Terapie recidivující meningeom
Meningiomy, které se opakují může vyžadovat reoperaci a/nebo záření. Opakující se meningiomy mohou způsobit neurologický deficit a ohrozit přežití přímým stlačením výmluvné tkáně nebo zvýšením intrakraniálního tlaku. Zvětšující se nádor, i když je asymptomatický, by měl být léčen, pokud to nevylučují anatomické úvahy, závažné zdravotní problémy nebo omezená délka života., Rozhodnutí reoperate musí vážit přírodní historie recidivující nádor, jeho pravděpodobnost způsobuje neurologické zranění nebo smrt ve pacient je očekávané životnosti, technické proveditelnosti dosažení radikální resekce, pacienta, zdravotní stav a potenciální účinnost alternativní léčby.
vzorec recidivy ovlivní výběr terapie. Recidiva je téměř vždy lokální, i když může dojít k šíření nádoru v různých směrech od původního místa a dokonce i k multifokální recidivě (obr. 19.2)., Regionální multifokální nádorové depozity jsou výsledkem šíření nádorových buněk skrz a pod dura (obr. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). V jedné patologické studii dural ocasy zřejmé radiologicky, 15/47 dural ocasy evidentní na MRI obsahovaly infiltrační nádorové buňky (Uematsu et al 2005). Regionální recidivy byl nalezen v 16% (7/45) případů v jedné sérii opakujících se meningiomy; to bylo spojeno s mladším věkem, atypické a maligní histologies, a tendenci opakovat vícekrát (Phillipon & Cornu 1991)., Tento typ recidivy vyžaduje rozsáhlejší chirurgickou expozici při reoperaci a obvykle nařizuje pooperační záření.
recidivující nádory mohou rekapitulovat vzorec růstu původního nádoru nebo se mohou chovat jinak. Když se opakující se nádor podobá počátečnímu, chirurgické úvahy o reoperaci budou podobné jako u původní operace. Mnoho chirurgů zjistilo, že nádory opakující se po operaci, záření nebo obojí je obtížnější resekci a že reoperace nese zvýšené riziko komplikací (Sekhar et al 1996)., Pokud je nádor se liší od originálu, jiný chirurgický přístup může být zapotřebí:
1
konvexnost meningiom, který byl původně intradurální může vypěstujte extradurally, rozšířit v činka módy přes trepanaci, a narušit pokožku hlavy (Obr. 19.4); vyříznutí takového nádoru může vyžadovat větší klapku pokožky hlavy, postupné odstranění kosti a přenos tkáně k uzavření.
2
falxův meningiom může kontralaterálně růst a vyžadovat bilaterální expozici.,
3
parasagittal meningiom může zcela ucpat dříve patent vynikající sagitální sinus, takové, že excizi sinu a úplné odstranění nádoru není možné.
4
globoid clinoidal meningiom může opakovat jako en deska nádor rozšiřuje prostřednictvím optického kanálu nebo do sinus cavernosus, a to tak, že rozsáhlejší resekce baze lební je nutné (Obr. 19.5).
není-li chirurgický zákrok proveditelný nebo pokud nádor zůstane po reoperaci, mělo by být podáno záření, zejména pokud je histologie meningiomu atypická nebo maligní., Pravděpodobnost dalšího opakování po samotné reoperaci je 42% po 5 letech a 56% po 10 letech. Průměrná opakování-free interval je kratší, po každé po sobě jdoucí operace: 6 let, 3 roky a 10 měsíců, 3 roky a 1 rok a 7 měsíců po první, druhé, třetí a čtvrtá operace, respektive (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) V jedné sérii křídlo sphenoid meningiomy, pooperační radioterapie byla doručena residua 31 nádorů po operaci a 11 recidivující nádory. Během 4 let sledování se žádný nádor neobjevil., Ve srovnatelné skupiny pacientů, kteří neobdrželi záření, 16/38 pacientů s částečně resekci nádorů a 5/6 s recidivující nádory měl opětovný růst (Peele et al 1997).
v Případě, recidivující benigní nádor je malý (<10 cm3 objem), diskrétní, a obtížné vyříznout, stereotaktická radiochirurgie je vynikající alternativou k mikrochirurgii a frakcionované radioterapie (Obr. 19.6) (Muthukumar et al., 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al, 2009)., Stereotaktická radiochirurgie z kavernózní sinus meningiomy zbývající po radikální operaci poskytla 100% ovládat rychlost, při mediánu follow-up 2 let (rozmezí 6-54 měsíců): 19/34 (56%) nádorů ustoupila; 24% pacientů má neurologické zlepšení; 70% byly beze změn, a u dvou pacientů (6%) vyvinula nové trvalé neurologické deficity (Duma et al., 1993). Následná zpráva stejné instituce prokázala 93,1% kontrolní sazbu pro typické meningiomy při sledování 5-a 10-let., A u 83 pacientů, kteří podstoupili radiochirurgie jako jediný způsob léčby, 5-rok míra kontrol bylo 96,9% (Lee et al., 2002). Podobné zacházení 41 tentorial meningiomy, z nichž 44% bylo opakující se po 1-4 operace, produkoval nádor řízení ve výši 98% při střední doba sledování byla 3 roky. Devatenáct pacientů se klinicky zlepšilo, 20 zůstalo stabilní a dva se zhoršily, jeden z růstu nádoru a jeden z radiačního poškození (Muthukumar et al 1998)., Více nedávno, představil nebo frakcionované stereotaktické radiochirurgie se používá k léčbě recidivující meningeom větší velikosti nebo větší blízkost k radiorezistentních normální struktury, než se dříve myslelo bezpečný (Pendl et al., 2000; Adler et al., 2008).
v Případě, že nádor je velký, se objeví více maligní, a roste difuzně, frakcionované radioterapie, což umožňuje ošetření i větší množství, je vhodné (Carella et al 1982; Barbaro et al, 1987; Goldsmith et al., 1992; Miloševiče et al 1996)., V podskupině jednu řadu pacientů s reziduální benigní meningiomy, jejichž léčba byla na základě CT nebo mri, pojistně-přežití bez progrese-sazba z 98% na 5 let bylo dosaženo (Goldsmith et al., 1992). Ve většině případů by měly být ozářeny také atypické nebo maligní nádory zbývající po reoperaci (Hug et al 2000; Modha et al 2005). V závislosti na poli a dávce původního ozáření a intervenčním intervalu může být možné reirradiace (obr. 19, 7) (Dojič-Zabel 2009).,
léčebné terapie zvažované pro opakující se meningiomy zahrnují hormonální terapii, chemoterapii a imunoterapii (Sioka & Kyritsis 2009). Detekce receptorů pro progesteron, estrogen a somatostatin na vzorcích meningiomu nebo buňkách v kultuře vyvolala pokusy o lékařskou změnu aktivity receptoru.,
Mezi dvě třetiny a tři čtvrtiny všech meningiomy mají progesteronové receptory; barvení pro progesteronové receptory je mnohem více běžné v typických než v atypických nebo anaplastický typy, a je tedy prognosticky příznivé (Pravdenkova et al., 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Nicméně, antiprogesterone agent, mifepriston (RU486, 200 mg/den) ukázaly jen omezenou protinádorovou aktivitu (8/28 (29%) pacientů s částečnou odpovědí) (Grünberg et al 2006)., Antiestrogen tamoxifen, vyrábí podobně tlumené odezvy při vyšší podíl pacientů (90%, 9/10) i přes nižší podíl nádorů (19%) s estrogenové receptory (Huisman et al., 1991; Goodwin et al 1993). Potenciální užitečnost somatostatin, navrhl zjištění jeho receptory na většině meningiomy, byl podporován nádor kontrolovat výši 44% po 6 měsících léčby (Chamberlain et al 2007).
chemoterapie se ukázala jako málo hodnotná pro recidivující meningiomy. Počáteční povzbudivé zprávy o aktivitě hydroxyurey (15-20 mg / kg denně p. o.,) proti opakující, non-resekabilním meningiomy (kumulativní míra částečná odpověď nebo stabilitu 78% (26/32 pacientů ve dvou studiích; Mason et al., 2002; Newton et al., 2004; Newton 2007) vyzváni studie Fáze II, které se nepodařilo potvrdit významný účinnosti (19/54 nebo 35% částečná odpověď nebo, více obyčejně, stabilita; Fuentes et al., 2004; Loven et al., 2004; Weston et al 2006). Podmnožina čtyř atypických nebo maligních meningiomů nevykazovala žádnou odpověď., Podobně, studie Fáze II buď temozolomid (n = 16) nebo irinotekanem (n = 16) se nepodařilo prokázat signifikantní protinádorovou aktivitu buď agent (Gupta et al., 2007; Rockhill et al 2007). Aktivita telomerázy je mnohem častější u anaplastického než v typické meningiomy; i v rámci skupiny typické meningiomy, to koreluje se špatnou prognózou (Langford et al 1997). Inhibitory telomerázy mohou být rozumnou strategií.
imunoterapie zaznamenala jen málo testů., Léčba celkem 18 neresekovatelného nebo recidivující meningeom, z nichž některé byly maligní, s interferonem α-2b následovala onemocnění stability (až 8 let), v 14/18 celkový počet pacientů ze dvou studií (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Vzhledem k neuspokojivé výsledky s hormonální a chemoterapeutických strategií, jako je imunoterapeutické přípravky, měla by být dále zkoumána (Sioka & Kyritsis 2009).