Notalgia Paresthetica: Tajemný Stav

V případě, že ženy s těžkou pruritus (svědění) a sporadické bolesti se nachází na zádech mezi lopatkami.

historie

55letá žena měla v anamnéze svědění a sporadickou bolest mezi lopatkami. Její manžel si všiml mírného zabarvení v oblasti bolesti. Anamnéza pacienta byla negativní pro všechny systémové nemoci. Nebrala žádné léky a popřela, že by měla nějaké alergie., Zkoušela volně prodejné zvlhčovače, které jí nepomohly snížit svědění nebo bolest. Fyzikální vyšetření odhalilo hyperpigmentovanou náplast mezi jejími skalpuly. Biopsie prokázala pouze post-zánětlivou hyperpigmentaci.

jaká je vaše diagnóza?

Notalgia paresthetica

Notalgia paresthetica je poměrně časté, ale podhodnocena, stav rámci spektra kožních dysesthesias (abnormální kožní vjemy). Ačkoli tento stav byl pravděpodobně zmíněn dříve pod různými jmény, byl to neurolog ze St., Petersburg, Rusko, který v roce 1934 důkladně popsal a představil termín notalgie („notos“ – záda,“ algia “ – bolest; z řečtiny).1

tento stav je charakterizován tím, neuropatické svědění a epizodické bolesti vyskytující se buď na levé nebo pravé straně středu k horní části zad. Notalgie paresthetica je 2 až 3krát častější u žen než u mužů a obvykle se vyskytuje po 50 letech věku. I když není život ohrožující, notalgie paresthetica může způsobit nepohodlí (kvůli svědění) a bolesti, stejně jako sníženou kvalitu života.,

Klinické Prezentace

Notalgia paresthetica obvykle se nachází v škapulíř oblasti (T2-T6 dermatomů) a je charakterizována tím, svědění a občasné bolestivé pocity. Navzdory jménu je svědění častější než bolest, která je pozorována u ≤30% pacientů.2 až 10% případů je dvoustranných.2 Hyperpigmentace a sekundární změny v důsledku svědění (exkoriace, lichenifikace) jsou vidět běžně, a lišejníků amyloidóza s největší pravděpodobností představují sekundární ukládání amyloidu v nastavení notalgia paresthetica (Obrázek 1).,

Etiologie a Patogeneze

zachycení Nervu je s největší pravděpodobností kauzální mechanismus, a existují důkazy, že notalgia paresthetica může být spojena s krční a hrudní páteře patologie.2,3 Savk et al poznamenat, že 61% pacientů s notalgia paresthetica mít mícha patologie (hlavně výhřez nucleus pulposus a degenerativní změny) v distribuci odpovídající kožní léze.2 je známo několik případů spojení notalgie paresthetica se Sippleovým syndromem (vícenásobná endokrinní neoplazie typu 2a).,4

histopatologické vyšetření notalgia paresthetica ukazuje, sekundární změny týkající se poškrábání, včetně post-zánětlivé hyperpigmentace s difuzní melanophages v papilární dermis (Obrázek 2).5 může být pozorována mírná hyperkeratóza.

Inaloz et al uvádějí zvýšené množství nervových zakončení našel v lesional a perilesional kůže pacientů s notalgia paresthetica, což také může představovat reaktivní fenomén v reakci na spojené svědění.6 neurální proliferace byla pozitivní pro barvení S – 100 v dermis., Někteří autoři uvádějí, ukládání amyloidu u pacientů s notalgia paresthetica a navrhla, že kožní amyloidóza (lichen amyloidóza) a notalgia paresthetica představují dva konce téhož spektra. Ne všichni autoři tuto hypotézu přijali.5,7 Savk et al hlášeny nepřítomnost amyloidu, a to i u některých pacientů trpících notalgia paresthetica po celá desetiletí.5 při diagnostice parestetiky notalgie nebyly hlášeny žádné imunohistochemické nálezy.,5

Diagnostika a Řízení

biopsie je užitečné k vyloučení jiných možných podmínek (brzy mycosis fungoides, morphea, plísňové infekce, lichen sclerosus, atd.). Dvakrát denně Aplikace over-the-counter kapsaicin topické terapie ve spojení s dvoutýdenní osteopatické manipulativní léčby sestávající z měkké tkáně a myofasciální techniky může vést ke zlepšení během 2 týdnů.

možnosti léčby

notaliga paresthetica je chronický stav, který může trvat desítky let a způsobuje pacientům značné nepohodlí., S variabilními výsledky se používá více možností léčby, včetně topické a systémové léčby, stejně jako nelékařské modality. Neexistuje žádná léčba schválená FDA pro parestetiku notalgie. Účinnost dostupné farmakologické léčby tohoto onemocnění byla hodnocena pouze v malých studiích a případových zprávách a dlouhodobé účinky Nejsou známy. Plán léčby by měl být založen na závažnosti svědění/bolesti a preferencích pacienta. Lokální terapie a fyzikální terapie obvykle poskytují určitý přínos. Přehled současných způsobů léčby je uveden níže.,

topická činidla

kapsaicin byl mezi prvními topickými léčbami pro parestetiku notalgie.8 raný výzkum zjistil, že užívání kapsaicinu (0.025%) (Axsain, Capsagel, ostatní) na 4 měsíců vedlo k 90% úlevu od příznaků v asi 70% případů.9 kapsaicin je v podstatě přirozeně odvozená molekula, která působí jako agonista potenciálu přechodného receptoru vanilloidního receptoru., Váže se na tento tepelně aktivovaný kanálový receptor na membránách kožních nervů a způsobuje aktivaci při teplotách pod normálním rozsahem, ve kterém kanál pracuje, což způsobuje pocit tepla, což způsobuje úlevu aplikované oblasti.10 kromě kapsaicinu mohou lokální kortikosteroidy vést k dočasné úlevě od parestetiky notalgie. Mohou být také použity lokální anestetika, jako je lidokain.,

Ústní Agenti

Antiseizure léky, jako je oxkarbazepin (Trileptal, ostatní) a gabapentin (Gralise, Neurontin, Horizont, ostatní), byly studovány jako léčba pro notalgia paresthetica. Působí na nervovou dráhu a ukázaly přínos v jiných neuropatických stavech. Oxkarbazepin inhibuje sodíkové kanály na bolest-produkující neurony a bylo prokázáno, k úlevě od svědění a bolest u pacientů s notalgia paresthetica.11 Gabapentin se naopak váže na receptory, aby se zabránilo uvolňování neurotransmiterů podílejících se na produkci příznaků.,12 tricyklický antidepresivum amitriptylin byl také použit k léčbě svědění a bolesti u pacientů s parestetikou notalgie s variabilními výsledky.13

fyzikální terapie

protože patofyziologie tohoto stavu spočívá v zachycení nervů, ukázalo se, že cvičení, která zvyšují rozsah pohybu pacienta, jsou prospěšná. Fleischer et al zjistili, že cvičení způsobilo relaxaci a poddajnost okolního svalstva, což zase snižuje tlakové síly umístěné na nervech.,14 podobným způsobem se osteopatická manipulativní léčba také používá k léčbě parestetiky notalgie.15 Určité pasivní nepřímé techniky, jako je counter-kmen nebo artikulační techniky páteře kromě žebro zvyšování, může nabídnout dual terapie, nejen zmírnit svalové napětí, ale také ke snížení sympatického tonu, což má za následek snížené nervové výstup zapojen dermatomů.,

Méně Invazivní Techniky

Elektrická stimulace svalů a pulzní radiofrekvenční také prokázaly určitou účinnost při kontrole symptomů notalgia paresthetica, především posílení svalů zapojených regionu a zachování úroveň neuronální aktivity.16,17 Ve studii Wang et al, 4 případy notalgia paresthetica se známými zranění dlouhý hrudní nerv byli léčeni transkutánní elektrická stimulace svalů. Léčba zahrnovala přední sval serratus (křídla) a vedla k významné úlevě od bolesti., To vedlo vyšetřovatele k závěru, že svalová stimulace předního svalu serratus je možná léčba v případech dlouhého poškození hrudního nervu.Bylo prokázáno, že laserová terapie 17

je účinná při neurogenním pruritu. Předpokládá se, že laserová terapie s určitými vlnovými délkami působí na aferentní smyslové nervy, což způsobuje inhibici eferentních nervů přenášejících svědění. Akupunktura po laserové terapii byla obhajována, protože laserová terapie zvyšuje citlivost klíčových spouštěcích bodů, což umožňuje větší reakci na léčbu.,18 úzkopásmové ultrafialové záření B byl použit u 5 pacientů a bylo prokázáno, že účinně zmírnit svědění; mechanismus tohoto přístupu může být podobné, že laserové terapie.19

injekce, nervové bloky a chirurgická dekomprese

ačkoli je lepší použít neinvazivní metody zpočátku, žáruvzdorné případy mohou vyžadovat další zásah. Onobotulotoxin-a (Botox) je cílenější léčba, která se injektuje subdermálně do zapojených kožních oblastí a působí denervací svalových vláken, což inhibuje uvolňování acetylcholinu., Bylo také prokázáno, že inhibuje uvolňování látky P, známého nociceptivního neuropeptidu. Působení onobotulotoxinu-a není trvalé a fyziologické poruchy, které způsobuje, je známo, že se opotřebovávají ≤6 měsíců po terapii. Ve skutečnosti, nicméně, účinek trvá déle u pacientů s kožní bolest syndromy, možná proto, že delší denervation způsobuje změnu bolesti drah v neurální obvod.20 poslední malé studie ukázaly, žádný statistický rozdíl mezi placebem a intradermální onobotulinum toxinových injekcí u pacientů s notalgia paresthetica.,21 Podobně dlouhodobě působící anestetika, jako bupivakain, byly použity spolu s anti-pobuřující agenti, jako methylprednisone, v paracervical bloky; to mělo za následek 1 pacient zažívá 1-leté období, bez svědění.22 je známa jediná případová zpráva o chirurgické nervové dekompresi a následné symptomatické úlevě.23

souhrn

notalgie paresthetica je komplexní kožní neuropatie. Důkladná anamnéza může naznačovat minulé trauma nebo předchozí neurologické poškození a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) může být vyšetřeno, aby pomohlo vyvolat etiologii., Notalgie paresthetica není jasnou indikací pro MRI, ale souběžné závažné neurologické deficity nebo příznaky mohou vyžadovat zobrazovací úsilí.

pro zvládnutí příznaků a příznaků parestetiky notalgie je nutný multimodální přístup. Non-invazivní terapie, jako je fyzikální terapie, osteopathic manipulativní zacházení, a cvičení režimů se doporučuje první, ale blahodárné účinky těchto postupů jsou často krátkodobé a poskytují pouze dočasnou úlevu. Lokální kapsaicin a topické hydrokortizonové krémy mohou být aplikovány na zmírnění bolesti a svědění., U refrakterních případů může být zkoumán onobotulotoxin-injekce nebo paracervikální nervové bloky.

1. Astwazaturow m. Über parästetische Neuralgien und eine besondere form derselben notalgia paraesthetica. Dtsch Z Nervenheilkd. 1934;133:188-196.
2. Savk o, Savk e.vyšetření patologie páteře u notalgie paresthetica. J Am Acad Dermatol. 2005;52(6):1085-1087.
3. Alai NN, Skinner HB, Nabili ST, Jeffes E, Shahrokni S, Saemi AM. Notalgie paresthetica spojená s cervikální spinální stenózou a cervikotorakálním onemocněním disku při C4 až C7. Cutisi. 2010;85(2):77-81.,
4. Rivollier C, Emy P, Armingaud P, et al. Parestetická notalgie a mnohočetná endokrinní neoplazie typu 2A (Sippleův syndrom): 3 případy. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(6-7):522-524.
5. Savk E, Dikicioglu E, Culhaci N, Kuramanu G , Sendur N. Imunohistochemické nálezy v notalgia paresthetica. Dermatologie. 2002;204(2):88-93.
6. Inaloz HS, Kirtak N, Erguven HG, Karakok M, Inaloz SS. Notalgie paresthetica s významným zvýšením počtu intradermálních nervů. J Dermatol. 2002;29(11):739-743.
7. Misery L. co není parestetika bolesti?Dermatologie., 2002;204(2):86-87.
8. Wallengren J., Klinker M. Úspěšná léčba notalgia paresthetica s lokální kapsaicin: vozidla-kontrolované, dvojitě slepé, zkřížené studii. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (2 pt 1):287-289.
9. Leibsohn e. léčba notalgie paresthetica s kapsaicinem. Cutisi. 1992;49(5):335-336.
10. Schepers RJ, Ringkamp m. termoreceptory a termosenzitivní aferenty. Neurosci Biobehav Rev 2010;34(2):177-184.
11. Savk e, Bolukbasi o, Akyol a, Karaman G. otevřená pilotní studie oxkarbazepinu pro léčbu notalgie paresthetica. J Am Acad Dermatol., 2001;45(4):630-632.
12. LOOSEMORE MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Léčba gabapentinem pro parestetiku notalgie, běžnou izolovanou periferní senzorickou neuropatii. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(10):1440-1441.
13. Yeo B, Tey hl. Účinná léčba notalgie paresthetica s amitriptylinem. J Dermatol. 2013;40(6):505-506.
14. Fleischer AB, Meade TJ, Fleischer AB. Notalgie paresthetica: úspěšná léčba cvičením. Acta Derm Venereol. 2011;91(3):356-357.
15. Richardson BS, Way BV, Speece AJ, 3rd., Osteopatická manipulativní léčba při léčbě notalgie paresthetica. J Am Osteopath Assoc. 2009;109(11):605-608.
16. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ, Crystal GJ. Úspěšná léčba meralgie paresthetica s pulzní radiofrekvencí laterálního femorálního kožního nervu. Bolest Lékař. 2009;12(5):881-885.
17. Wang CK, Gowda A, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Serratus svalová stimulace účinně léčí notalgia paresthetica způsobené dlouhou dysfunkcí hrudního nervu: série případů. J Brachial Plex Periferního Nervu Injured. 2009;4:17.
18. Stellon a., Neurogenní pruritus: Nerozpoznaný problém? Retrospektivní případová série léčby akupunkturou. Akupunktura Med. 2002;20(4):186-190.
19. Perez-Perez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL , Zulaica A. Notalgia paresthesica úspěšně léčit s úzkopásmové UVB: zpráva pěti případech. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):730-732.
20. Weinfeld PK. Úspěšná léčba parestetiky notalgie botulotoxinem typu a. Arch Dermatol. 2007;143(8):980-982.
21. Maari C, Marchessault P, Bissonnette R., Léčba parestetiky notalgie botulotoxinem A: dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1139-1141.
22. Goulden V, Toomey PJ, Highet AS. Úspěšná léčba parestetiky notalgie s paravertebrálním lokálním anestetickým blokem. J Am Acad Dermatol. 1998;38(1):114-116.
23. Williams EH, Rosson GD, Elsamanoudi I, Dellon AL. Chirurgická dekomprese pro notalgii paresthetica: kazuistika. Mikrochirurgie. 2010;30:70-72.