výzkumníci porovnali i tyto chirurgické přístupy. V prospektivní, randomizované, multicentrické klinické hodnocení, Sklerální Zborcení versus Primární Vitrektomie v Rhegmatogenní Odchlípení sítnice Studie, 45 chirurgové na 25 center v Evropě přijati 416 fakické a 265 pseudofakičtí odchlípení sítnice u pacientů v průběhu pěti-leté období. Ve studii byl sledován jeden rok a primární výsledek (změna nejlépe korigované zrakové ostrosti) byl hodnocen na jeden rok.,
sekundární koncové body byly primární a konečný anatomický úspěch, výskyt proliferativní vitreoretinopatie, progrese katarakty a počet reoperací.
V fakické soudu, průměrná změna BCVA byl výrazně větší v zborcení skupiny (p=0.0005) (SB: -0.71 ±0.68 logMAR ; PPV: -0.56 ±0.76 logMAR ). V pseudofakičtí soudu, změny v BCVA ukázala nevýznamnou rozdíl 0,09 logMAR. U fakických pacientů byla progrese katarakty větší ve skupině PPV (p<0, 00005).,
V fakické soudu, redetachment sazby v SB skupina byla 26,3 procenta (55/209 pacientů) a v vitrektomie skupiny to bylo 25,1% (52/207 pacientů). Míra redetachmentu byla 39,8 procenta u sklerálního vzpěru (53/133) a 20 procent u vitrektomie (27/132) v pseudofakické studii. Studie chirurgové napsal, že buckling ukazuje přínos ve fakických očích s ohledem na zlepšení bcva. Dodali však, že v bcva nebyl žádný rozdíl v pseudofakech a na základě lepšího anatomického výsledku doporučili vitrektomii u těchto pacientů.,1
příčinou většiny sítnice oddílů je akutní posterior vitreous detachment s sítnice slzu nebo slzy, takže správná odpověď je odstranění sklivce a jakékoliv související trakce na sítnici, a k léčbě slz nebo slzy. Někteří pacienti však vyvíjejí oddělení sítnice, protože mají vrozené vady v sítnici; jsou často velmi krátkozraké, s jejich sítnicemi nataženými. Kapsy syneretického, kapalného sklivce prosakují těmito otvory a defekty sítnice, což způsobuje oddělení sítnice., Tyto typy pacientů nemají oddělení sklivce nebo oddělení související se sklivcem. Ve skutečnosti mají někteří z těchto pacientů abnormálně adherentní rozhraní vitreoretinu. Pro ně mám pocit, že spona je lepší postup, protože se vyhýbá potřebě odstranit čirý sklivec a následnému zvýšenému riziku katarakty. Viděl jsem případy, kdy operace vitrektomie selhala kvůli neschopnosti oddělit sklivec od sítnice., V takových případech, pacient někdy skončí podstupují více operací, které mají rozsáhlé relaxační retinectomies, a vytvořila řadu dalších komplikací, jako je edém rohovky, sekundární glaukom, subkonjunktivální olej, a nakonec, velmi špatná konečná vize, i když retina je nakonec „úspěšně re-připojen.“
Můj chirurgický přístup
doprovázející vitrektomii nárůst popularity přišel nové ocenění pro manévry nezbytné pro úspěch. Zde jsou některé pokyny, které sleduji, a techniky, které používám:
• celkové cíle., Hlavním úkolem je adekvátně odstranit sklivec a ujistit se, že máte dostatečné oddělení zadního sklivce, zejména kolem zlomů sítnice. Snažím se oddělit hyaloid až k sklovité základně. Zejména u mladšího pacienta, který nemusí nutně mít sklovité oddělení, musíte se ujistit, že odstraníte sklivec ze sítnice, abyste měli vyšší úspěšnost. Také, když provádíte vitrektomii, je užitečné oholit sklivec co nejdůkladněji na sklovité základně., Myslím, že by to mohlo snížit obvodovou trakci a snížit potřebu sklerálního vzpěru.
• laserové špičky. Poté, co jsem kompletně odstraněny všechny sklivce, a tekutinu přes zadní retinotomy srovnat sítnice, budu provádět periferní laserové léčbě sítnice slzy. Nemusím vždy provádět 360stupňový laser, i když někteří chirurgové Ano. Obvykle léčím periferní sítnici po celou dobu oddělení sítnice a jakékoli další oblasti zjevné patologie sítnice, jako je degenerace mřížky nebo atrofické otvory., Kromě toho léčím ora serrata v jakékoli oblasti, kterou léčím. Mám raději lehčí laserové popáleniny, dost na vytvoření chorioretinální jizvy, ale ne příliš intenzivní, aby způsobit odchlípení smrštění, což, mám pocit, by mohlo později vést k přestávky na okraji laserem ošetřené oblasti a opakující se oddíl.
50-letý pacient s náhlou ztrátou zraku je jeho jediné oko. Viditelné jsou zadní oddělení sklivce, sklovité krvácení a velká, posteriorně se rozšiřující slza sítnice.,
laserové zadní retinotomy poslední po odstranění žádné další sklivce a subretinálních tekutiny, které se nahromadily posteriorly když jsem dělal periferní laser. Cítím, že mohu získat lepší odvodnění subretinální a intravitreální tekutiny a lepší vyplnění sklovité dutiny plynem, pokud to udělám Poslední.
je třeba poznamenat, že někteří chirurgové neodstraňují drenážní retinotomii, a to je rozumné-koneckonců nemáme laserové makulární otvory., To je proto, že retinotomy je docela malý, vzadu se nachází a pravděpodobně tam není žádný sklivce, trakční kolem přestávky, takže některé necítím, že je nutné přidat chorioretinální jizva v zadní poloze úpravou retinotomy s laserem.
• uzavření případu. Obvykle zavírám své sklerostomie stehy ve většině případů, zvláště pokud je to horší oddělení., To mi dává lepší plynu vyplnit; z důvodu další manipulace s tím důkladnější vitrektomie, a protože mnoho pacientů s odchlípení oddíly jsou myopes a mají tenčí scleras, můj sclerostomies mají tendenci k úniku v odchlípení sítnice případech, na rozdíl od makulární zvrásnění nebo makulární díra případech. Téměř vždy používám plyn C3F8. Občas, protože letecké dopravy úvahy nebo potřeby rychlé vizuální rehabilitace, protože pacient je monokulární do očí s nadhledem, budu používat SF6 nebo silikonový olej. Používám 7-0 chromové střevo pro plynové pouzdra a 7-0 vicryl pro olejové případy.,
Scleral Buckling Technique
nelíbí se mi dělat scleral buckling procedury. Líbí se mi to méně, čím více se stávám presbyopickým. V některých případech je to však užitečné. Zde jsou věci, které je třeba mít na paměti při provádění postupu.
• přidání spony během vitrektomie. Když vitrektomie je velmi dobrý postup, jak již bylo zmíněno dříve, existují některé případy, které mohou mít potenciálně prospěch z přidání sklerální zborcení., Například, je-li oko je fakické, jste obvykle sklon být méně agresivní, pokud jde o pitvání sklivce základny a získání předního sklivce jako důkladně, jak je to možné ze strachu z vyvolání okamžité šedého zákalu. Přezky vám dává možnost být trochu méně agresivní a důkladné s vitrektomie, což vám umožní dostat pryč s ne dostat všechny sklivce off., Také, pokud vidím známky časné proliferační vitreoretinopathy a sítnice je poněkud tuhý, že obepíná pás kolem oka může zabránit opakující se oddíly, nebo alespoň jsem lépe spát v noci s vědomím, že jsem udělal všechno, co jsem mohl pro oko. Opět je to neobvyklé, protože zahrnuji sklerální vzpěry pouze na 10 procent mých vitrektomických případů. Když to udělám, já používám 41 kapely a obvykle místo kritického prvku na podporu sklivce základnu nebo širokých oblastech mříž, kde sklivce může být obtížné oddělit od sítnice.
• sklerální vzpěry sám., Sklerální zborcení je určitě správný postup u pacientů (obvykle mladší) bez odloučení sklivce, kteří by mohli mít retinální dialýzy nebo retinální díry s nebo bez přidružené mřížkové degenerace. Při provádění sklerální zborcení operaci, chci jen, aby se zabránilo komplikacím, jako je neúmyslné perforace skléry při průchodu matrace stehy, nebo způsobuje ny krvácení, když jsem se vypustit ny tekutiny. Jen zřídka dělám segmentové Spony, s výjimkou dialýzy sítnice., Moje myšlení je, že tito pacienti mají pravděpodobně abnormální oblasti sítnice nebo vitreoretinální adheze, které nevidím, a obepíná oko mi poskytuje jistotu, že celý periferní sítnice je podporován, a zdánlivě normální oblast nebude oddělit v budoucnu. Obvykle obepínám silikonovou houbou, protože se mi zdá, že mi dává lepší sklerální odsazení a nadmořskou výšku s méně indukovanou krátkozrakostí než silikonový pás.
sítnice z předchozí stránky, jeden týden postop., Silikonový olej byl použit k tomu, aby pacient okamžitě viděl.
• vnější odtok subretinální tekutiny. Pro tento krok postupu obvykle používám krátkou jehlu o rozměru 25 a jehlu vložím těsně za úhel špičky. Vypouštím v posteli Spony a v oblasti, která byla ošetřena kryoterapií a samozřejmě tam, kde je sítnice nejvíce oddělena. Dělám to poté, co jsem sponu položil a dočasně utáhl švy matrace., To poskytuje zvýšený tlak v oku, aby subretinálních kapaliny na výstup přes velmi malý defekt ránu a zabraňuje nadměrnému hypotonie během odvodnění, které mohou zvýšit chorioidální hemoragie. Kromě toho, pokud nechtěně perforuji sítnici, která by se neměla vyskytovat, otvor, který je vytvořen, již byl ošetřen a je podepřen sponou. Můj hlavní cíl provedení odvodnění je zmírnit oko dostatečně nabažit výška sklerální zborcení prvek pro uzavření děr, aniž by docházelo centrální okluze retinální arterie., „Kompletní“ drenáž není cílem a je zřídka dosažena, zvláště když je pacient hodnocen s OCT.
pneumatická retinopexie
pneumatická retinopexie je dalším přístupem k opravě oddělení sítnice. Jedná se o méně zapojený kancelářský postup ve srovnání s vitrektomií nebo sklerální sponou a v nedávném příspěvku přináší velmi dobré výsledky.2 v PR je do sklovité dutiny vstřikována plynová bublina, která uzavírá přerušení sítnice a umožňuje opětovnému připojení oddělené sítnice., Kryoterapie může být provedena v sítnici k vytvoření chorioretinální adheze kolem slzný před bubliny plynu injekce, nebo laser může být provedena do slz nebo slzy, když plyn bublina má re-připojen k sítnici. V nedávné studii bylo 176 pacientů s oddělením randomizováno buď na PR nebo PPV. Primárním výsledkem byla jednoletá zraková ostrost ETDRS. Důležitými sekundárními výsledky byly subjektivní vizuální funkce (NEI VFQ-25), skóre metamorphopsia (m-grafy) a primární anatomický úspěch.
zraková ostrost ETDRS po pneumatické retinopexii překročila vitrektomii o 4.,9 dopisy na 12 měsíců (79.9 ±10.4 versus 75 ±15.2, p=0.024). Tím ETDRS zrakové ostrosti bylo také vynikající pro pneumatické retinopexii skupiny ve srovnání s vitrektomie na tři měsíce (78.4±12.3 versus 68.5 ±17.8) a šest měsíců (79.2 ±11.1 versus 68.6 ±17.2). Kompozitní skóre nei VFQ-25 bylo lepší pro pneumatickou retinopexii po třech a šesti měsících. Také, vertikální metamorphopsia výsledky byly lepší pro PR skupiny ve srovnání s vitrektomie na 12 měsíců (0.14 ±0.29 versus 0.28 ±0.42, p=0.026). Primárního anatomického úspěchu ve 12 měsících bylo dosaženo 80, 8 procenta pacientů podstupujících PR oproti 93.,2 procenta prochází vitrektomie (p=0, 045), s 98,7% a 98,6 procenta, respektive dosažení sekundární anatomické úspěch. Šedesát pět procent fakické pacientů v vitrektomie ramene podstoupil operaci šedého zákalu ve studii očí, než 12 měsíců, oproti 16 procent pro PR (p<0.001).
z mé strany dělám značný počet pneumatických retinopexií a nabízím postup pacientům, pokud je to vhodné. Superior oddíly s jedním přestávka či přestávky v blízkosti stejném místě, a minimální další patologie jsou dobrými kandidáty na to., Bohužel, mnoho lidí, kteří vytvořit oddíly mají sítnice, které jsou méně než dokonalé, s oblastmi mřížkové degenerace a děr, a proto nejsou vhodné pro postup. Je skvělé, když to funguje, ale úspěšnost je 70 až 80 procent i u ideálních kandidátů.
doufám, že techniky, které jsem sdílel, pomohou zlepšit vaše pochopení současného přístupu k oddělení sítnice nebo dokonce zlepšit vaši současnou techniku., Vitrektomie byla skvělou alternativou k širokému použití sklerálního vzpěru, i když je důležité, aby oftalmologové věděli, že tento postup má v našem arzenálu stále velmi důležité místo. Recenze
Dr. Wong je v soukromé praxi s Retinal Consultants of Houston. Nemá žádný finanční zájem na žádném produktu uvedeném v článku.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Sklerální vzpěra versus primární vitrektomie v rhegmatogenním oddělení sítnice: prospektivní randomizovaná multicentrická klinická studie. Oftalmologie 2007;114: 12: 2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. Pneumatické Retinopexii versus Vitrektomie pro Řízení Primární Rhegmatogenní Odchlípení sítnice Výsledků Randomizované studie (PIVOT). Oftalmologie 2018 Listopad 20.