Klinické a Laboratorní vyšetření na Trichomonas vaginalis Infekce

DIAGNOSTIKA

Detekce infekce může být provedeno pomocí různých technik, od klinické diagnózy laboratorní testování (Tabulka 1). Klinická diagnóza je vhodná pro ženy s příznaky infekce; výtok, svědění a/nebo vaginální zápach. Nejčastěji používaným diagnostickým testem je mikroskopie pro přípravu za mokra., Tampon se používá ke sběru materiálu z vaginálního fornixu a umístí se do malého množství, 0,5 až 1,0 ml, normálního fyziologického roztoku. Kapka fyziologického přípravku je umístěna na sklíčko a prohlížena mikroskopem s cílem 40×. Pohyblivé trichomonády lze vidět v přípravku s výrazným asynchronním pohybem. Bičíky a zvlněná membrána na jedné straně organismu musí být viditelné., Je třeba dbát na to, aby organismy byly pohyblivé, protože velikost trichomonády je přibližně stejná jako velikost bílých krvinek, která bude pravděpodobně přítomna u vzorků od pacientů s výtokem. Organismy ztrácejí pohyblivost ex vivo kvůli teplotnímu šoku, takže snímky by měly být připraveny a přečteny co nejdříve po odběru, aby se zabránilo falešně negativním výsledkům. Zatímco pohyblivých trichomonád jsou velmi výrazné, pokud pozorovány mikroskopicky, zatížení organismu potřebné k zachycení dostatečné organismů pro vizualizaci je neznámý., Srovnání s novějšími diagnostickými testy naznačuje, že mikroskopie pro přípravu za mokra je citlivá pouze 40 až 60%, a to i u symptomatických žen (24). Pozorování pohyblivých trichomonád je však vysoce specifické, a proto je velmi užitečné pro stanovení průběhu léčby. Mikroskopie by nikdy neměla být používána jako screeningová metoda pro asymptomatické ženy.

Lepší alternativy k mikroskopie jsou k dispozici, které mohou detekovat více infekcí a mohou být použity nezávisle na přítomnosti symptomů. Jeden takový test, který může být použit v point of care (POC) je OSOM (Sekisui, Framingham, MA) immunochromatographic enzymové stanovení provádí na kapilární tok měrku přístroj s vaginální výtěry aptima. Zkoušky se opírá o latex-označené protilátky se vážou specificky na trichomonas proteinů a sekundární zachycení protilátek vázat komplex na laterální průtokové zařízení., Test je klinické laboratorní zlepšení změny (CLIA) upustil, takže je vhodný pro použití POC, a výsledky jsou k dispozici do 15 min. Výkonnostní charakteristiky tohoto testu jsou docela dobré. Ve více studiích se použití tohoto testu výrazně zlepšilo ve srovnání s počtem případů zjištěných pouze mikroskopií. Ve studiích srovnávajících OSOM test s testy zesílení nukleové kyseliny (Naat), POC test provádí docela dobře, s citlivostí podobnou Naat (>80% ve srovnání s Naat v >90%) (24, 25)., Jedinou nevýhodou tohoto testu je, že může být použita pouze pro ženy a nemůže být spojena s screeningem POC chlamydia/gonorrhea. Ženy, které jsou léčeny na infekci trichomonas během návštěvy v kanceláři na základě pozitivního testu OSOM, se tedy mohou stále muset vrátit na druhou návštěvu, pokud jsou následně diagnostikovány chlamydií nebo kapavkou na základě laboratorního diagnostického testu.

použití jakéhokoli testu POC je jasně odůvodněné, pokud jsou symptomatické ženy přítomny pro diagnostické hodnocení., Schopnost definovat příčinný činitel a poskytnout vhodnou léčbu, zatímco pacient je stále na klinice, je kriticky důležitá pro snížení přenosu onemocnění (26). Nicméně, když se spoléhat na mikroskopii, poskytovatelé by měli být vědomi toho, že negativní výsledky mohou být nepravdivé, chybí 50% nebo více infekcí a laboratorní hodnocení může poskytnout užitečné informace. To je zvláště důležité pro ženy bez příznaků nebo příznaků a pro testování mužů (i těch, které mají příznaky)., Mikroskopie pro přípravu za mokra je užitečným prvním testem pro ženy s příznaky, protože léčba může být poskytnuta okamžitě. Mělo by se však použít v Kaskádovém procesu, kdy jsou mikroskopické negativní vzorky odeslány do laboratoře k dalšímu hodnocení.

Laboratorní diagnostika mají tu nevýhodu, že neposkytuje okamžité výsledky, zatímco pacient čeká, tak, že léčba může být poskytnuta před koncem pacienta navštívit., Nicméně, schopnost izolovat organismů, využití molekulární technologie, test pro více patogeny, které jsou často vyskytují společně, nebo spustit velké velikosti šarže může mít za následek úspory z rozsahu a další lékařské informace, které podporují použití těchto testů v mnoha nastavení. Tyto výhody jsou zvláště důležité pro ženy bez příznaků, ale jejichž riziko infekce je vysoké a pro lidi obecně, protože organismus zatížení se zdá být lehčí v těchto skupin, a tedy vysoká citlivost a nízká mez detekce, jsou nezbytné.,

tradičním laboratorním diagnostickým testem byla trichomonasová kultura s modifikovaným diamantovým médiem. Kultury jsou hodnoceny mikroskopií snímku připraveného z kapky kultivačního média denně po dobu až 7 dnů. Významný pokrok v oblasti kultury byl viděn s dostupností InPouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA) systému, které obsahuje kultivační médium v sáčku, který může být umístěn na mikroskopu. Celý objem kultury lze tedy vyhodnotit na přítomnost trichomonád., Systém InPouch dosáhl přírůstkového zvýšení citlivosti oproti běžné kultuře (27), ale skutečnou výhodou systému je vylepšená logistika. Tento systém má potenciální nástroj v resource-constrained nastavení, kde klinika-založena mikroskopie nemusí být proveditelné, ale centrální laboratoř může být schopen poskytovat low-tech potřeby, jako je inkubační a mikroskopické hodnocení. V high-zdroje, nastavení, jediný skutečný nástroj kultury, je získání životaschopných organismů, které mohou být relevantní pro testování antimikrobiální citlivosti., Zprávy o rezistenci na metronidazol, nejčastěji se používá léčba trichomonas infekce, jsou popsány v literatuře, ale skutečný rozsah tohoto problému je neznámý a testování citlivosti není provedena důsledně (5).

nekulturní testy často zvyšují schopnost detekovat infekce, protože životaschopné organismy již nejsou vyžadovány. Prvním komerčně dostupným nekulturním testem pro T. vaginalis byl Affirm VPIII (BD, Sparks, MD). Tento test využívá technologii DNA sondy k detekci Candida albicans, Gardnerella vaginalis a T., vaginalis DNA v jediném vaginálním tamponu. Test je určen pouze pro použití se vzorky od žen s vaginálním výbojem. Test je rychlý (výsledky jsou k dispozici v <1 h) a běží na malém, testově specifickém nástroji. Test může být proveden v klinických nebo lokálních laboratořích akreditovaných k provádění testů CLIA se střední složitostí. Výkon testu pro detekci T. vaginalis u žen s vaginitidou je lepší než u mikroskopie (28), ale výrazně horší než u Naat., Skutečným výklenkem pro tento test je disentangling příčinných činitelů vaginálního výtoku v populacích, kde nejsou Převládající sti (např. chlamydie nebo kapavka). Neschopnost využít tento test pro screening u vysoce rizikových asymptomatických žen a nedostatek společník chlamydie/kapavka testy na stejné platformě limit tohoto testu je použitelnost v mnoha nastavení.

Naat se staly uznávaným zlatým standardem pro screening a diagnostiku C. trachomatis a n. gonorrhoeae (29)., Roční screening chlamydií se doporučuje všem ženám <25 let, bez ohledu na rizikové faktory chování nebo příznaky, ve Spojených státech av mnoha evropských zemích. Doporučení pro screening gonokokových infekcí jsou spíše vázána na specifické rizikové faktory chování než na generalizovaný screening kvůli mnohem nižší míře prevalence tohoto patogenu. Jak bylo uvedeno výše, doporučuje se cílený screening žen ve vysoce rizikových populacích pro infekci trichomonas (7)., Navzdory těmto rozdílům v doporučeních, zejména ve Spojených státech, běžnou praxí je sdružovat testování chlamydií a kapavky u žen, které mají nárok na screening chlamydií. Za posledních 5 let několik výrobců chlamydie/kapavka Naat byly vyrobeny trichomonas Naat, které mohou být provedeny se stejným vzorkem (vaginální stěr je vzorek volba, ale endocervikální vzorky moči žen a jsou vymazány typy vzorků pro některé testy)., Jako výsledek, STI ovládání programů mají nyní možnost poskytovat screening a diagnostické služby a současně vytvořit lepší epidemiologické údaje týkající se infekce T. vaginalis v různých populacích. Níže jsou uvedeny popisy několika aktuálně dostupných Naat, které využívají různé technologie zesílení. Vzhledem k rychle se měnícímu prostředí diagnostiky infekčních onemocnění není tento seznam vyčerpávající, ale zaměřuje se na testy, pro které jsou v tuto chvíli k dispozici data. Dále zde nejsou uvedeny specifické výkonnostní charakteristiky., Důvodem je to, že odhady citlivosti a specifičnosti jsou pouze stejně dobré jako testy, ke kterým je porovnáván nový test. Mikroskopie se tedy mohla jevit jako vysoce citlivá ve srovnání s ničím jiným než klinickým pozorováním. Nyní však víme, že mikroskopie provádí špatně ve srovnání s novějšími testy. Vlastní předsudky v hodnocení testu jsou četné a aby přes-studie srovnání obtížné do té míry, že jsou téměř uninterpretable. Zatímco odhady přesných bodů mají malý význam, je zřejmé, že Naat překonávají všechny ostatní třídy testů na T. vaginalis.,

první NAAT pro detekci T. vaginalis být schválen Food and Drug Administration (FDA) ve Spojených Státech je test Aptima TV test (společnosti hologic, San Diego, CA). Test je adaptací testu Aptima Combo 2 Chlamydia/Gonorrhea, což umožňuje využití vzorků odebraných pro screening chlamydií / kapavky (30). Klinicky shromážděné vaginální tampony, endocervikální tampony a endocervikální vzorky v PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), cytologickém médiu na bázi kapaliny, jsou schváleny typy vzorků pro test., Technologie je založena na extrakci rRNA ze vzorků, následované transkripcí zprostředkovanou amplifikací zachycené rRNA. Použití tohoto cíle poskytuje přirozenou podporu limitu detekce, protože v každém organismu existuje 102 až 103 kopií. Zesílené produkty vyplývající z izotermické amplifikace jsou detekovány chemiluminiscenční reakcí měřenou luminometrem. Test může být proveden buď se systémem Tigris DTS nebo systémem Panther, oba jsou plně automatizované a mohou produkovat výsledky 275 až 400 V jedné pracovní směně 8-h., Testování je oddělená od chlamydie/kapavka testování, tak, že původní vzorek musí být odebrán dvakrát získat výsledky pro všechny tři organismů, ale testování může být provedeno současně na systému Panther tak, že všechny výsledky jsou k dispozici ve stejnou dobu. Výkon tohoto testu je vynikající, s citlivosti a specificity >90% a >95%, respektive (30).

Další vysoce výkonný, plně automatizovaný systém se schváleným testem pro T., vaginalis je systém Viper XTR, který provádí test Bd ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) (BD, Sparks, MD). Tento test je založen na amplifikaci řetězce (SDA) DNA extrahované ze vzorků pacientů oxidem železitým (31). SDA je izotermický proces real-time amplifikace a detekce světelného záření s vynikající citlivostí a specifičností (>95% a >99%, respektive) (31)., Viper platforma může vytvářet >700 výsledky v jedné směně a může test na chlamydie/kapavka a trichomonas infekce v jediném čerpat z pacienta vzorkovnice (tj., jeden DNA eluční krok může poskytnout všechny tři výsledky). Kromě vaginálních tamponů získaných pacientem a endocervikálních vzorků má tento test FDA nárok na ženskou moč. Zatímco ženská moč není ideálním typem vzorku pro testování infekce trichomonas (nebo chlamydia / gonorrhea) (29), jedná se o běžně získaný typ vzorku, což z něj činí užitečnou výhodu.,

Zatímco high-propustnost platformy v referenční laboratoře mohou pomoci realizovat úspory nákladů, může být spojena přepravní čas a náklady, které by se testování v menších, místních laboratoří atraktivní možnost. Výše uvedený test Affirm je příkladem testu (CLIA moderate), který by mohl být použit v laboratoři na místě. Jak však bylo zmíněno, tento test je určen pouze pro vzorky žen s vaginitidou. NAAT se rychle stávají dostupnými, které jsou určeny k vyplnění tohoto testovacího výklenku a poskytují zvýšenou citlivost spojenou s Naat., Tyto testy jsou důležité pro řízení úsilí STI a posune současné paradigma toho, kdo je testován a v jakém nastavení. U žen se známkami nebo příznaky infekce mohou být tyto testy užitečné kvůli jejich vysoké citlivosti a relativně rychlému času na výsledky. Například, ženy s pánevní bolest, ale žádný vaginální výtok by neměly být způsobilé pro testování s Potvrdit zkoušce, ale mohl těžit z NAAT použití v oddělení emergency (ED) nebo nápravném zařízení nastavení, kde 60 – 90-min čekat na výsledky by neměly být nepřiměřené.,

jedním z takových testů, které obdržely schválení FDA v roce 2015, je test Amplivue Trichomonas (Quidel, San Diego, CA). Tento test využívá amplifikaci závislou na izotermické helikáze (32) k detekci DNA trichomonas s odečtením bočního toku. Je vyžadován malý analyzátor specifický pro test a tento test je označen jako test střední úrovně CLIA. Výsledky jsou k dispozici do 1 hodiny a citlivost a specificita se zdají být podobné jako u kultury., Je třeba poznamenat, že ne publikací jsou k dispozici, týkající se srovnání mezi touto zkouškou a dalších Naat, takže citlivost údajů v příbalovém letáku, které byly získány ve srovnání s těmi méně citlivá mikroskopie a kultivační metody, by měla být přijata jako potenciální přeceňovat. Tento test bohužel nelze spustit ve spojení s testováním chlamydií/kapavky na stejné platformě, což poněkud omezuje jeho použitelnost v mnoha nastaveních.,

V této době, Xpert TV test (Cefeidy, Sunnyvale, CA), které dosud nebyly schváleny FDA, ale je k dispozici s označením CE v Evropě a očekává se, že bude k dispozici ve Spojených Státech v blízké budoucnosti. Tento test používá systém PCR v reálném čase v jednorázové kazetě. Přístroje se pohybují od modulu s jednou kazetou až po nástroje s 80 kazetami. Propustnost se mění na základě velikosti instrumentace, přičemž každá kazeta vyžaduje přibližně 60 min pro generování výsledků trichomonas., Systém Xpert má výhodu v tom, že nabídka této platformy je široká a flexibilní, protože všechny testy jsou prováděny v kazetách. Kazeta trichomonas tak může běžet, zatímco v dalším modulu běží kazeta chlamydia/gonorea. Menu přesahuje Sti na širokou škálu patogenů, takže tento nástroj ideální pro low-propustnost nastavení, které vyberete konsolidovat velký počet testů na jedné platformě., Například, ED může použít tento systém pro generování STI výsledky pro pacienta, projevující se stížností na sexuální zdraví, a přitom současně běží meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus a Clostridium difficile testování pro ostatní pacienty. Dále, tento test má nárok v Evropě a bude, jak se doufá, mít jeden ve Spojených státech pro mužskou moč, což je jediná platforma, na které lze testovat pro muže. To je relevantní, protože míra infekce u mužů, kteří jsou sexuálními kontakty žen s trichomonasovými infekcemi, byla hlášena až na 70% (16).,

T. vaginalis infekce byla do značné míry ignorována STI po mnoho let. V posledním desetiletí však epidemiologický výzkum důsledně prokázal asociace s vyloučenými negativními zdravotními výsledky. Zatímco důvody pro přidání T. vaginalis do seznamu chorob povinných hlášením ve Spojených Státech je zvuk (9), zůstává zde potřeba pro lepší testování příležitostí, zejména pro ženy., V mnoha nastaveních, i když neexistuje doporučení CDC, při screeningu chlamydií/kapavky během prvního trimestru prenatální zdravotní péče se nyní přidává screening infekce trichomonas. Tento screening byl z velké části přidán v důsledku pohodlí při objednávání více testů jednoho vzorku pacienta. Údaje na podporu tohoto screeningu jsou stále silnější, protože se používají kvalitnější testy a generují se přesnější údaje (20)., Dále, ve většině porodnictví a gynekologie a rodinné plánování nastavení ve Spojených Státech, míra trichomonas infekce je podstatně vyšší než u kapavky a jednou poskytovatelé mají přístup k údajům o jejich specifické populace pacientů, jsou velmi zájem o přístup do tohoto testování.

mnoho POC a low-skrz možnosti, které umožňují místní testování jsou ve vývoji. Ty, které budou mít největší dopad, jsou testy, které mají možnost běžet s testováním chlamydií/kapavky, mají vysokou citlivost a rychle produkují výsledky., Stejně jako u všech lékařských testů budou náklady hrát klíčovou roli při příjmu, ale rozšiřování konkurence na trhu pomůže udržet náklady přiměřené. Poradna flow vzory, které můžete využít na pacienta získaných vzorků a rutinní test objednávce může být schopen využít test-a-léčbě paradigma v rámci rutinní sexuální zdravotní péče nebo neodkladné péče návštěvu., Dostupnost testování pro muže, kteří mají sexuální partnery žen s trichomonas infekce, což je důležité vzhledem k vysoké míře infekce souběžnosti v rámci sexuální partnerství (16), nebo muži, kteří mají uretritida bude pravděpodobně nárůst poptávky v případě, že testování může být poskytována jako v blízkosti pacienta rychlého testu. Screening v oblastech, jako je jihovýchodní Spojených Státech, kde oba trichomonas HIV prevalence a incidence u černých žen jsou nejvyšší v zemi, může poskytnout další nástroj v prevenci HIV toolkit (23)., Tak, trichomonas testování je tady k pobytu a budou častěji využity v budoucnu jako testy k dispozici pro testování i nadále zlepšovat v přesnosti a pohodlí jak pro pacienty a poskytovatele.