Nedávná praxe pokyny obecně nemají postavení tricyklická antidepresiva (Tca) jako první linie terapie z důvodu obav o vedlejší účinky a bezpečnostní problémy.1-3 Přesto tyto látky mají významné klinické použití—jak pro schválené a off-label indikace—a rozmanité farmakologické vlastnosti, které je odlišují od sebe navzájem stejně jako od mnoho z „novějších antidepresiv.,“
jedenáct TCA je k dispozici ve Spojených státech (Tabulka 1). Zde je to, co důkazy říkají o tom, kdy a jak je používat k léčbě různých psychiatrických poruch, spolu s našimi doporučeními, jak snížit riziko nežádoucích účinků.
indikace a použití mimo označení
farmakologické vlastnosti TCAs je činí velmi všestrannými (rámeček 1).4 Hlavní deprese a úzkostné poruchy (jako je obsedantně kompulzivní porucha ) jsou hlavními indikacemi schválenými FDA pro TCA. Dalšími schválenými indikacemi jsou úzkost (doxepin) a dětská enuréza (imipramin)., Společné off-label použití podporované vědecké literatury patří panická porucha, sociální fobie, nespavost, posttraumatická stresová porucha (PTSD), generalizovaná úzkostná porucha (GAD), pozornost-deficit/nepořádek hyperaktivity (ADHD), migréna bolest hlavy, chronická bolest syndrom, předčasná ejakulace, návykových poruch a poruch příjmu potravy, abychom jmenovali alespoň některé.,
Velké deprese, K léčbě těžké depresivní poruchy, Americká Psychiatrická Asociace doporučuje selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri), bupropion, venlafaxin, a sekundární amin Tca desipramin a nortriptylin jako „optimální“ první linii léčby pro většinu pacientů.1 Texas Léky Algoritmus Projekt doporučuje Ssri, bupropion, nefazodon, venlafaxin, nebo mirtazapin jako první linie terapie a seznamy TCAs jako druhé nebo třetí linie léčby pro pacienty s částečnou nebo žádnou reakci na původní terapii.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
Box 1,
tricyklická antidepresants jsou širokou skupinou léků, které mohou být rozděleny na základě počtu zazvonění v jejich jádra, do tricyklická a tetracyclics. Tricykliky lze dále rozdělit na terciární a sekundární aminy na základě počtu methylových skupin na bočním řetězci., Kromě toho někteří lékaři zahrnují trazodon-antidepresivum chemicky nesouvisející s tricyklickými, tetracyklickými nebo jinými známými antidepresivy-v široké třídě TCA.
Tca byly původně předpokládali blokovat zpětné vychytávání noradrenalinu (NE) nebo serotoninu (5HT), čímž se zvyšuje množství těchto neurotransmiterů na postsynaptické receptory. Novější teorie patří účinky na pre – a postsynaptické receptory a dalších neurotransmiterů, jako je histamin a acetylcholin, které vysvětlují různé vedlejší účinky Tca.,
relativní účinky blokující zpětné vychytávání norepinefrinu versus účinky TCA blokující zpětné vychytávání serotoninu a biochemické účinky každého léčiva jsou shrnuty v tabulce 2. Kromě klomipraminu jsou TCA relativně slabými blokátory zpětného vychytávání 5HT.
ačkoli se doporučuje jako terapie první linie, SSRI a další novější antidepresiva nevykazují větší účinnost než TCA při léčbě velké deprese.5,6 tři hlavní metaanalýzy7-9 nezaznamenaly žádný významný rozdíl v účinnosti mezi oběma třídami antidepresiv. V největším, 9 vydaném USA., Ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb, 50% hospitalizovaných a 52% ambulantních pacientů reagovalo na TCA, zatímco 54% hospitalizovaných a 47% ambulantních pacientů reagovalo na SSRI. Ve srovnání s SSRI může být TCA také spojena s vyšší mírou remise.7,8
klomipramin—schválený pro OCD-byl používán po celá desetiletí k léčbě deprese a rezistentní deprese. Dvě metaanalýzy dánské Univerzitní antidepresivní Skupiny7, 8 ukázaly, že klomipramin produkoval „výrazně lepší terapeutický účinek“ ve srovnání s citalopramem a paroxetinem., Ve třech hlavních studiích ukázalo 5,7, 8 TCA větší účinnost než SSRI při léčbě melancholické deprese.
anticholinergní nežádoucí účinky Tca byly vnímány způsobit vyšší pacienta vypuštění a vysazení sazby, ale studie ukázaly, smíšené výsledky. V jedné metaanalýze porovnávající SSRI a TCA byl rozdíl v míře výpadku v důsledku nežádoucích účinků méně významný, než bylo dříve hlášeno. Když byly z jakéhokoli důvodu zkoumány celkové míry poklesu, rozdíl byl menší, než se původně očekávalo.,10
OCD v klinické praxi je většina pacientů s OCD zahájena na SSRI. Klomipramin je však další cennou možností, zejména u pacientů, kteří selhávají v jedné nebo více terapeutických studiích s SSRI. Klomipramin může přinést významný terapeutický přínos u pacientů s OCD, možná kvůli jeho silným vlastnostem zpětného vychytávání 5-HT. V jedné studii se pacienti s příznaky OCD, kteří dostávali klomipramin, zlepšili více než pacienti, kteří dostávali SSRI, když byla každá třída srovnávána s placebem.,11
panická porucha i když není schválena pro panickou poruchu, imipramin a desipramin poskytují účinnou léčbu, a to i u pacientů bez deprese.12 dávek a plazmatické hladiny jsou stejné jako dávky používané k léčbě deprese. Imipramin, 10 až 20 mg/d; desipramin, 10 až 25 mg/d) a postupně se zvyšuje během několika týdnů na typické terapeutické dávky (Tabulka 1). Nevystupujte příliš rychle, protože to může zvýšit úzkost nebo vyvolat záchvat paniky. Použití u dětí TCA byly použity k léčbě dětí s ADHD, OCD, enuréza, a deprese., Americká Akademie Dětské a Dorostové Psychiatrie (AACAP) nedoporučuje TCAs jako léčba první linie pro mládež vyžadující farmakoterapie u depresivních poruch, ale uznává, že někteří mladíci s depresí, může lépe reagovat na Tca, než jiné léky.3