PMC (Čeština)

chronická bolest je nejčastější dlouhodobou komplikací léčby inguinální kýly. To může omezit každodenní činnosti pacienta po dobu několika let po operaci. Nástup post-kýly bolest obvykle dochází bezprostředně po operaci , a prediktivní faktory patří opravy recidivující kýly, předoperační bolest, závažné časné pooperační bolesti, mladší věk, psychologické zranitelnosti nebo psychiatrické poruchy, a náhrady zaměstnancům‘., Existují dva převládající typy bolesti po opravě kýly: nociceptivní bolest způsobená převážně zánětem a neuropatická bolest způsobená poraněním nervů. Nejčastějším typem pooperační bolesti je nociceptivní bolest představující citlivost podél inguinálního vazu a záření na stehno. Nociceptivní bolest po opravě kýly, běžně charakterizovaná jako jemná, kousání nebo bušení, je většinou způsobena poškozením tkáně stehy nebo fixačními zařízeními. Navrhovaným základním patomechanismem je chronický zánět způsobený poškozením tkáně ., Neuropatická bolest je obvykle důsledkem chirurgického poranění specifického nervu(nervů), jako je ilioinguinální, iliohypogastrický, genitální větev genitofemorálního nebo laterálního femorálního kožního nervu. Poranění nervu může být způsobeno tím, částečné nebo úplné nervové krájení, zachycení stehy a ok fixace zařízení, nebo neúmyslné poranění (např. pohmoždění, elektrokauterizaci), následně způsobuje podráždění a komprese zahraniční materiál a tkáně jizvy., Neuropatická bolest je charakterizována přechodnou elektrickou bodavou nebo pálivou bolestí, ke které dochází buď spontánně, nebo po provokačním testu. Léčba zahrnuje lékařské ošetření, injekce lokálních anestetik se steroidy nebo bez nich, kryoterapii a behaviorální terapii . U některých pacientů může být vyžadována chemická neurolýza nebo chirurgická revize s radikální neurektomií .

následující skutečný případ ilustruje jeden potenciální úskalí ultrazvukem naváděné nervové bloky, pro diagnostiku a léčbu neuralgické bolesti po laparoskopická tříselné kýly., 44letá žena byla odkázána na naši kliniku bolesti pro léčbu přetrvávající bolesti pravé inguinální oblasti po laparoskopické pravé herniorafii provedené před 5 dny. Byla diagnostikována pravá inguinální kýla a chronická cholecystitida. Podstoupila laparoskopickou pravou herniorafii s umístěním oka autosuturou a cholecystektomií na našem všeobecném chirurgickém oddělení.

bezprostředně po zákroku se u pacienta objevila silná pravá inguinální bolest vyzařující do mediální a boční oblasti pravého stehna., Bolest byla zhoršena chůzí, zvedáním nohou a zvyšováním intenzity v průběhu času. Podezření, že neuralgie byl sekundární ilioinguinal nervové chycení do pasti tím, že autoclip nebo pletivo, pacient podstoupil chirurgický průzkum včetně laparoskopické ok přemístit a autoclip odstranění 2 dny po původním zákroku. Po odstranění autoclips došlo k mírnému zlepšení bolesti středního stehna, ale stále si stěžovala na bolest v jejím bočním stehně, která způsobila vážné omezení každodenních činností pacienta., Symptomatická léčba perorálními léky, včetně trileptalu 300 mg a pregabalinu 300 mg, byla podávána denně. Protože tyto konzervativní léky nebyly účinné, byl pacient odkázán na naši kliniku.

na základě distribuce bolesti měl pacient dvakrát injekce lokálního anestetika (lidokainu) vedeného ultrasonografií do ilioinguinálního nervu a laterálních femorálních kožních nervů. Bolest reagovala na regionální nervové bloky ihned po první injekci, i když nebylo dosaženo úplného rozlišení bolesti., Po druhém bloku měla významné (>50%) snížení bolesti a byla schopna ambulovat.

ultrazvukem naváděný nervový blok byl zkoumán a používán v lidské anestezii za posledních 15 let., Ve srovnání s jinými zobrazovací metody, ultrasonografie má některé důležité výhody, jako je úplné odstranění z ozáření, přímá vizualizace nervů a přilehlých anatomických struktur (cévy, svaly, kosti a šlachy), přímé vizualizace šíření lokálního anestetika během injekce, s možností polohování jehly v případech defekty, vyhýbání se intraneural nebo intravaskulární injekce a snížení lokální anestetika dávky ., Proto přesně umístěné lokální anestetikum může mít rychlejší nástup, předvídatelnější trvání a celkové zlepšení kvality bloku. Pro ilioinguinální a iliohypogastrický nervový blok je pacient umístěn v poloze na zádech a přední horní iliakální páteř (ASIS) a inguinální VAZ jsou identifikovány jako povrchové orientační body. Lineární sondou s vysokou frekvencí (6-13 MHz) je orientován kolmo k tříselného vazu a je jako první umístěn tak, laterální sondy leží na vrcholu kosti kyčelní, jen zadní pro ASIS., Ilioinguinální a iliohypogastrické nervy jsou hledány v fasciální rovině mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem. Ilioinguinální nerv se obvykle nachází v blízkosti iliakálního hřebenu a iliohypogastrický nerv leží mediálně (obr. 1A). Peritoneální fascia a peritoneální dutina leží hluboko do příčného břišního svalu a mohou být detekovány peristaltické pohyby střeva. Jehla je moderní na fasciální roviny mezi vnitřní šikmé a transversus břišní svaly a je umístěn vedle ilioinguinal a iliohypogastrický nervy., Pět ml lokálního anestetika se steroidem nebo bez něj je infiltrováno do rozdělené fasciální roviny. Pro boční stehenní kožní nerv blok, ASIS je identifikován pomocí vysokofrekvenční sondy jako hyperechogenní struktura s zadní akustický stínování. Laterální konec lineární sonda je umístěna na ASIS a mediální konci mírně skloněnou v kaudální směr, takže snímač je rovnoběžně s tříselného vazu. Snímač se jemně pohybuje mediálně-kaudálním směrem, zatímco operátor hledá echo podpis laterálního femorálního kožního nervu(obr. 1B)., Malé genitální větve genitofemoral nervu vstoupit do tříselného kanálu na hluboké tříselné kroužek a spusťte přiléhající k vnější spermatické cévy v mužské nebo kolo vazů u žen. Pacienti, kteří si stěžují na příznaky odpovídající poranění tohoto nervu, jsou velmi vzácní . Proto není infiltrace lokálních anestetik nebo neurektomie tohoto nervu obhajována jako standardní postup.

Na závěr, ultrazvuk-provázený blokovat hranice nervy a boční stehenní kožní nerv může být užitečné pro pomoc v diagnostice a terapii post-kýly bolest. Ultrasonografie nabízí lékařům bolesti snadno dostupnou zobrazovací modalitu, pomocí které mohou tyto intervence provádět bezpečným a přesným způsobem.