Shrnutí
- Přibližně tři z každých čtyř plodů s Downovým syndromem mají zvýšené nuchální translucence (NT), která je větší než normální nahromadění tekutiny na zadní části krku.,
- ultrazvukové měření NT mezi 11 a 14 týdnů těhotenství, v kombinaci s věkem matky a úrovní placentární biochemických markerů v krvi, mohou být použity k detekci přibližně 84% plodů s Downovým syndromem.
- přesnost měření NT je ovlivněna poloha plodu, měření, technika, typ rizika-výpočet software používá, a sonographer zkušenosti a technické znalosti.
- před jakýmkoli testem pomocí ultrazvuku NT je nutný přísný standardizační a kvalitativní systém pro měření NT., Náklady na vytvoření takového programu nejsou známy.
technologie
lidské embryo obdrží od každého rodiče 22 autosomálních chromozomů a jeden pohlavní chromozom (X nebo Y). Někdy embryo obdrží tři kopie chromozomu místo dvou (stav známý jako trizomie). Nejběžnější z těchto stavů je trizomie 21, známá také jako Downův syndrom, který postihuje jedno ze 700 dětí.,1,2 i když závažnost problémů, se liší mezi jednotlivci, downův syndrom je obvykle spojena s konkrétní obličejové rysy, kognitivní postižení, srdeční vady, gastrointestinální a muskuloskeletální abnormality, poruchy zraku a sluchu, a problémy se štítnou žlázou.1,2
v Průběhu prvního trimestru těhotenství (0 až 14 týdnů), malé množství tekutiny (edém) shromažďuje pod kůží v zadní části krku plodu (nuchální oblasti), až je nakonec odváděna zrání lymfatický systém.,3-7 tento edém, který je viditelný na ultrazvukovém vyšetření jako průsvitný prostor za krkem plodu až do 14 týdnů těhotenství, se nazývá nuchální průsvitnost (NT) (Obrázek 1). Přibližně 75% plodů s Downovým syndromem má větší než normální NT, stejně jako mnoho plodů s jinými formami trizomie.8
NT se používá od 90. let, aby pomohl s identifikací plodů s Downovým syndromem.3,4 měří se ultrazvukem mezi 11 týdny a 13 týdny 6 dny těhotenství, kdy je plod mezi 45 mm a 84 mm dlouhý od koruny k zadku (výška sezení).,8,9 normální tloušťka NT se obvykle pohybuje od 1,2 mm do 1,9 mm(v koruně do délky 45 mm a 84 mm).6 NT tloušťka je obvykle používán jako součást „kombinovaný test“, který zahrnuje měření placentární biochemické markery, free beta-lidský choriový gonadotropin (hCG) a těhotenstvím asociovaný plazmatický protein-A (PAPP-A) v krvi matky.,6,9-11 Tento screeningový test může být použit k detekci 84% (interval spolehlivosti 95%, 80% do 87%) plodů s Downovým syndromem na pevné falešně pozitivním záchytu 5% (5 ze 100 zdravých dětí bude nesprávně klasifikována jako s Downovým syndromem).1,3,4,12,13 kombinovaný test identifikuje pouze osoby s vyšším rizikem výskytu plodu s Downovým syndromem (nebo trizomie 13 nebo 18). Pro potvrzení výsledku screeningového testu je zapotřebí další diagnostické testování.,14
12. týden plod s normálním NT
Trizomie 21 plod se zvýšenou NT
Obrázek se svolením Nadace Fetální Medicíny v Kanadě,
Regulační Stav
chyba 0,5 mm v NT měření může snížit downův syndrom detekce sazby z 82% na 67%. K dosažení přesných, reprodukovatelných výsledků je zapotřebí nejméně 80 skenů pro sonografa.,8,15,16 Proto, Fetal Medicine Foundation (FMF) v BRITÁNII (FMF UK) a US-založené MaternalFetal Medicine Foundation, která provozuje Nuchální Translucence Hodnocení Kvality Programu, zavedené pokyny pro měření NT tloušťky.17,18 obě organizace poskytují školení, credentialing, a průběžné zajištění kvality.
v Kanadě, Fetal Medicine International, nyní známý jako Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), nabízí teoretické kurzy, praktické školení a audity obrazu pro měření NT pod záštitou FMF UK.,19 více než 2000 Kanaďané dokončili kurz přes FMF Kanada. Zatímco taková akreditace není povinná pro sonografy provádějící měření NT v Kanadě, doporučuje ji společnost porodníků a gynekologů Kanady (Sogc).20
Všechny těhotné ženy v Kanadě jsou nabízeny ultrazvukové vyšetření mezi 18 a 20 týdnů těhotenství, aby se obrazovka pro hlavní anatomické abnormality, ale screeningu v prvním trimestru s kombinovaným test není běžně prováděna.,14,20 začátkem roku 2007 americká vysoká škola porodníků a gynekologů a Sogc doporučila, aby všem těhotným ženám byl nabídnut neinvazivní screening prvního trimestru pro Downův syndrom bez ohledu na věk.20,21
skupina pacientů
chromozomální vada se může objevit v jakémkoli těhotenství. Známými rizikovými faktory jsou pokročilý věk matky a předchozí narození postiženého dítěte.1,2 Ačkoliv se procento dětí narozených Kanadské matky ve věku mezi 30 a 39 let se zvýšil z 21,5% v roce 1980 na 41,2% v roce 1995, prevalence downova syndromu zůstala stabilní na úrovni 13.,2 na 10 000 porodů.2 je pravděpodobné, že vzhledem k méně dětí s Downovým syndromem se rodí matkám, které jsou >35 let z důvodu zvýšení screeningu a přístupu k ukončení těhotenství.1,2
současná praxe
odběr vzorků choriových klků (CVS) a amniocentéza se používají k diagnostice plodů s Downovým syndromem a jinými abnormalitami chromozomů. CVS se provádí v prvním trimestru, mezi 10.a 14. týdnem, a amniocentéza se provádí po 15,5 týdnu těhotenství., V transabdominální amniocentéza a CVS, tenké jehly je vložena přes břicho k získání vzorku plodové vody nebo tkáně placenty, což má obvykle stejné chromozomy jako plod. V transcervikálních CVS se získá vzorek placentární tkáně vložením katétru do děložního čípku.8,14 amniocentéza nese 0,5% riziko potratu, zatímco riziko pro CVS je 1,5%. V Kanadě bylo až do roku 2007 nabízeno invazivní testování chromozomálních abnormalit pouze tehdy, když riziko, že žena bude mít plod s Downovým syndromem, překročilo riziko související s postupem.,20
cílem použití neinvazivního screeningu je snížit počet žen podstupujících invazivní testování.14 trojitý test, který se obvykle provádí ve druhém trimestru mezi týdny 15 a 18, je nejčastěji používanou screeningovou technikou v Severní Americe. Riziko odhadu je vypočtena na základě věku matky a měření tří látek v krvi matky: hCG, alfa-fetoprotein (AFP), nekonjugovaného estriolu. Trojitý test detekuje mezi 60% a 70% všech případů Downova syndromu falešně pozitivním tempem 5%.,14 přidání dalšího markeru, hormonu inhibinu A, tvoří základ čtyřnásobné obrazovky, která dokáže identifikovat 75% případů při 5% falešně pozitivní rychlosti.14,20 ženy, které screening pozitivní na triple nebo quad obrazovce jsou obvykle nabízeny invazivní testování pro potvrzení profilu chromozomu plodu (karyotyp).
triple test a quad screen přehlédnou >20% downův syndrom případech a provádí se v druhém trimestru, kdy ukončení těhotenství je rizikovější.,3 kombinovaný test má o 16% až 25% vyšší detekční rychlost (1% až 5% falešně pozitivní rychlost) než u testů druhého trimestru s přidanou výhodou dřívějšího výsledku.1,3,4,12,13 to umožňuje rodičům věnovat více času rozhodování, zda podstoupit invazivní testování. V případě, že diagnóza downova syndromu je potvrzena plodu chromozomální analýza, rodiče mají možnost předčasného ukončení těhotenství, nebo více času na přípravu k porodu dítěte s Downovým syndromem.
důkazy
některé faktory, které mohou ovlivnit přesnost měření NT, byly formálně posouzeny.,
Delta-NT versus NT-Máma Metoda
Určení toho, co představuje abnormálně velké NT zahrnuje výpočet delta hodnota: rozdíl mezi měřením NT a normálního mediánu NT tloušťka pro daný gestační věk. Další metoda, známá jako násobky mediánu (MoM), se používá pro výsledky odebrané z krevních testů. Koncentrace je dělena věkově specifickou střední hodnotou biochemického markeru u neovlivněných těhotenství.8,9,20 existuje diskuse o tom, zda lze měření NT léčit podobně jako biochemická data a převést na hodnoty MoM., Studie 128 030 neovlivněných a 428 těhotenství s Downovým syndromem testovala tuto konverzi.22 Zatímco NT-Máma a delta-NT metody za předpokladu, podobné celkové detekční sazby, bývalý přecenil riziko v 11. týdnu a značně podcenil to na 13 týdnů.
velikost obrazu
prospektivní případová studie hodnotila účinek použití různých velikostí ultrazvukového obrazu pro měření tloušťky NT.23 ze 120 skenů byly obrázky upraveny tak, aby pohled na hlavu a krk plodu zabíral 60%, 100% nebo 200% obrazovky., Průměrná odchylka 29% při měření NT nastala při změně zvětšení z 60% na 200%. 100% Velikost obrazu produkovala mámu, která byla nejblíže ideálu 1.0. Další studie stejné skupiny hodnotila vliv velikosti obrazu na individuální odhady rizik u 350 těhotných žen.24 NT měření bylo v průměru o 8% nižší, pomocí 200% obrazu, ve srovnání s 100%, pravděpodobně proto, hranice NT byly více rozmazané a více obtížné vymezit na větší obrázek. To vedlo k 55% snížení počtu žen testujících pozitivní na plod s Downovým syndromem., Nicméně, ani jedna studie hodnotila efekt, velikost obrazu na rychlost detekce, a některé úpravy doporučené FMF UK pro snížení rozmazání ultrazvukových snímků obrazovky nebyly provedeny.24
fetální pozice
případová studie 85 plodů zjistila, že jejich poloha v děloze – lícem dolů versus lícem nahoru – neměla žádný vliv na měření NT.25 další případová studie uvedla, že měření NT byla větší, když byl fetální krk prodloužen a nižší, když byl krk ohnut, ve srovnání s neutrální polohou.,26 měření NT, která byla provedena, když byl krk neutrální, měla nejvyšší Reprodukovatelnost.
Třmen Umístění
nejčastější metody určování polohy, měření třmeny na ultrazvuk obrazu jsou na-na-na (oba třmeny umístěné na vnitřní okraj bílé čáry lemující NT) a na-na-ven (jeden třmen umístěn na vnitřní okraj bílé čáry a druhá umístěna na vnějším okraji opak bílé čáry). Studie porovnávající tyto dvě metody u 282 plodů zjistila střední rozdíl v měřeních 0,95 mm (směrodatná odchylka 0,14 mm)., Vliv těchto rozdílů na hodnocení rizik nebyl hodnocen.27
Software
algoritmy a software, které se používají k výpočtu rizikových profilů, mají vliv na výsledky. Série případů studie 94 těhotných žen ukázala významné rozdíly mezi numerické odhady rizika, které byly odvozeny ze dvou softwarových balíčků, FMF software a Wallac-Perkin-Elmer software, které se běžně používají pro výpočet rizika downova syndromu.28 statisticky významné rozdíly v hlášených poměrech pravděpodobnosti se vyskytly u biochemických markerů (p=0.,01), měření NT (p<0.0001) a oba parametry dohromady (p=0.003). Tato studie neposoudila vliv těchto nesrovnalostí na rychlost detekce.
trénink
tloušťka NT byla měřena u 161 plodů různými páry sonografů z fondu pěti, kteří měli zkušenosti s ultrazvukem NT a čtyřmi, kteří nebyli.29 opatření z dohody mezi operátory se pohybovala od 0.83 do 0,95 pro pět zkušení pracovníci a od 0.47 do 0.83 pro ostatní (1.0 představuje úplnou dohodu). Hodnoty se pohybovaly od 0,74 do 0.,95 pro páry zkušených sonografů. Jeden pár nezkušených sonografů zaznamenal 0,51.
Další studie hodnotila měření NT a výsledky krevních testů z 15 013 těhotenství. Tyto údaje získalo 264 porodníků, z nichž jeden byl praktikantem FMF.10 míra pozitivní obrazovky pro praktikanta byla 4, 4% ve srovnání s 3% u ostatních. Měření NT byla podceňována netrénovanými porodníky, zejména v nižším rozsahu hodnot, s následným vyšším počtem negativních výsledků screeningu. Vliv těchto výsledků na individuální odhady rizik nebyl hlášen., Pozdější studie provedená stejnou skupinou měla podobné výsledky.30
nežádoucí účinky
ultrazvukové skenování, které bylo použito u těhotných žen pro >40 let, je považováno za bezpečné.8,14,31 rizika spojená s měřením NT se týkají důsledky falešně pozitivní výsledek, který může vést k zbytečné invazivní vyšetření, případné ukončení těhotenství, a psychický stres. Falešně negativní výsledek může poskytnout zavádějící ujištění., Další nevýhodou prvním trimestru testování je, že i když informace mohou být užitečné pro následné genetické poradenství, v některých případech to může být klinicky zbytečné, vzhledem k tomu, že až 30% plodů s Downovým syndromem jsou spontánně přerušena.8,14,31
podávání a náklady
screening v prvním trimestru s kombinovaným testem je nákladově efektivnější než testování ve druhém trimestru.32-34 vhodné školení, zkušenosti a dodržování standardní a reprodukovatelné techniky jsou nezbytné pro to, aby měření NT bylo spolehlivým screeningovým nástrojem., To vyžaduje národní úvěrový a vzdělávací program a probíhající proces řízení kvality, který zahrnuje zpětnou vazbu.4,7 žádné studie vyhodnotily administrativní problémy nebo náklady spojené s vytvořením takového programu, což může podstatně ovlivnit nákladovou efektivitu testů založených na ultrazvuku NT.
Souběžný Vývoj
Automatické rychlé imunoanalytické metody, které měří PAPP-A a hCG během 30 minut byly nedávno vyvinuty., To umožňuje zřízení jednorázových klinik pro posouzení rizika, známého jako OSCAR, kde mohou potenciální rodiče během jedné návštěvy úřadu obdržet krevní test a výsledky měření NT. Míra detekce Downova syndromu pro Oscara je 92%.8,35
ultrazvukové vyšetření fetálního nosu je zkoumáno jako další potenciální indikátor trizomie, protože u většiny plodů s Downovým syndromem je nosní kost nedostatečně rozvinutá.8 slibná experimentální technika zahrnuje extrakci fetálních nebo placentárních nukleových kyselin z mateřské krve a jejich vyšetření na chromozomální abnormality.,36,37
Rychlost technologické difúze
fetální ultrazvukové vyšetření prováděné mezi 18 a 20 týdny těhotenství je zavedenou praxí v Kanadě a tato technologie je rozšířená. Hlavním faktorem určujícím příjem kombinovaného testu je dostupnost vhodně vyškolených sonografů.3 i přes doporučení odborných společností, že všem ženám je nabízen screening v prvním trimestru, bez ohledu na věk, mladší ženy nemusí podstoupit testování kvůli vnímání, že jsou vystaveny nízkému riziku.,20,38
Provádění Otázky
ukazuje Se, že přesnost měření NT je ovlivněna poloha plodu; měřicí technika; typ rizika-výpočet software používá, a sonographer školení, zkušenosti a technické znalosti. Vliv těchto proměnných na odhady rizik, které jsou částečně založeny na tloušťce NT, není znám. Měření odchylky mohou být odstraněny, pokud NT ultrazvuk screening je předmětem stejných přísných standardizace a kvality, které jsou použity pro laboratorní měření.,7 Probíhající audity jsou nezbytné vzhledem k tomu, že v průběhu času, vyškolení pracovníci mají tendenci vyvíjet nesprávné techniky, které mohou být změněny pouze rozsáhlé osobní zpětnou vazbu.15,39
SOGC pokyny uvádějí, že v kombinaci test by měly být poskytnuty pouze jako součást komplexního programu, který zahrnuje genetické poradenství, přístup k více invazivní diagnostické testy pro matky s pozitivním obrazovky výsledek, a náležitě vyškolenými pracovníky, kteří dodržují standardní postupy, a jsou předmětem rutinní audity výkonnosti.,20,21 takový program je zapotřebí před jakýmkoli testem pomocí ultrazvuku NT je nabízen univerzálně.
***********************
citovat jako: Scott a. nuchal měření průsvitnosti v prvním trimestru Downova syndromu screeningu . Ottawa: Kanadská agentura pro drogy a technologie ve zdraví; 2007.
***********************
CADTH přebírá výhradní odpovědnost za konečnou podobu a obsah tohoto bulletinu. Prohlášení a závěry v tomto bulletinu jsou prohlášení CADTH, a nikoli prohlášení členů jeho poradního výboru nebo recenzentů.,
CADTH děkuje externím recenzentům, kteří laskavě poskytli připomínky k dřívějšímu návrhu tohoto bulletinu. Recenzenti: JoAnn Johnson, MD, FRCS, University Of Calgary, David Chitayat, MD, University of Toronto.
Výroba této zprávy je možné pomocí finančních příspěvků od Health Canada, a vlády Alberta, Britská Kolumbie, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland a Labrador, Severozápadní Teritoria, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Ostrov Prince Edwarda, quebec, Saskatchewan a Yukon., Kanadská agentura pro drogy a technologie ve zdravotnictví nese výhradní odpovědnost za konečnou podobu a obsah této zprávy. Názory zde vyjádřené nemusí nutně představovat názory Health Canada nebo jakékoli provinční nebo územní vlády.
ISSN 1488-6324 (online)