Osm-míč hyphema po laserové iridotomii u pacientů s nediagnostikovaným hypocelulární myelodysplastický syndrom

Úvod

Hyphema po laserové iridotomii se vyskytuje až u 40% pacientů, ale hrubé hyphema je velmi vzácné,1-6, bez ohledu na antiagregační nebo antikoagulační použití.7 pokud je nám známo, toto je první zpráva z osm-míč hyphema vyplývající z laserové iridotomii v akutní primární úhel-uzavření pacienta s nediagnostikovanou hypocelulární myelodysplastický syndrom (MDS).,

Existují různé chirurgické metody pro hyphema řízení jako limbálních punkci jehlou odvodnění, přední komory vymývání pomocí zavlažování Simcoe kanyly, přední komory vymývání pomocí automatizovaného přední vitrektomie, konvenční limbálních sraženina způsob doručení a trabekulektomie s přední komory vymývání a periferní iridektomii.,8 Pro osm-míč hyphema, kde chirurgický zákrok je indikován, jiné postupy než ty, které jsou popsány výše, patří injekce urokináza, injekce hyaluronátu sodného, cryoextraction, pro iridektomii a evakuace vitrektomie přístrojové vybavení.9-13 Nicméně, chirurgické řízení osm-míč hyphema je náročnější, než non-osm-míč hyphema, jako předního segmentu je zcela zakryt. Při přístupu ab interno se může snadno objevit iatrogenní trauma čočky, duhovky nebo rohovkového endotelu., Aby se předešlo těmto komplikacím a účinně kanalizace osm-míč hyphema, jsme prokázali alternativní ab externo chirurgická léčba pomocí limbálních-založené, nižší full-tloušťka trabekulektomie s denní intracameral vstřikování vzduchu.

zpráva

81-rok-stará Thajská žena byla podle naší nemocnice, z důvodu hrubého hyphema II. stupně na pravé oko (OD) a osm-míč hyphema s krví potřísněné rohovky v levé oko (OS) (Obrázek 1A–C)., Podstoupila laserovou iridotomii v obou očích (ou) 7 dní před profylaxií a léčbou akutního primárního uzávěru úhlu OD A OS. Pomlčka se objevila ihned po laserové iridotomii a pacient byl léčen konzervativně. V naší nemocnici byla nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) ruční pohyb OU a nitrooční tlak (IOP) byl 52 mmHg OU. Proto byl indikován chirurgický zákrok pro pomlčku ou. Předoperační krevní test ukázal bicytopenii (hematokrit 22% a destička 15 000/mm3)., K vypracování příčin a předoperačnímu vyhodnocení byl konzultován hematolog. Pacientovi byl podán koncentrát destiček vyčerpaný leukocyty, který před operací zvýšil počet krevních destiček na 140 000/mm3.

Obrázek 1 Štěrbinovou lampou fotografie předního segmentu OU před a po operaci. Poznámky: Preoperation: (A) hrubý hyphema stupeň II rp; (B, C) osm-míč hyphema s krví potřísněné rohovky OS., Třídenní postoperace: (D–F) zcela vyřešený hyphema OU; (E, F) nižší bleb obsahující krev se vzduchem naplněnou přední komorou OS. Dva měsíce postoperation: (G) jasné přední komory patentových iridotomii OD; (H, I) prohloubil přední komory s vyřešeny krví potřísněné rohovky OS. Šest-měsíc postoperation: (J) předního segmentu OD po kombinované fakoemulzifikace a 180 stupňů goniosynechialysis (GSL); (K) nukleární skleróza, grade 3 a zánětlivých membránu zakrývající pupilární osy; (L) nefunkční nižší puchýřek., Během 6 měsíců sledování nebyl nalezen žádný opakující se POMLČKA.

prováděli jsme vymývání přední komory pomocí zavlažovací kanyly Simcoe OD. Krevní sraženina zůstala nerušeně v místě iridotomie, aby se zabránilo iatrogennímu poškození zadní struktury duhovky. Pomlčka zcela vyřešena následující den (obrázek 1D)., Na 2-měsíční follow-up (Obrázek 1G), BCVA byl 20/100 OD s nukleární skleróza, grade 2, IOP byl 10 mmHg OD s tři anti-glaukom léky a gonioskopie ukázal, 180° periferní přední synechiae (PAS) na nosní a vynikající úhly. Proto byla plánována fakoemulzifikace s 180° goniosyněchialýzou (GSL).

jako alternativní chirurgický zákrok jsme provedli limbalovou trabekulektomii s intracamerální injekcí vzduchu OS., Po operaci, pacient byl umístěn ve svislé poloze, a vzhledem k tomu, denní intracameral vstřikování vzduchu do vzduchu obsazené 60-80% přední komory prostor, aby se zabránilo nízký úhel přední komory a urychlit krevní odvodnění ještě zajisti do puchýřek. Pomlčka zcela vyřešena do 3 dnů (obrázek 1e–F). Nižší puchýřek nevznesla s digitálním tlak a nakonec se stal nefunkční v 7 dní a IOP byla 10 mmHg OS bez anti-glaukom léky., O dva měsíce později prokázala biomikroskopie štěrbinové lampy hlubokou přední komoru a vyřešila barvení krve rohovky (obrázek 1h–i). IOP byl 16 mmHg OS bez léků proti glaukomu, BCVA byla 10/400 OS kvůli jaderné skleróze stupně 3 a zánětlivé membráně zakrývající pupilární osu. Gonioskopie ukázala 90° PAS OS. Proto byla plánována fakoemulzifikace s intraoperační přímou gonioskopií.

po aspiraci kostní dřeně a biopsii byl pacientovi nakonec diagnostikován hypokelulární MDS., Při 4měsíčním sledování byla provedena kombinovaná fakoemulzifikace se 180° GSL. Při 6měsíčním sledování (obrázek 1J-L) byla BCVA 20/50 OD A 10/400 OS. IOP byl 13 mmHg od A 15 mmHg OS bez léků proti glaukomu ou. Gonioskopie ukázala 360° otevřený úhel přední komory po GSL OD (jak je znázorněno na obrázku 2) a 270° otevřený úhel přední komory OS. Nestabilní zdravotní stav pacienta však způsobil odložení fakoemulzifikačního OS.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3, Aby to nejlepší z našich znalostí, jsme se hlásí první případ osm-míč hyphema vyplývající z laserové iridotomii v akutní primární úhel-uzavření pacienta s nediagnostikovanou hypocelulární MDS. Krvácení u MDS často souvisí s trombocytopenií. Nicméně, dysfunkce krevních destiček může hrát roli, stejně, přestože počet trombocytů větší než 80 000/mm3.14-16 Z našeho pohledu, chirurgové by měli být opatrní před provedením laserové iridotomii u pacientů se známou hematologické poruchy a předoperační hematologické hodnocení je oprávněné, aby se snížilo riziko hyphema.,

cílem řízení hyphema je urychlit vstřebávání krve a zabránit komplikacím. Většina případů může být ošetřena konzervativně lékařským vedením. Přibližně 5-7, 2% všech pacientů s pomlčkou vyžaduje chirurgickou léčbu.8 Chirurgické řízení je nutné pouze v případě, lékařské řízení selže nebo zpravidla, když pravda, osmi-ball hyphema vyskytuje.8 při prezentaci byl náš pacient indikován k chirurgickému zákroku OU na základě empirických kritérií navržených společností Read a Goldberg.,8,17

rozhodli jsme se provést vymývání přední komory pomocí zavlažovací kanyly Simcoe OD, protože sraženina již lyzovala. Pomlčka zcela vyřešena následující den po operaci. BCVA byla 20/100 OD s jadernou sklerózou stupně 2, IOP byl 10 mmHg OD se třemi léky proti glaukomu a gonioskopie ukázala 180 ° PAS na nosní a vynikající úhly. IOP se obvykle zvyšuje, když >180° úhlu je uzavřen pas.,18 Postupné nevratné schlemmův kanál endoteliální poškození a následné uzávěru schlemmův kanál a trámčiny bude nakonec dojít, pokud PAS zůstává neléčené.19 Kromě toho, v kombinaci fakoemulzifikace a GSL bylo prokázáno, že být bezpečné a vysoce účinné při kontrole nitroočního tlaku (<21 mmHg) a klesající PAS v očích, která se vyvinula akutní primární úhel-uzavření a měl přetrvávající elevace IOP po ošetření laserem.20 jako takové jsme provedli kombinovanou fakoemulzifikaci a 180° GSL OD Ve 4. měsíci po prezentaci., Při 6měsíčním sledování byla BCVA 20/50 OD, IOP byl 13 mmHg OD bez léků proti glaukomu a gonioskopie ukázala 360° otevřený úhel přední komory po GSL OD.

Pro levé oko, jsme provedli limbálních-založené, nižší full-tloušťka trabekulektomie OS jako alternativní léčbu pro osm-míč hyphema. Od ab interno chirurgický přístup může dát hlubších struktur předního segmentu na riziko opakovaného krvácení a iatrogenní zranění, pokračovali jsme s ab externo přístup., K účinnému vypuštění pomlčky je nutná sklerotomie plné tloušťky v dolním kvadrantu, protože gravitace usnadní proces vypouštění. Upřednostňovali jsme spojivkovou klapku na bázi limbalu, abychom zabránili úniku rány. Poté, co se hyphema vypustí do dolní bleb, krev se nakonec sraží a zablokuje místo sklerotomie. Takže, nižší puchýřek bude plochý a stal nefunkční, protože filtrování puchýřek byl navržen tak, aby se nakonec stal nefunkční v důsledku srážení krve a hojení následující usnesení hyphema., Proto antifibrotická činidla nebyla během postupu podávána a žádné dlouhodobé komplikace související s bleb nebyly problémem. Pokud jde o endoftalmitidu, jedna studie prokázala, že postupy plné tloušťky jsou vystaveny zvýšenému riziku pozdní infekce.21 Nicméně, větší retrospektivní kohortní studie z 27,886 případech částečné i plné tloušťce filtrační operace ukázaly, že endoftalmitida sazby z full-tloušťka postup je mírně více než částečné-tloušťka postup (1% vs 0.63%), ale tento rozdíl nebyl významný.,22 S vědomím této komplikace, riziko endoftalmitidy byla snížena o prevenci zranění, únik, žádná správa antifibrotic agenty a žádné dlouhodobé fungování puchýřek. Po operaci byl pacient umístěn ve vzpřímené poloze a podán denní intrakamerální injekci vzduchu, aby se zabránilo mělčině přední komory a urychlilo se odvodnění krve do bleb. Pomlčka zcela vyřešena do 3 dnů. Dolní bleb se stal nefunkčním během 7 dnů v důsledku krevní sraženiny v dolní části bleb a stomie., Při 2měsíčním sledování byla přední komora hluboká a bylo vyřešeno zbarvení krve rohovky. IOP pacienta byl 16 mmHg bez léků proti glaukomu. Během 6 měsíců sledování nebyl nalezen žádný opakující se POMLČKA.

vizuální prognóza z osm-míč hyphema zůstává chudý, ale to závisí na jeho příčině a komorbidit.8,12 O 50% osm-míč hyphema pacienti mají BCVA méně než 20/40.23 v důsledku stupeň III senilní katarakta a zánětlivých membránu zakrývající pupilární osy, poslední navazující BCVA OS byl 10/400., Měli jsme v plánu provést fakoemulzifikace s peroperační přímé gonioskopie OS, když se pacientův zdravotní stav byl dostatečně stabilní, aby pokračovat v operaci.

Sears uvádí případ sérii 16 pacientů, kde ab externo přístup, postup byl proveden podle sraženina dodání od manuální výraz na limbus, bez přístrojového vybavení, do přední komory. Toto bylo provedeno 4 dny po výskytu osmičlenného pomlčky.23 celková konečná bcva z této série byla lepší než náš případ, ale existuje několik možných vysvětlení tohoto rozporu., Za prvé, náš pacient byl starší než pacienti ze studie Sears, což může znamenat rozdíly v očních komorbiditách. Za druhé, náš pacient měl výše popsané mediální opacity. Konečně, časový interval před operací je v našem případě delší než ve studii Sears, takže stupeň komplikací hyfému je odlišný.

závěr

u pacienta s hypokelulárním MDS jsme pozorovali hrubý hyfém po laserové iridotomii. Nižší trabekulektomie s plnou tloušťkou může být považována za alternativní chirurgický zákrok pro léčbu osmihranného hyfému., Tento postup poskytuje rychlé rozlišení hyphema a minimalizuje riziko poranění nitroočních struktur přístupem ab externo.

Etické schválení a informovaný souhlas.

studie byla schválena etickou komisí Mahidol University, School of Medicine a dodržovat principy Helsinské Deklarace (EC_590059). Písemný informovaný souhlas byl získán od pacienta ke zveřejnění této kazuistiky a případných doprovodných obrázků.

poděkování

Děkujeme David Dimasi, PhD, ze skupiny Edanz (www.edanzediting.,com / ac) pro editaci návrhu tohoto rukopisu. Autoři prohlašují, že pro tuto studii nebylo získáno žádné financování.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.