity.,
Tyto výpočty používají Lékařské Výdaje Panel Survey (EP), který vylučuje dlouhodobé péče a ostatních složek zdravotní péče výdaje, které jsou zahrnuty v národní výdaje na zdravotní péči účtů (NHEA) údaje z Centra pro Medicare a Medicaid Služby (CMS) používaného jinde v tomto dokumentu. Tyto vyloučené výdaje by mohly být rozloženy nerovnoměrně po celé populaci, a proto mohou ovlivnit vzorce uvedené v číslech na základě údajů poslanců Evropského parlamentu., Pro více informací o srovnání typů výdajů, na něž v EP a výdaje zahrnuté v NHEA, který je používán v další údaje v tomto dokumentu, viz Bernard et al. (2012).
vysoce odpočitatelné plány byly někdy navrženy jako způsob, jak zvýšit citlivost pacientů na ceny zdravotní péče. Zdá se však, že tyto plány vedou pacienty ke snížení jejich výdajů bez rozdílu, což snižuje cennou a méně cennou péči (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
Nicméně, to je důležité, aby se přeceňovat roli zdravotní výdaje v generování bankrotů; nedávný výzkum naznačuje, že hospitalizací nepojištěných dospělých generovat pouze o 6 procent bankrotů pro tuto skupinu (Dobkin et al. 2018).
údaje jsou za rok 2014, poslední rok, pro který jsou údaje o výdajích podle věku k dispozici od CMS, a jsou upraveny na dolary 2018 pomocí indexu cen řetězce HDP., Tyto na jednoho obyvatele náklady na osobní výdaje na zdravotní péči, která je podmnožinou celkové výdaje prezentovány na obrázku 1a a vylučuje státní správy, čisté náklady na zdravotní pojištění (rozdíl mezi placené pojistné na soukromé zdravotní pojištění a částka vyplacená na dávky), vláda, veřejné zdraví činnosti, a investice do výzkumu a struktur.
tento výpočet se zaměřuje na období 1980 až 2014, spíše než 1980 až 2018, kvůli omezeným údajům o výdajích podle věku.,
tento odhad pro Spojené státy je o něco nižší než odhad uvedený na obrázku a, který je založen na datech z CMS.
toto srovnání vylučuje Itálii, která není zahrnuta do Papanikol, Voskie a Jha (2018).
V EP, který vylučuje dlouhodobé péče a ostatních složek zdravotní péče výdaje, které jsou zahrnuty v národní výdaje na zdravotní péči účtů data z CMS, jak out-of-pocket a celkové výdaje na léky jsou zhruba 25 procent z celkového out-of-pocket výdajů a celkových výdajů, resp.,
europoslanci vylučují dlouhodobou péči a další složky výdajů na zdravotní péči, které jsou zahrnuty do údajů národních účtů výdajů na zdravotní péči z CMS používaných jinde v tomto dokumentu. Tyto vyloučené výdaje jsou pravděpodobně rozloženy nerovnoměrně po celé populaci, a proto mohou ovlivnit vzorce uvedené v číslech na základě údajů poslanců Evropského parlamentu. Pro více informací o srovnání typů výdajů, na něž v EP a výdaje zahrnuté v NHEA, který je používán v další údaje v tomto dokumentu, viz Bernard et al. (2012).,
není vždy předem jasné, že taková péče je ukončena-jinými slovy, naděje je, že se pacienti zotaví v důsledku péče. Jako taková je částka vynaložená vědomě na konci života ještě nižší (Einav et al. 2018).
není divu, že Spojené státy mají vyšší ceny než chudší země. Balassův-Samuelsonův efekt konstatuje, že země s vysokými příjmy mají vyšší ceny neobchodovatelného zboží a služeb (jako je zdravotní péče) než v zemích s nízkými příjmy (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Ale balassův-Samuelsonův efekt není předpovědět mnoho variací mezi země s vysokými příjmy, a přesto Spojené Státy, je jasně na horním konci cenového rozdělení na zdravotní péči.
jiné studie mezinárodních cenových rozdílů někdy zjistily, že Spojené státy jsou méně odlehlé, ale stále vysoké. Například jeden průzkum zjistil, že ceny amerických nemocničních služeb jsou pouze o 30 procent vyšší než průměr OECD a těsně nad cenami zemí, jako je Kanada a Rakousko (Lorenzoni a Koechlin 2017).,
žádný z těchto odhadů nezahrnuje administrativní náklady poskytovatelům. Tyto výpočty tedy ztělesňují odlišné účtování administrativních nákladů, než je uvedeno v Cutleru (2020), a odhadované zlomky výdajů na zdravotní péči jsou podstatně nižší.
podíl poskytovatelů zdravotní péče na pracovní síle se týká zdravotnických povolání.
jak je popsáno Americkou lékařskou asociací, “ počet dostupných pozic v prvním roce (PGY-1) vzrostl na 32,194, což představuje nárůst o 1,962 (6.5 procent) v předchozím roce., Že nárůst příležitost odráží růst počtu osteopathic programy, vstup do Main Residency Match v důsledku probíhající přechod na jednotný systém akreditace pro postgraduální lékařské vzdělávání (GME) programy“ (Murphy 2019).
výpočet s laskavým svolením Morris Kleiner.
je však méně jasné, co omezená nabídka práce ve zdravotnictví znamená pro používání služeb, což se může snížit, když je omezena nabídka práce.
překvapivá fakturace je také pravděpodobnější, když zdravotní plán nemá v nemocnici v určité kategorii poskytovatelů žádné možnosti v síti., Ve studii z Texasu nemocnic, mezi 21% a 56 procent v síti nemocnic neměla v síti, nouzové lékaři, v závislosti na zdravotním plánu (Hall et al. 2016 s odvoláním na Centrum pro priority veřejné politiky 2014).