Poznatky o dvoustupňové revize TKA pro infekce

PŘIDAT TÉMA K UPOZORNĚNÍ E-mailem

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .,

Přihlásit

PŘIDÁNO NA E-mail UPOZORNĚNÍ

Jste úspěšně přidán do vašeho upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím znovu později. Pokud budete mít i nadále tento problém, obraťte se na customerservice@slackinc.,KOMA.
Zpět na Healio

Infekce léčba protokol

Robert T. Trousdale, MD: Pro tento případ, Dr. Rodriguez zapracovány na pacienta je lékařská historie, fyzikální vyšetření, a radiographicexamination, aby diagnózu., Jiné než přezkoumání vhodné medicalhistory a provedení fyzikálního vyšetření, co se zobrazovací studie alaboratorníkontroly provádíte rutinně hodnotit pacienta s failedtotal kolenního kloubu?

Rodriguez: koleno běžně neosahuji; koleno však nasávám, pokud mám podezření, že se implantát uvolnil, což se vyskytuje v přibližně 33% až 50% případů. Bolest je klinickým ukazatelem infekce, takže je méně pravděpodobné, že budu zvažovat infekci, pokud má pacient bez bolesti okamžikypo celý den., Nicméně, já jsem více pravděpodobné, že zvážit infekci, pokud apacient je zvláště chudý hostitel. V takovém případě budu odsávat kolenaa stanovit úroveň ESR a CRP.

Trousdale: vypovídající příznaky infekce patří constantpain, bolest od operace, horečka a zimnice, a odvodnění. Pokud má pacientpříznaky naznačující předčasné uvolnění náhrady kolene, provádíte testyvyloučit infekci?

Kirk a., Kindsfater, MD: Některé infekce jsou zřejmé a některé aresubtle, ale brzy uvolnění naznačuje, že kolenního kloubu byla buď notperformed no původně, nebo je možná nakažených. V tomto klinickém prostředí, pokud koleno zůstává v teple, má přetrvávající synovitida nebo má chronicky thickenedand/nebo tuhé tkáně, infekce, musí být vyloučeno. V tomto případě budetypicky nasát koleno a poslat synoviální tekutinu pro analýzu, včetněbílý počet krevních buněk (WBC) a pro kulturu. Budu také zkontrolovat completeblood count (CBC), ESR, a CRP.

James E., Dowd, MD: často klinická historie pacientaurčuje mou úroveň podezření na infekci před přijetím jakýchkoli objektivníchinformace. Běžně používám testy ESR a CRP jako obrazovku pro revizionpacients. Pokud jsou tyto úrovně zvýšené, provádím aspiraci na počet buněka kulturu. Mám tendenci se více zajímat o počet WBC v tekutině a thediferencial spíše než o kulturu, protože kultury mají vysoké falešně negativerates. Poslední informace je můj intraoperační dojem azmrazené části z okolí implantátů.

One-vs., dvoustupňové úvahy

Trousdale: dáváte přednost jednostupňové nebo dvoustupňové revizní chirurgii?

Rodriguez: dávám přednost dvoustupňový postup pro téměř všechny mypatients, pokud jsem identifikoval obzvláště citlivé bakterie v hostwho je dostatečně robustní a lze připojit dobrá imunitní odpověď, nebo když existuje dobrý důvod, aby se zabránilo druhou operaci.

Kindsfater: jednostupňové re-implantace nejsou prováděny v našeminstituce, především kvůli prevalenci rezistentních organismů.

Dowd: provedl jsem pouze dvoustupňové postupy pro knowninfections., Zřídka se intraoperační kultura vrátí pozitivní poté, co Ihave provedl revizi bez důvodu podezření na infekci. Pokud k tomu dojde, léčím pacienta 6 týdny IV antibiotik plus / minus dalšíchirurgické debridement. Předpokládám, že teoreticky by to bylo stejné jakojednodenní revize a léčba infekce.

Matthew s. Austin, MD: protože tento pacient má významný boneloss, jednostupňová revize by byla problematická., I když dobré výsledky byly dosaženy s jedním fázi revize ve vybraných pacientů, literatuře ukazují, že úspěšnost dva-fázi revize je lepší — approximately90%.1 kromě toho, pokud jednostupňová revize selže u pacienta, kterýjiž má významnou ztrátu kostní hmoty, je proveditelnost další revize víceobtížné. Proto je velmi vzácné, aby byla provedena jednostupňová revizeprovedeno u pacienta s infikovaným implantátem. Ani jeden jsem neprovedlněkolik let.,

Trousdale: shoda je v tom, že dvoustupňová revize je zlatým standardem pro pacienty s infikovanými kolenními implantáty.

intraoperační úvahy

“ shoda je v tom, že dvoustupňová revize je zlatým standardempro pacienty s infikovanými kolenními implantáty.“

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: jaké jsou některé tipy a triky pro výrobu skinincision? Jak vystavujete koleno v případě výrazné tuhosti? V čem jsou komponenty odstraněny a jak nejlépe minimalizujete ztrátu kostí běhemodstranění součástí implantátu?,

Rodriguez: Pro dosažení optimální expozice během revize kneesurgery, jsem zvednout mediální tibiální okostici zpět do semimembranosisinsertion a uvolnění povrchní MCL distálně, hluboko, aby pes vložení,a zároveň nenarušit pes. Potom provedu synovektomii mediálně. Nechává koleno v plné extenzi, přináším extenzorového mechanismu se nalézalo na exposethe hluboko část extenzorového mechanismu, což je místo, kde jsem začít superiorand boční synovectomies.,

Po dokončení důkladné synovektomie, ohnu koleno, odstranit thepolyethylene vložit, a začít zevní rotace, aby i nadále medialdissection tak daleko vzadu a distálně, jako je třeba subluxate thetibia posteriorně. I odstranit implantát a získat přístup k zadní aspectof boční straně tibiální rozhraní použít oscilační pilu nebo anosteotom, pokud je implantát dobře fixní.

stručně řečeno, pokud je implantát jasně viditelný po vystavení holenní kosti, může být odstraněn bez odstranění stehenní kosti., Pokud však thetibiální implantát není po vystavení holenní kosti jasně viditelný, může to býtpotřebné nejprve odstranit femorální složku, než může být tibiální implantát odstraněn.

Trousdale: tento pacient měl stonky., Jaký přístup berete propacient s infekcí, který má cement v tibiálních a femorálních kanálech?Jak zajistíte úplné odstranění intramedulárního cementu?

Rodriguez: Jakmile je implantát odstraněn, přímé vizualizace isgenerally dostatečné, rozšířené podle potřeby pomocí mini C-ramenem assurecomplete cementu odstranění. V tomto případě jsem odstranil všechny součásti implantátu aprovedl synovektomii, včetně zadního aspektu kolena. Použil jsem statickou distanční vložku, protože jsem měl obavy z měkké tkáně tohoto pacienta.,

při vytváření rozpěrky, bez ohledu na to, zda je statická nebo artikulační, musí jedna osoba držet trakci, zatímco cement polymerizuje. Distanční vložka je vyráběnavýraz pod kolenem v mírném ohybu a 10° kontraktury flexe jenežádoucí pro zajištění stability (obrázky 2 a 3). Rozpěrka nebude fungovat, ale bude se pohybovat kolem 46° až 60°, což umožňuje pacientovi chodit brzy po operaci. Všechny své pacienty umístím do kolenního imobilizéru (Bledsoe Brace) po dobu nejméně 2 týdnů., Nejméně polovina mých pacientů odstranízařízení po 2 týdnech a jsou schopni chodit, bez ohledu na to, zda byl použit statický neboartikulační rozpěrka.

Trousdale: u pacienta používám statický distanční prvek, jako je tento, kterýmá sinusovou stopu a vaskulární kompromis v oblasti kolena (obrázek 4). Dr. Rodriguezi, proč jste použil antibiotickou tyčinku v holenní kosti, ale ne v thefemuru?

Rodriguez: myslel jsem, že určitý stupeň pohybu je cenný, na rozdíl od toho, že koleno je zcela fixováno., Obecně povolím některé pohyby, když používám statický distanční prvek, při hledání polohy ohybu. Použil jsem tyč v holenní kosti, abych poskytl nějaký zdáníochrana, kvůli tomu, že je umístění vady.

Dowd: viděl jsem špatně konstruované rozpěrky dislokovat dopředu a ohrozit šlachu čéšky, stejně jako obálku měkkých tkání. Měl jsem značné potíže s odstraněním tyčí do stehenní kosti a dolů holenní kosti, když byly agresivně plněné velkým množstvím cementu., Nicméně, myslím, že chci distanční investovat dost do kostní defekt holenní kosti andfemur poskytnout dostatek stability, aby ne přemístit nebo spin. Také vkládám malé, plně vytvrzené tyče do diafýzy, aby byla extrakce přiměřená.

Trousdale: jak dlouho čekáte před opětovnou implantací?

Rodriguez: ve většině případů čekám 6 týdnů před opětovnou implantací.Během této doby jsou sledovány sérové zánětlivé markery. Tento patienthad meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus, a tak jsem chtěl towait alespoň 3 měsíce před provedením re-implantaci., Pacientrozhodl se, že 6 měsíců bude lepší, takže tehdy byla provedena opětovná implantace.

Chirurgický přístup

Rodriguez: metafýzy rukávy poskytuje dobré rotationalcontrol, což bylo důležité s ohledem na stupeň úbytku kostní hmoty, které thispatient měl. Tento pacient byl bývalý hráč NBA (National Basketball Association) a byl přibližně 6 chodidla 8 palců vysoký. Tak jsme použili dlouhé stonky k dosažení dobrého diafyzálního kontaktu, abychom zabránili kortikální opěrce a erozi, ke které došlo dříve (obrázek 5).,

Trousdale: raději používám RP, když potřebuji increasedconstraint. RP odblokuje omezující síly a uvolní femoraland tibiální komponenty., Diskutujte o svých zkušenostech s použitím implantátu RPMETAPHYSEAL sleeves.

Kindsfater: použití metafyzických rukávů poskytuje dobrou axiálnía rotační stabilitu konstrukce. Rukávy mohou být umístěny tak, aby vyhovovaly jakýmkoli kostnatým defektům, přičemž umožňují, aby tibiální zásobník byl berotován nezávisle na rukávu pro co nejlepší pokrytí náhorní plošiny. To hraje do síly technologie RP. Rukávy, podnosy a tibiální polyethylen mohou mít jinou rotační orientaci, ale femorální-tibiální artikulace může zůstat shodná., Schopnost udržet biologickou fixaci je také výhodou použití metafyzických rukávů. Fixace rukávů je taková, že často stonky nejsou potřebné k poskytnutídalší stabilitu konstrukce. To zjednodušuje revizní operacivýrazně.

Rodriguez: metafyzické rukávy mohou zlepšit rotační stabilituna fixační plochu.

Austin: metafyzální pouzdro umožňuje velkou míru nepružnosti při kompenzaci kostních defektů. Systém by mohl být použit prorelativně přímočaré revize prostřednictvím komplexní revize vyžadující ahinged protézu.,