Některé aspekty AMERICKÉHO systému zdravotní péče by se mohlo zdát dost jednoduché. Když je pacient nemocný, pacient jde navštívit poskytovatele. Poskytovatel předepisuje pacientovi lék na předpis a pacient vyzvedne předpis v lékárně. Vypadá to jednoduše, že?
Zítra v 1 p. m. a: Lékárna Prospěch Manažerů 101
Ale je tu mnohem víc děje v zákulisí mezi výrobci léků, pojišťovny, lékárny, a, konkrétně, lékárna prospěch manažerů (PBMs). Pravděpodobně jste slyšeli o PBMs dříve., PBMs se zvedl k výtečnosti jako národ je pozornost obrátila směrem k rostoucí ceny léků na předpis a skandály vypukly nad náklady Mylan je EpiPen a Turing Pharmaceuticals Daraprim (myslím, že Martin Shkreli).
uprostřed kontroverze se PBMs často objevil jako“ obětní beránek “ pro zvýšení cen léků na předpis. Zejména vedení farmaceutické společnosti tvrdily, ceny léků na předpis vzrostly kvůli chybné farmaceutického dodavatelského řetězce, který podporuje drugmakers ke zvýšení ceníkových cen léků s cílem kompenzovat náklady na platební slevy k PBMs.,
získat lepší pochopení toho, jak slevy ovlivňují ceny drog, Dům nedávno prošel dva účty— Zveřejňování Drog Slevy Zákona (HR 2115) a Platebních Údajů Komise Akt 2019 (HR 1781)—to by zvýšilo transparentnost celého slevy drugmakers nabídka PBMs.
ale PBMs je víc než slevy. Přečtěte si tento příspěvek, abyste získali přehled o roli PBMs ve farmaceutickém dodavatelském řetězci a poté se zaregistrujte na 30minutovou webkonferenci, abyste se dozvěděli více o tom, jak fungují pbm.,
Registrujte se pro webinář
kde se PBMs hodí do farmaceutického dodavatelského řetězce?
PBMs vstoupila na trh v roce 1960, aby vyhovovaly potřebám zaměstnavatele na zdravotní prospěch trhu, a dnes fungují ve středu farmaceutického dodavatelského řetězce, působící jako zprostředkovatelé mezi pojišťovny, výrobci léků a lékárny.
společně mají tři největší pbm 76% podíl na trhu., První tři PBMs podle podílu na trhu, jsou:
- CVS Caremark, která spravuje 30% trhu;
- Express Scripts, která spravuje 23% trhu; a
- Optum Rx*, která spravuje 23% trhu.
(Denní Briefing vydává poradní sbor, dceřiná společnost Optum).
ale co přesně tyto pbm dělají? Jednoduchá odpověď je hodně.
PBMs jsou zodpovědné za zpracování přibližně dvou třetin ze 6 miliard předpisů napsaných americkými poskytovateli ročně., Je to proto, že soukromé a veřejné pojišťovny najímají pbm, aby zvládly dávky léků pro své zdravotní plány. Jako součást tohoto, PBMs vytvořit seznamy nebo rejstříky—léků, které se vztahuje zdravotní pojišťovny a vyjednávat slevy a slevy na léky na předpis na účet. To znamená, že PBMs se podílejí na určování toho, kolik pojišťovny platí výrobcům za drogu a kolik spotřebitelé platí na pultu lékáren.,
PBMs‘ ústřední roli v drogové dodavatelského řetězce také umožňuje jim vytvořit lékárna sítích, hrát roli ve vyjednávání sazby náhrad a provádět klinické péče, programy pro správu.
jak PBMs generují příjmy?
PBMs slouží k do značné míry generovat příjmy prostřednictvím nabíjení administrativní nebo servisní poplatky v rámci svých smluv se soukromými zdravotními plány. V posledních letech však hledali řadu způsobů, jak diverzifikovat své příjmy.
jedním ze způsobů jsou vládní smlouvy, konkrétně sponzoři Medicare Part D plan a programy řízené péče Medicaid., V roce 2016, PBMs na starosti 74% drug benefit management služeb pro Medicare Části D. V roce 2017, PBMs podařilo lékárna výhody pro 38 milionů Medicaid řízené péče enrollees.
dalším zdrojem příjmů pro PBMs a jedním z nejkontroverznějších jsou slevy od výrobců. Výrobci poskytují slevy na podporu užívání svých léků a nabídnou jim, aby dosáhli „preferovaného“ formulárního stavu nebo jiných výhod z PBM. Výrobci obvykle nabízejí vyšší slevy pro značkové výrobky v terapeutických třídách s konkurenčními produkty, jako jsou léky proti cukrovce.,
například, lék, výrobce, jako je Eli Lilly by nabídnout PBM 66% slevu z jeho krátkodobě působící inzulín Humalog, snížení ceníkové ceny z Humalog zásobní vložky od $29.36 $10.06. Podle tradičního modelu slev by Humalog stál PBMs 10.06$. Pokud PBM přechází na 91% slevu, pak zdravotní plán sponzoři by vidět 60% úspory z Humalog je ceník—nebo $11.80 za kazetu. A PBMs by vytvořila zisk ve výši $1.74 za každou kazetu Humalog zakoupenou pojistitelem.,
PBMs proto může často vyjednávat a předávat významné úspory při plánování sponzorů. Ale kolik příjmů pbm z těchto slev drží, se stalo zdrojem debaty. Jeden odhad naznačuje, že PBMs předává 91% slev obchodním plánům (oproti 75% v roce 2012). A nedávná zpráva od Vlády Office Zodpovědnosti zjistil, PBMs v roce 2016 přešel na 99,6% 18 miliard $v slevy sjednané s drugmakers pro Část D drog, aby pojišťovny a zachovány pouze o 0,4%.,
PBMs obvykle kolem na více slev sponzorům v posledních letech, a vědomí, že jejich závislost na slevy jako zdroj příjmů klesá. Kritici však tvrdí, že model slevy může nafouknout ceny léků, protože zdravotní plány obecně hodnotí PBMs na těchto zárukách slev spíše než čisté výdaje na drogy. V důsledku toho mohou být PBMs motivovány k vyjednávání o vyšších slevách na rozdíl od nižších nákladů. Výrobci léků zároveň tvrdí, že rostoucí slevy, které platí pbm, je nutí ke zvýšení cen léků.,
Existují také obavy, že PBMs, i když jejich slevy pass-through procenta zvýšily, byly stále poplatky od výrobců, které nejsou přísně názvem „slevy“, ale že stále fungují jako de-facto slevy. Tyto poplatky mohou zakrývat pochopení plánu sponzora skutečných slev, které dostávají.
Navíc, v některých případech, PBM bude účtovat pojišťovny více za lék, než PBM platí lékárně obejít a PBM bude mít rozdíl, místo přihrávky na plnou platbu do lékáren.,
Tato praxe, která se nazývá šíření cen, se očekává, že v tradiční plán smluv, ale rozsah šíření přijata, je zřídka transparentní, a proto často zdrojem kontroverze. CMS nedávno vydala regulační pokyny, aby zakročila proti praxi. Abychom porozuměli šíření cen, podívejme se na příklad. PBM by mohla účtovat zdravotnický systém $26.87 za jeden pětidenní generický antibiotický předpis a zaplatit interní maloobchodní lékárnu pouze $5.19, což znamená, že PBM vytvořila rozpětí $21.68 z předpisu zaměstnance., PBMs většinou berou šíření cen generických léků.
PBMs také generují příjmy z poplatků za přímé a nepřímé odměny (DIR), které lékárny platí za účast v preferované síti PBM.
pro PBMs se také objevuje několik nových toků příjmů. Například více pbm vlastní speciální lékárny, které mohou vydávat speciální léky, které jsou často výhodnější., PBMs často omezují, kde mohou členové zdravotního plánu vyplnit své speciální předpisy tím, že vyžadují, aby naplnili své předpisy v specializovaných lékárnách vlastněných PBM. V posledních několika letech představovaly specializované lékárny větší podíl na příjmech generovaných PBMs, což je trend, který by měl růst.
kromě toho vertikální integrace na trhu, jako je pořízení skriptů PBM Express zdravotní pojišťovny Cigna nebo akvizice společnosti Aetna CVS Health, poskytuje PBMs více příležitostí ke generování příjmů.
jak pbm interagují se zdravotními systémy?,
Zdravotní systémy často mají jedinečnou příležitost, jak oba zdraví sponzory plán a služeb pro práci s PBMs, a často mohou zaměstnávat své odborné znalosti a zdroje na prospěšné způsoby.
například vedoucí lékáren mohou spolupracovat s týmem výhod během jednání s PBMs a hrát klíčovou roli. Na jednom velkém AMC na jihu se vůdci lékáren zúčastnili téměř všech setkání organizace s PBM zdravotnického systému., Během nedávného setkání, lékárna vedoucí vysvětlil, proč PBM je copay aku program, který si klade za cíl spravovat využití vyloučením copay pomoc od pacienta uznatelné a out-of-pocket maximum, by nebylo ku prospěchu zdraví systému, jak to může mít vliv na dodržování léčby.
mohou také zlepšit formulární hodnotu odstraněním vysoce nákladných léků a zarovnáním formularů napříč nastavením. Ve velkém neziskovém systému na jihu byl tým lékáren schopen přezkoumat tvrzení PBMs, aby zjistil možné příležitosti k úsporám nákladů., Viceprezident lékáren zjistil, že poskytovatelé napsali vysoký počet receptů na značkovou masti. Když řekla poskytovatelům o generické verzi léčby, systém zaznamenal pokles počtu psaných značkových receptů a ušetřil stovky dolarů na předpis.
ale to jsou jen některé ze způsobů, jak mohou zdravotnické systémy interagovat s PBMs. Chcete se dozvědět více o tom, jak může váš systém využít své odborné znalosti, aby pomohl snížit náklady na dávky? Zaregistrujte se nyní na 30-minutový webinář zítra v 1 pm ET se dozvědět mnohem více.
Zaregistrujte se pro webinář