Abstrakt
Břišní těhotenství je velmi vzácnou formu mimoděložního těhotenství, spojené s vysokou morbiditou a mortalitou jak pro plod a matku. To je, a často, vidět ve špatných zdrojových zemích, kde včasná diagnóza je často velkou výzvou kvůli špatné prenatální péči a nedostatku lékařských zdrojů. Pokročilé břišní těhotenství s dobrým matky a plodu výsledek je proto více mimořádné události v moderním rozvinutém světě. Představujeme případ břišního těhotenství ve věku 33 let.,4 týdny u jedince bez zdokumentované prenatální péče, který dorazil do nemocnice v Bronxu, v červnu 25th 2014, s příznaky generalizované, těžké bolesti břicha. Po vyšetření bylo zjištěno, že kvůli sledování plodu III.Kategorie byl proveden vznikající císařský řez. V době laparotomie plod byl umístěn v pánvi, které se vztahuje na děložní serózou, s zkreslení celá pravá adnexa a invaze doprava parametrium. Placenta napadla vak Douglas a spodní část sigmoidního tlustého střeva., Následovalo masivní krvácení, následované supracervikální hysterektomií. Bylo dodáno životaschopné dítě a matka byla propuštěna v pooperační den 4.
1. Úvod
Příznaky břišní těhotenství jsou velmi nespecifické a často jsou bolesti břicha, nevolnost, zvracení, hmatné části plodu, fetální mal prezentace, bolesti na pohyb plodu, a posunutí čípku.
s pozoruhodným pokrokem v radiografické technologii by měl být včasný objev mimoděložního těhotenství praktickým úsilím., To je zvláště důležité v komunitě, kde je zvýšený počet přistěhovalců ze zemí s nízkými zdroji .
prevalence mimoděložního těhotenství je 1-2%, přičemž 95% se vyskytuje ve vejcovodu. Výskyt abdominální těhotenství se pohybuje v rozmezí od 1 : 1000 až 1 : 30,000 v závislosti na společenství, ale je nejčastěji vidět v rozvojových zemích světa , které představují přibližně 1-1.4% všech mimoděložních těhotenství sama ., První zdokumentovaný případ těhotenství břicha byl hlášen v roce 1708, následovaný četnými případovými zprávami, zejména z oblastí se středními a nízkými příjmy na světě . Diagnóza byla často stanovena na základě komplikací, jako je krvácení a bolest břicha v době laparotomie. Nejčastěji těhotenství nepřežilo a často vedlo k extrakci mrtvého plodu se zvýšenou úmrtností matek.
ve vyspělém světě je břišní těhotenství extrémně vzácné a v posledních 10 letech bylo publikováno jen velmi málo takových případů., Není jasné, zda bolesti těhotenství je výsledkem sekundární implantace z přerušen vejcovodů těhotenství nebo v důsledku primární implantace z nitrobřišního oplodnění. Přidružená rizika pro rozvoj těhotenství v břiše jsou endometrióza, zánětlivé onemocnění pánve, techniky asistované reprodukce, tubální okluze a multiparita .,
s ohledem na vzácnost a nedostatek pokynů pro správu pokročilých břišní těhotenství, jsme vystavit tomto případě břišní těhotenství s cílem prezentovat příznaky spojené, které by mohly vést k včasné rozpoznání a úspěšné řízení, která vyústila v dobré matky a plodu výsledek.
2. Kazuistika
27letý G2P0010 po 33 týdnech a 4 dnech poslední menstruace byl přiveden nouzovým systémem do nemocnice 25. Června 2014 se stížnostmi na silnou bolest břicha trvající 1 hodinu., Pacient byl bez lékařské nebo chirurgické anamnézy a předtím měl ukončení těhotenství. Bolest břicha byla generalizovaná, 10 z 10 v závažnosti a spojená s zvracením. Popřela jakýkoli průjem, vaginální krvácení nebo únik plodové vody. Nedávno se stěhovala z Dominikánské republiky v květnu 2014 bez záznamu o prenatální péči.
při vyšetření měl pacient viditelnou bolest se zvýšeným krevním tlakem, mateřskou tachykardií a biliózní zvracení. Vyšetření břicha odhalilo generalizovanou něhu s ochranou a odrazem a výškou 34 cm., Srdeční frekvence plodu byla kategorie III s nepřítomnou variabilitou a opakovanými pozdními zpomaleními. Vaginální vyšetření odhalilo vypouklé pouzdro Douglas se představí část hluboko v pánvi: krátký, pevný a uzavřený čípek posunuta posteriorně za stydkou sponou.
na cestě do operačního sálu omezené lůžko boční sonogram odhalil plod v cephalic a pochybné umístění placenty. Předběžná diagnóza ruptury dělohy versus skrytá placentární abrupce byla provedena s okamžitým dodáním břicha.,
V době laparotomie, mekonia barevného plodové vody byl vidět při vstupu do peritoneální dutiny. Plod byl umístěn mimo děložní dutiny, které se vztahuje pouze na děložní serózou na pravé straně s placentou připevnění k blány dělohy. Levý vaječník byl nepřehlédnutelný a bylo oceněno anatomické zkreslení pravé adnexy. Velký otvor byl zaznamenán na zadním aspektu serosy, kde vytékala plodová voda.,
řez byl proveden na vyčnívající blány a životaschopný žena dítě byla doručena prostřednictvím cephalic prezentace s Apgar skóre 9/9 na 1 a 5 minut, s hmotnosti 2362 g. Děloha a placenta byly exteriorized po porodu v důsledku masivního krvácení a narušení anatomie (Obrázek 1). Na další kontrole placenty, to bylo poznamenal, napadnout pouzdro Douglas a dolní části esovité kličky a právo děložní serózou.,
byl zahájen protokol o masivním krvácení a byl povolán nouzový záložní tým. Z důvodu postižení střev byla požadována obecná chirurgická konzultace. Bylo rozhodnuto pokračovat v hysterektomii a odstranění tkáně placenty v důsledku nepřetržitého krvácení., Pacient podstoupil supracervikální hysterektomii a excizi tkáně placenty zabírající pravou stranu pánevního dna. Adheziolýza ze sigmoidního tlustého střeva byla provedena chirurgicky s minimálním poškozením serosy.
Intraoperativně, pacient obdržel 6 jednotky červených krvinek, 4 jednotky zmrazené čerstvé plazmy a jednotku krevních destiček. Odhadovaná ztráta krve byla 3000 ml. Pacient byl poté převezen na JIP k dalšímu pozorování a následujícího rána extubován.
byla propuštěna domů s dítětem 4. den po operaci., U dítěte nebyly zaznamenány žádné důkazy o anomálii. Matka a dítě se daří dobře a v současné době jsou pečlivě sledovány.
patologická zpráva odhalila, že placenta se segmentem trivessel pupeční šňůry označila Starý infarkt na povrchu plodu a matky. K mateřským povrchům jsou připojeny vláknité tkáně s hladkým svalem a rozšířenými cévami. Ohnisková endovaskulopatie s luminální okluzí, fokální amnion s dlaždicovou metaplazií s připojeným napnutým vaječníkem a fragmentem většinou choriových klků.
děloha byla popsána jako neporušená a vážila 300 g o rozměrech 9.,5 cm na délku, 11 cm od cornua na cornua a 6 cm přední zadní průměr s hustou dělohy, deciduální změny a fokální autolýzy, ne choriových klků nebo trofoblastu jsou vidět v endometriu.
3. Diskuse
Primární břišní těhotenství odkazuje na mimoděložní těhotenství, kde implantaci oplodněného vajíčka dochází přímo v břišní dutině, zatímco sekundární abdominální těhotenství je tubální těhotenství, že trhliny s reimplantace do břišní dutiny, což má obvykle za následek vejcovodů nebo vaječníků poškození .,
V této zprávě, zjištění opakující se bolesti v průběhu těhotenství, zejména během pohybu plodu, známky peritonitidy v den prezentace se volná tekutina v břiše, a zjištění peroperační zkreslení pravého vaječníku a vejcovodu jsou spíše svědčí o rupturu tubárního těhotenství se sekundární implantace na blány a právo širokého vazu. Nunyaluendo a Einterz , v nedávné recenzi 163 případů břišní těhotenství, ukázal, že identifikace tohoto stavu je často opomíjený, pouze s 45% případů diagnostikováno během prenatálního období., V tomto případě pacient neměl žádnou prenatální péči a měl v anamnéze přerušovanou bolest během těhotenství. Dalším faktorem, aby zvážila, je skutečnost, že měla předchozí ukončení těhotenství v prvním trimestru přes sací kyretáž dříve, aby to těhotenství v roce 2012, které by mohly způsobit vady v děloze.
Zajímavé je, že nejčastější příznaky v břišní těhotenství jsou bolest břicha 100%, nevolnost a zvracení 70%, a celková malátnost 40% . Náš pacient měl náhlou silnou bolest břicha se zvracením jednu hodinu před prezentací do nemocnice., Vysoký index podezření na možné prasknutí dělohy versus břišní těhotenství by mělo být vždy zváženo, když plodu díly jsou snadno nahmatat na vyšetření břicha a známky a příznaky akutní břicha. Nicméně vaginální vyšetření odhalilo plodu hlavy přes vypouklé pouzdro Douglas přemísťovat čípku do retropubický prostor, jak je popsáno dříve, je to o hledání.,
břišní těhotenství je často spojena s fetální deformity , jako jsou obličejové a lebeční asymetrie, společných abnormalit a končetin deformity, a centrální nervový deformity asi ve 21% případů. V našem případě neexistovaly žádné důkazy o deformitě nebo abnormalitách podle týmu pediatrů.
krvácení z placentární implantace může být masivní a život ohrožující a je často nejčastější příčinou úmrtnosti matek, která může dosáhnout až 20-30%., Rozhodnutí odstranit nebo ponechat placenta by měla záviset na rozsahu placentace zejména s střeva a omentální zapojení, stejně jako na odbornost lékaře. Kvůli zvýšené pooperační morbiditě a úmrtnosti se nedoporučuje opustit placentu in situ ., V tomto případě, z důvodu zapojení širokého vazu na pravé straně s narušení vaječníků a trubek, na stejné straně a rozšíření části placenty, aby se malá část sigmatu posteriorly bylo rozhodnuto intraoperativně pro supracervical hysterektomii získat odpovídající hemostázy. V našem případě byl aplikován masivní transfuzní protokol podle nemocničního protokolu .
4. Závěr
vysoký index podezření a rozpoznání příznaků a příznaků je proto škodlivý pro diagnózu a průvodce rychlou chirurgickou nouzovou situací., U pacientů s akutními příznaky a nedostatkem prenatální péče by těhotenství břicha mělo být vždy diferenciální.
rychlé dodání plodu, následované a kontrola krvácení a rozhodnutí o odstranění placenty jsou největšími výzvami. Pro úspěšné řízení může být nezbytný odpovídající personál včetně anestezie, pediatrů a obecných chirurgů.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.