Abstrakt
hlásíme 32leté japonské ženy s těžkou hypoglykémií doprovázenou krizí štítné žlázy. Stěžovala si na dušnost, celkovou únavu a otoky nohou. Byla diagnostikována hypertyreóza s městnavým srdečním selháním a dysfunkcí jater. Brzy po přijetí došlo k náhlé kardiopulmonální zástavě. Poté byla převezena na jednotku intenzivní péče. Její hladina glukózy v séru byla 7 mg / dl. Zachránila ji intravenózní glukóza, hydrokortizon, diuretika a kontinuální hemodiafiltrace (CHDF)., Domnívali jsme se, že k hypoglykémii došlo v důsledku srdečního selhání a dysfunkce jater v důsledku krize štítné žlázy.
1. Úvod
hypoglykémie se vyskytuje při léčbě diabetu, mentální anorexie, onemocnění jater a nedostatečnosti nadledvin. Hypertyreóza obvykle vyvolává zhoršenou glukózovou toleranci. Hypertyreóza s městnavým srdečním selháním nebo dysfunkcí jater se však považuje za vyvolání hypoglykémie, ale je to velmi vzácné. Zde popisujeme případ krize štítné žlázy doprovázené těžkou hypoglykémií., I když ji srdce pacienta zatklo, kombinovaná a intenzivní léčba ji zachránila.
2. Kazuistika
32letá Japonka byla v lednu přijata do naší nemocnice kvůli dušnosti, celkové únavě a edému nohou. Byla v pořádku až o měsíc dříve a nebyla diagnostikována hypertyreóza. Neexistovala žádná rodinná anamnéza onemocnění štítné žlázy.
při přijetí byla vysoká 157 cm a vážila 68,4 kg. Její tělesná teplota byla 36,9°C, krevní tlak byl 120/80 mmHg a tepová frekvence byla 132/min s nepravidelnostmi., Byla ostražitá a orientovaná (Glasgow Coma Scale 15/15). Exophthalmos nebyl pozorován, ale byla zjištěna difúzní zvětšená štítná žláza. Spojivka nebyla anemická, ale byla mírně ikterická. Výrazný edém byl nalezen v obou nohách. Srdeční příznaky byly uznány jako třída čtyři klasifikace New York Heart Association.
Laboratorní údaje naznačují, hypertyreóza (free T3: >30.0 pg/mL, free T4: >6.0 ng/dL). Protilátka proti TSH receptoru byla zvýšena na 23, 6 IU / L (Tabulka 1)., Elektrokardiogram ukázal fibrilaci síní a rentgen hrudníku ukázal kardiomegalii (CTR = 65, 2%) a výpotek. Na základě těchto zjištění byla pacientovi diagnostikována Gravesova nemoc komplikovaná závažným srdečním selháním. Její stav byl uznán jako krize štítné žlázy, jak popsal Burch a Wartofsky a Japonská asociace štítné žlázy . Začala s thiamazolem, propranololem a furosemidem. Kromě toho jsme nepoužívali steroid a jód. Protože její vědomí bylo jasné, mysleli jsme si, že její štítná žláza není těžká., Její hladina glukózy byla před jídlem relativně nízká (57 mg/dL) a jedla jídlo v době večeře. První noc v nemocnici náhle ztratila vědomí a utrpěla kardiopulmonální zástavu. Okamžitá kardiopulmonální záchrana její stav obnovila. Poté byla převezena na jednotku intenzivní péče. Byla odhalena hypoglykémie (7 mg/dL), závažné srdeční selhání na pravé straně a dysfunkce jater při přetížení jater. Když se její stav byl více selhání orgánů způsobené štítné žlázy krize, intravenózní glukózy, hydrokortison, methimazole, a diuretika byla podávána., Pro udržení stavu oběhu byla provedena nepřetržitá hemodiafiltrace po dobu 7 dnů. Jak se její stav zlepšil a laboratorní údaje dosáhly normálního rozmezí, byla propuštěna po 74 dnech v nemocnici.
3. Diskuse
tento případ byl určen jako určitý případ bouře štítné žlázy kritérii pro bouři štítné žlázy popsanou Burchem a Wartofskym (skóre, 85/140) . Japonská asociace štítné žlázy navíc nedávno stanovila diagnostická kritéria pro krizi štítné žlázy ., Podle těchto kritérií, štítné žlázy krize byla diagnostikována na základě následujících pěti příznaků: (1) centrální nervový systém projevy; (2) horečka (38°C nebo vyšší); (3) tachykardie (130 tepů/min. nebo rychlejší); (4) městnavé srdeční selhání; (5) gastrointestinální projevy. Definitivní případů jsou diagnostikovány podle následujících kritérií: (1) centrální nervový systém projevy, plus jeden nebo více dalšími příznaky, nebo (2) tři nebo více z projevů jiné než centrální nervový systém projevy., Na základě kritérií, tento pacient byl diagnostikován jako definitivní případě štítné žlázy krize (zvýšení sérového tyroxinu, centrální nervové příznaky (kóma), tachykardie (132 tepů/min), městnavé srdeční selhání, jaterní dysfunkce s ikterus).
tento případ byl velmi vzácný kvůli hypoglykémii. V anglické literatuře byly tři případové zprávy o hypoglykémii doprovázené hypertyreózou. První případ byl způsoben anorexií , druhý byl způsoben dysfunkcí jater a laktátovou acidózou a příčina třetí nebyla jasná ., V tomto případě inzulínu autoimunitní syndrom nebyl pozorován, protože nízká úroveň imunitní reaktivní inzulínu (2.0 µU/mL) a proti inzulínu protilátky je negativní. Anorexie nervosa byla odmítnuta kvůli její minulé historii a příznakům. Navíc, nedostatečnost nadledvin byl negativní (ACTH: 61.3 pg/mL, kortizol: 17.3 mg/mL). Náš případ ukázal závažným městnavým srdečním selháním (EF = 53.8%, VC = 25,9 mm, respirační změn nenastalo) a jaterní dysfunkce s ikterus. Proto se domníváme, že hypoglykémie mohla být způsobena městnavým srdečním selháním a dysfunkcí jater., Ačkoli kyselina mléčná nebyla stanovena, náš případ připomínal druhý případ hlášený Kobayashi et al. . Městnavé srdeční selhání je spojeno s hypoglykémií kvůli snížení clearance inzulínu a závažné dysfunkci jater, která inhibuje uvolňování glukózy z jaterních buněk .
tento případ zde prezentovaný má klinický význam. Hladiny glukózy v séru by měly být kontrolovány u pacientů s krizí štítné žlázy, zejména pokud jsou doprovázeny srdečním selháním a dysfunkcí jater. Měli bychom věnovat pozornost hladinám glukózy v průběhu hypertyreózy v takových případech., Naštěstí byl tento pacient zachráněn před krizí štítné žlázy intenzivní péčí včetně CHDF. Měli bychom si však pamatovat hypoglykemii jako příčinu ztráty vědomí, abychom se vyhnuli zpožděné diagnóze nebo léčbě krize štítné žlázy.