DISKUSE
příčiny obstrukce zde uváděné odpovídají dobře s těmi, které našel ve starších studiích, 1,9–11 navzdory tomu, že překážky způsobené maligní onemocnění byly vyloučeny z naší studie. Adheze představovaly 54% překážek, uvězněné kýly 30%. Procento hernií kleslo a procento adhezivních překážek se v posledních třech desetiletích zvýšilo (viz tabulka 1).
věk se zdá být hlavním faktorem zvyšujícím míru úmrtí a komplikací., Medián věku pacientů podstupujících operaci pro SBO zvýšil z 56 let v letech 1960 až 71 v roce 1990. Dokonce tak, úmrtí a komplikací sazby snížil.
incidence přidruženého onemocnění byla v této studii 30%. Ve studii Lo et al z roku 1966 byla incidence 2 55%, i když do této studie byly zahrnuty překážky způsobené nádory., Jak se dalo očekávat, jsme zjistili významnou korelaci mezi věkem a přidružené nemoci: 52% pacientů starších než 75 let měli spojené nemoci ve srovnání s 36% z těch 50 až 75 let a 11% z těch 50 nebo mladší (P < .001). Proto je důležité oddělit účinky věku a premorbidního onemocnění na míru úmrtí a komplikací při porovnávání studií o komplikacích po SBO. Stáří, bez ohledu na související onemocnění, je významným rizikovým faktorem.
výskyt nezáviděníhodného uškrcení byl 16%., Je zajímavé, že věk byl jediným faktorem, který významně ovlivnil rychlost uškrcení. Biser et al 12 prokázal podobnou souvislost mezi uškrcením střev a věkem starším než 70 let. Nenašli žádnou korelaci mezi trváním příznaků před přijetím a výskytem uškrcení, ani čas od přijetí do operace nekoreloval s výskytem uškrcení. To dobře odpovídá našemu zjištění, že opožděná chirurgická léčba neměla významný vliv na rychlost nezáviděníhodného uškrcení., Podobně, Tanphiphat et al 13 v roce 1987 zjistili, že pacienti, kteří podstoupili operaci více než 48 hodin po přijetí měli významně nižší výskyt nerealizovatelnou a hraniční střev životaschopnost, než ti, kteří podstoupili operaci do 12 hodin od přijetí. Ve starší studii bylo prokázáno, že 2 zpoždění léčby zvyšuje rychlost resekce střev. Důvodem, proč jsme nenašli takovou korelaci, musí být to, že pacienti s uškrcením mají závažnější příznaky (i když to nelze snadno prokázat), což vede k včasnému přijetí a operaci.
celková úmrtnost v této studii byla 5%., Úmrtnost od SBO se snížila z přibližně 60% v roce 1908 14 na přibližně 20% v roce 1920, 1930 a 1940 a 13% v roce 1955. 3 úmrtnosti 4%15 až 28%16 byly hlášeny u 1960, 1970 a 1980. V této studii, že úmrtnost se výrazně snížil během sledovaného období o 35 let (viz Obr. 3), zejména u pacientů ve věku 60 let nebo starších.
distribuce případů ve studované populaci je samozřejmě nezbytná při zvažování úmrtnosti., V některých studiích je úmrtnost dána jak těm, kteří provádějí, tak nepodléhají operaci dohromady, což vede k 1% až 7%. 12,13,15 Greene 16 zahrnovalo pouze pacienty starší 65 let, což by vedlo k vyšší úmrtnosti. Zařazení tlustého střeva překážky a překážky způsobené rakovinou také produkuje vyšší úmrtnost (14-28%) 4,16,17 než ve studiích, kde tyto skupiny byly vyloučeny, jako v této studii.,
hlavním účelem této studie bylo objasnit jednotlivé faktory ovlivňující komplikace a úmrtnost odstranění zkreslujícího účinku vzájemně propojených proměnných. Pomocí logistické regresní analýzy jsme zjistili, že starý věk, komorbidity, nerealizovatelnou uškrcení, a léčba zpoždění o více než 24 hodin zvýšila úmrtnost. Věk starší než 75 let a komorbidita zvýšily riziko úmrtí čtyřikrát až pětkrát ve srovnání s mladšími a zdravými pacienty. Zda byla operace primární nebo opakující se operací, významně neovlivnilo úmrtnost., Skutečnost, že míra komplikací byla ovlivněna opakovanou operací, je pravděpodobné, že může také ovlivnit úmrtnost, i když to nelze v této studii prokázat.
pouze několik studií systematicky zkoumalo faktory, které zvyšují míru úmrtí a komplikací a vypočítávají relativní účinek každého samostatného faktoru. Nicméně mnoho z uvedených výsledků dříve souhlasí s našimi., V roce 1955 Smith, 3 ve studii 1,252 případy střevní obstrukce, zjistili, že střevní gangréna, perforace, závažné dlouhodobé střevní distenze, a extrémy věku snížena míra přežití. Ti a Yong 4 zjistili, že extrémy věku, komorbidita, střevní gangréna, obstrukce tlustého střeva a malignita zvýšily úmrtnost. Nepříznivý účinek uškrcení střev na přežití je znám již mnoho let. U pacientů s nezáviděníhodným uškrcením jsme zjistili úmrtnost 16% ve srovnání se 4% u pacientů bez uškrcení., Deutsch et al 5 našel významný vztah mezi uškrcením a smrtí: úmrtnost byla 13% V nestrangulované skupině versus 29% v uškrcené skupině. Podobné výsledky byly získány ve studii Shatila et al, 6 a vztah mezi stářím a smrtí byl zaznamenán v několika studiích. 2-4 Deutsch et al 5 našel statisticky významnou korelaci mezi věkem a smrtí, stejně jako mezi uškrcením střev a smrtí.
nepříznivý účinek opožděné léčby byl popsán v článku z roku 1970 Playforth et al., 1 našli zvýšení komplikací a úmrtnosti se zvýšil interval mezi nástupem příznaků a vstupné a mezi přijetí a operaci, stejně jako vyšší smrti a komplikací sazby u pacientů, kteří podstoupili resekci střeva. Nebyla však předložena žádná statistická analýza. Ve studii Ulvik et al z roku 1978 7 ze 103 pacientů s adhezivním SBO se riziko úmrtí zdvojnásobilo u pacientů s trváním příznaků více než 24 hodin. Nebyly uvedeny žádné statistiky a studijní populace byla malá, ale výsledky byly mnohem stejné jako výsledky naší studie., Zjistili jsme trojnásobné zvýšení rizika úmrtí se zpožděním léčby více než 24 hodin.
celková míra komplikací v této studii byla 23%, přičemž mezi oběma hlavními podskupinami nebyl téměř žádný rozdíl. Asbun et al 15 zjistil míru komplikací 21% celkově, ale 31% u pacientů, kteří podstoupili operaci. Jejich studie zahrnovala pacienty s rakovinou, což by mohlo představovat jejich vysokou míru komplikací. Davis a Sperling 18 hlášeny komplikace sazba 19,8%, ale 15% pacientů, kteří neměli podstoupit operaci., Nejčastějšími komplikacemi v této studii byly infekce ran a peritonitida. V naší studii byly hlavní komplikace kardiovaskulární a plicní; to může být způsobeno stářím, po kterém následuje vysoká frekvence komorbidity.
stáří, premorbidní onemocnění, zpoždění léčby a opakující se operace byly spojeny s vysokou mírou komplikací. U pacientů starších 75 let byla pravděpodobnost pooperačních komplikací 3, 4 u pacientů 0 až 50 let., Další faktory ovlivňující míru komplikací bylo zpoždění léčby o více než 24 hodin a opakující se operace; oba tyto faktory více než zdvojnásobil riziko komplikací. V jiných studiích byl prokázán vztah mezi opožděnou chirurgickou léčbou a zvýšenou mírou komplikací. 9,19 komorbidita také zvýšila riziko pooperačních komplikací, i když tento faktor měl menší vliv na míru komplikací než na úmrtnost., Důvodem musí být to, že mnoho pacientů (zejména starých pacientů) má komplikace, ale ti, kteří jsou již nemocní a slabí, s větší pravděpodobností zemřou na své komplikace. Playforth et al 1 našel spojení mezi zvýšenou frekvencí komplikací a zpožděnou léčbou. Zjistili také vyšší míru komplikací u pacientů, kteří podstoupili resekci střev.
střední délka pobytu u všech pacientů byla 7 dní (viz tabulka 5). Průměrný pobyt nalezený Tanphiphat et al 13 byl 13 dny u pacientů, kteří podstoupili operaci; nicméně, oni zahrnovali předoperační pobyt stejně., Komplikace je důležitým faktorem přispívajícím k dlouhodobému pobytu. 19 v naší studii byl medián pooperačního pobytu u pacientů s komplikacemi 13 dní. Pacienti, kteří zemřeli, měli krátký pobyt v nemocnici (5, 5 dne), zjevně v důsledku závažných komplikací, ke kterým došlo brzy po operaci (viz tabulka 8). Komplikace, stáří a počáteční rok přijetí byly nejdůležitějšími faktory přispívajícími k prodlouženému pobytu v nemocnici. Regresní analýza odhalila výrazný efekt roku přijetí, který ukazuje trend v politice zdravotní péče směrem ke kratším pobytům., Dalšími faktory významně ovlivňujícími pooperační pobyt byly zpoždění léčby delší než 24 hodin a nezáviděníhodné uškrcené střevo. Hofstetter 9 ukázal, že zpoždění o více než 24 hodin (zpoždění od přijetí k operaci) zvýšilo pobyt v nemocnici o 1 týden.
Na závěr jsme zjistili, že míra úmrtí a komplikací a délka pobytu se od roku 1961 do roku 1995 výrazně snížila. Stáří, komorbidita, nezáviděníhodné uškrcení a zpoždění léčby přesahující 24 hodin byly významně spojeny se zvýšenou úmrtností., Míra nezáviděníhodného uškrcení byla u starších pacientů významně zvýšena. Hlavními faktory zvyšující míru komplikací byly stáří, komorbidita, zpoždění léčby o více než 24 hodin a opakující se operace. Pooperační pobyt delší než 7 dní byl významně korelován s komplikacemi, stářím, nezáviděníhodným uškrcením a zpožděním léčby více než 24 hodin.