Abstrakt
pozadí. Známou komplikací supracervikální hysterektomie je cyklické krvácení ze zadrženého děložního čípku, když funkční endometriální tkáň není zcela odstraněna. Představujeme vzácný případ zpožděného pooperačního vaginálního krvácení po supracervikální hysterektomii. Případ. 44letá žena představila v pooperačním dni 15 po laparoskopické supracervikální hysterektomii s masivním vaginálním krvácením vyžadujícím naléhavou opětovnou operaci., Její krvácení bylo kontrolováno vaginálně umístěnými stehy. Ultrazvuk nepotvrdil žádnou intraperitoneální volnou tekutinu. Etiologie byla považována za indukovanou pooperační nekrózou tkáně z kauterizace aplikované na endocervikální kanál během původní operace. Uzavření. Zpožděné vaginální krvácení z zadrženého děložního čípku je vzácnou komplikací laparoskopické supracervikální hysterektomie. Při kauterizaci endocervikálního kanálu je třeba postupovat opatrně, protože indukovaná tkáňová nekróza může zvýšit riziko pooperačního krvácení.
1., Úvod
jednou z komplikací supracervikální hysterektomie je pokračování cyklického krvácení z cervikálního pařezu v 0-25% případů . Pro snížení tohoto rizika někteří autoři doporučují rutinní koagulaci endocervikálního kanálu . Byly popsány případy intraperitoneálního krvácení vyžadujícího reoperaci, stejně jako zpožděné vaginální krvácení z vaginální manžety až 13 dní po celkové laparoskopické hysterektomii (TLH) ., I když jedna studie popisuje případ vaginálního krvácení z colpotomy řez 6 dní po laparoskopické supracervical hysterektomii , pokud je nám známo, nebyla zpráva z masivní opožděné pooperační krvácení omezena do pochvy po supracervical hysterektomii, který vyžaduje reoperaci.
2. Případě Prezentace
M. L. je 44-letý G0 Kavkazský žena, která se představila na laparoskopické supracervical hysterektomie (LSH) pro velké myomy dělohy po poradenství na všechny možnosti, včetně myomektomii a totální laparoskopické hysterektomii.,
LSH 1570 GM dělohy byla provedena bez obtíží s odhadovanou ztrátou krve 100 ccm. Bipolární kauterizace byla aplikována do hloubky 5 mm ve zbývajícím endocervixu. Byla propuštěna domů ráno pooperačního dne (POD) 1.
rutinní návštěva POD 8 byla nezanedbatelná a pacient neměl žádné stížnosti. Zavolala POD 14 poté, co si všimla omezené epizody vaginálního krvácení a vaginálního zápachu. Hodnocení v kanceláři na POD 15 odhalilo slabý hnědý výtok., Cervix se objevil uzavřený a normální, s výjimkou oblasti kauterizace 2 mm v místě 3 hodin v transformační zóně. Neexistovala žádná citlivost krčního pohybu. Vodítka buňky byly zaznamenány na mokré Hoře, a ona byla zahájena na metronidazol.
pacient volal později téhož večera s pomalým nepřetržitým tokem vaginálního krvácení. Po příjezdu na pohotovost (ER) začala mít těžké vaginální krvácení. Hodnocení odhalilo děložní hrdlo 1 cm rozšířené s rychlým jasně červeným krvácením. Horní část vnitřního operačního systému byla zaznamenána jako uzavřená po jemném palpaci s Q-špičkou., Krvácení bylo považováno za pocházející z levé strany endocervixu. Byla bez dalších stížností a měla zcela benigní břišní vyšetření. Po 30 minutách neúspěšných pokusů v ER stabilizovat krvácení tlakem, monselovým roztokem, dusičnanem stříbrným a stehem byla EBL 1000 ccm a byla převezena na operační sál ke zkoušce v anestezii (EUA) a možnému průzkumu.
právě jedla plné jídlo před příjezdem, neměla břišní citlivost a neměla pocit, že krvácí intraperitonálně. Dostala IV sedativa pro EUA., Hluboký obrázek osm stehy byly umístěny vaginálně do děložního čípku v bočních aspektech vnitřního os. Kolem obvodu otevřeného endocervixu byl umístěn běžící blokovací steh. Byla zaznamenána vynikající hemostáza. Intraoperační ultrazvuk neodhalil žádnou intraperitoneální volnou tekutinu. Vagina nebyla zabalena a pacient byl pozorován přes noc.
minimální špinění bylo zaznamenáno přes noc a byla propuštěna na POD 1. Následná zkouška o 4 dny později odhalila pomalý, trvalý, tmavý tok vycházející z endocervixu., Vedla si krvácející deník a nakonec přestala krvácet 7 dní po druhé operaci. Měla normální studie srážení krve. Její zotavení poté bylo nerovnoměrné.
3. Diskuse
tento případ je neobvyklou prezentací masivního pooperačního endocervikálního krvácení, omezeného na vagínu, bez intraperitoneálního krvácení. Je možné, že tkáňová nekróza vyvolaná bipolární kauterií endocervixu vedla k situaci podobné zpožděnému krvácení z kuželové biopsie., Většina případů opožděného krvácení po kužel studeného nože došlo 10-12 dní po operaci v jedné studii, i když k tomu došlo až po pooperačním dni 31 podle studie Larsson et al. . Sestupné větve děložní tepny dodávají krev do děložního čípku a obvykle se nacházejí bočně. Stehy, pokud se používají, mohou být umístěny bočně během konizace studeného nože, aby se minimalizovala ztráta krve.
je obtížné zjistit podněcující událost. Styk byl v našem případě i v literatuře odmítnut ., Pooperační krvácení není hlášeno jako komplikace bakteriální vaginózy (BV) , i když to lze spekulovat jako přispívající faktor. Prevalence cyklického krvácení z cervikálního pahýlu se vyskytuje až u 25% pacientů. Vyšší sazby byly přičítány amputaci nad krční os . V našem případě byly endocervikální žlázy přítomny na patologii, což naznačuje, že amputace nastala pod vnitřním os a pod vložením děložní tepny. Byly popsány různé techniky, které zabraňují pooperačnímu cyklickému špinění LSH., Kauterizace endocervixu byla v literatuře dobře popsána . Koring endocervikálního kanálu byl některými doporučen; naopak, nadměrné používání kauterizace bylo navrženo jako rizikový faktor pro problémy s vaginální klenbou .
v našem současném případě byla bipolární kauterizace aplikována do hloubky 5 mm ve zbývajícím endocervixu 3, 5 cm po dobu přibližně 10 sekund. 2 mm oblasti kauterizace účinek na 3-hodin místě v transformační zóně bylo uvedeno na POD 15, a zdálo se, že krvácení z levé strany z endocervixu na zkoušku v ER., Zdá se tedy rozumné doporučit opatrnost při aplikaci energie do endocervixu pro potenciální boční tepelné šíření a nekrózu tkání. Mohou to být přispívající faktory pro zpožděné pooperační krvácení.