Když se pacient s podezřením na granuloma annulare, takže přesná diagnóza může usnadnit efektivní léčebný režim. Tento autor poskytuje průvodce různými formami granuloma annulare a jak zvládnout tento dermatologický stav pomocí ilustrativní případové studie.
granuloma annulare se obvykle prezentuje jako nehybné erytematózní prstencové plaky, které jsou běžně lokalizovány na rukou a nohou.,1 obvykle se jedná o sebe-omezenou poruchu, která postupně mizí v průběhu času, ale rozhodně ne dostatečně brzy pro lékaře nebo pacienta.2
ačkoli klasická forma granuloma annulare je charakterizována prstencovými erytematózními plaky, existuje několik různých klinických forem nebo podtypů. Různé klinické vystoupení může vypadat jinak, ale sdílejí společný patologie kožní lymfocytární infiltrace s kolagenem degenerace ukázal na traumatické spuštění imunitní reakce mechanismus.,1
lokalizovaná forma granuloma annulare má tendenci ovlivňovat boční nebo hřbetní povrchy prstů, loktů, hřbetních nohou a kotníků.1 představuje jako dobře definovaný Kruhový plak s papulárním okrajem. V této lokalizované formě granulomu annulare není erytém ani škálování. Lokalizovaný granuloma annulare představuje 75 procent hlášených případů granuloma annulare a má tendenci remitovat do dvou let.1
generalizovaná forma granuloma annulare je nápadnější svými erytematózními kroužky, které také upřednostňují nohy a nohy., Při subkutánní formě jsou na končetinách dětí bezbolestné uzliny. Subkutánní forma granulomu annulare upřednostňuje přední dolní nohy, hýždě a pokožku hlavy. Forma náplasti má tendenci se vyvíjet na proximálním stehně a obvykle se nerozšiřuje. Jak prstencový granulom annulare, tak generalizovaný granulom annulare obvykle postihují ženy ve věku 30 až 70 let více než muži.,2
zajímavý podkožní řadu granuloma annulare představuje jako bezbolestný, pevný uzlík, který je známý jako pseudorheumatoid uzlík, vyskytující se výhradně na dolní končetiny dětí.1 kromě toho je charakteristicky bolestivá vzácná akrální odrůda, která postihuje dlaně a/nebo chodidla.3
existuje perforující forma granuloma annulare s čistou nebo bílou sterilní tekutinou vypouštějící z pruritických nebo bolestivých pustul. Tato forma se může objevit u mladých dospělých nebo dětí z Havajských ostrovů.4 tyto drenážní léze mohou vyzařovat poškozený dermální kolagen., Tyto perforující granuloma annulare léze obvykle vybuchnou na dolních končetinách a je pravděpodobnější, že zanechají jizvy.4 granuloma annulare může také zobrazit isomorfní nebo Koebnerův jev, který je viditelný při lupénce vybuchující v traumatizovaných oblastech. Sluneční expozice může také vyvolat léze.2
jak lze vidět, morfologické popisy lézí samy o sobě nemohou jasně vyloučit všechny potenciální diferenciály, takže nejlepším přístupem v nejednoznačných případech je naplánovat diagnostickou kožní biopsii. Kupodivu se objevily zprávy, že biopsie léze vyvolala hojení.,2
Granuloma annulare histologicky jeví především jako palisaded vzory lymfocytární infiltrát s kolagenem degenerace a mucin depozice.5 Často, tam je granulomatózní zánět v palisading vzor s centrální zóny nekrotické kolagenu obklopených histiocyty a lymfocyty.1
obecně platí, že většina granuloma annulare případech léčit bez jizvení, ale v některých případech, ztráta elastických vláken může nechat lehce depresivní atrofické pamětní deska připomínající mid-dermální elastolysis nebo anetoderma.,2
Případová studie: rozpoznání typické prezentace granuloma Annulare
zvažte následujícího pacienta. Příjemná 70letá dáma představuje několik jasně červených kruhových lézí na levém dolním lýtku těsně nad linií ponožky. Její minulá historie zahrnuje dva bypassové štěpy koronární tepny před dvěma lety, kontrolovaný Barrettův jícen a diabetes 2.typu. Mezi její léky patří metformin a hydrochlorothiazid s kombinací lisinoprilu a omeprazol.,
popisuje několik opakujících se záchvatů červených kožních vyrážek, které začaly jemným, komárovým kousnutím v kůži. Pacient hlásí vyrážky rozšířené na její kmen a paže každé léto za posledních pět až šest let. Současná epidemie se zatím nerozšířila za její dolní končetinu. Přiznává, že pravidelně pracuje ve své zahradě a konkrétně popírá, že by zažila nějaké kousnutí chyb. Poznamenává, že vždy nosí ochranný oděv jako preventivní opatření proti slunci a kousnutí chyb., Každá epizoda začíná jako erytematózní papuly, které se zvětšují na plaky, které se postupně centrálně čistí. Pacient naříká, že léze obvykle trvají měsíce, než se vyřeší, a léze jí diktují oblečení, které pokrývá její vyrážky. V současné době spravuje ohnisek tím, že okamžitě uplatňují lokální kortikosteroidy krém při prvním náznaku brnění k ovládání ohniska.
lýtkové léze jsou široké, prstencové skvrny s centrálním zúčtováním. Popírá jakékoli jiné kožní léze, bolesti kloubů, únavu, kašel, bolest na hrudi nebo poruchy zorného pole., Zajímavé je, že prstencové náplasti nevykazují škálování. Přináší se svými obrázky, které zobrazují, jak se vyrážka postupně zlepšovala v průběhu času.
jaké jsou diferenciální diagnózy, které je třeba zvážit?
klíčovým klinickým znakem, který pomáhá rozpoznat granulom annulare, je přítomnost nehybných plaků na končetinách. Lze však snadno zaměnit léze tohoto pacienta s poměrně seznamem diferenciálních diagnóz. Tinea corporis, lichen planus, sarkoidóza, lymfom, Lymská borelióza, stejně jako granuloma annulare všichni, alespoň v některých podtypech, sdílejí podobné léze.,5 podívejme se na každý z těchto rozdílů.
periferie lézí tinea corporis má obvykle váhy, zatímco léze granuloma annulare Obvykle ne. Jednoduché škrábání kůže a Koh wet mount prep analýza by mohla potvrdit dermatofytovou infekci, ale kvůli nízké citlivosti KOH test zcela nevylučuje tinea.
Pacienti s prstencovým lichen planus mají tendenci mít svědivých polygonální papuly a plaky, zatímco non-svědivé papuly jsou obvykle přítomné s annular granuloma annulare., Rozdělení prstencové lichen planus zahrnuje šourku a penis, zatímco distribuce annular granuloma annulare nezahrnuje těchto oblastech.2
prstencová sarkoidóza může být také přítomna jako erytematózní, indurované, prstencové plaky. Sarkoidóza může zahrnovat nehty, což způsobuje širokou škálu nehtů dystrofie, včetně onychoschizia a pterygium, stejně jako kluby, které pomáhá odlišit sarkoidózu od granuloma annulare. Respirační příznaky sarkoidózy zahrnují chronický kašel, dušnost a bolest na hrudi, která by měla vyvolat rentgen hrudníku, aby hledala plicní granulomy., Kožní biopsie by našla nekaseující granulomové usazeniny charakteristické pro sarkoidózu.6.
T-buněčného lymfomu mohou být přítomny v kůži jako non-lesional svědění, stejně jako erytematózní skvrny mycosis fungoides. To je svědění bez jakýchkoli změn v kůži, což může být docela matoucí. Mykóza fungoides mohou být přítomny na stehnech a v distribuci kmene koupání. Tato kožní forma T-buněčného lymfomu se často prezentuje jako erytematózní, prstencové zvýšené plaky, které mohou jistě připomínat určité formy granulomu annulare., Plochý typ mykózy fungoides obecně postrádá postupné centrální čištění, které je viditelné v případě našeho pacienta.2,7
výše uvedeného pacienta erytematózní kroužky také připomínají centrálně zúčtování vzor erythema migrans nalézt v šířeny Lymská borelióza. Erythema multiforme léze lymské boreliózy by výzva jeden objednat sérových imunoglobulinových testů a anti-Borrelia burgdorferi protilátky., Tradiční dvoustupňový testování algoritmu používá citlivý enzymoimunoanalýzou, jako celek na bázi buněk enzym-linked immunosorbent assay (ELISA), následuje konkrétnější Western blot testy pro imunoglobulin M (IgM) a imunoglobulinu G (IgG).8
co způsobuje granuloma Annulare?
specifická příčina granuloma annulare je stále záhadou. Vědci zapleten a vyšetřován různé potenciální etiologie, včetně trauma, bodnutí hmyzem, očkování, očkování, léky, sluneční expozice, imunoterapie, hepatitidy, HIV, Epstein-Barr virus., Tato vyšetřování možných příčin v různých ohledech však neměla přesvědčivé závěry.5
infekční agens, jako jsou bakterie a houby, byly zdánlivě vyloučeny jako příčiny. Ve studii Avitan a kolegové, získali kultur na Borelie z pěti vzorky tkáně a sérologické testy v sedmi pacientů s granuloma annulare.9 všechny kultury byly negativní.
více zpráv o familiární asociaci naznačuje genetickou náchylnost k granulomu annulare., Zajímavá případová zpráva se týká identických dvojčat, u nichž se vyvinul granuloma annulare a sdílel genotyp HLA-AH8. 1.10 gen HLA-AH8.1 je zodpovědný za produkci faktoru nekrózy nádorů alfa periferními mononukleárními buňkami. Dvojčata reagovala na adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg týdně po dobu tří měsíců. Přestože přesná etiologie granulomu annulare zůstává nejistá, upřednostňovaným mechanismem je reakce zprostředkovaná autoimunitními buňkami.,5
Když Ostatní Podmínky Jsou Spojeny S Granuloma Annulare
Jak typu 1 a typu 2 diabetes byly spojeny s lokální a generalizované typy granuloma annulare.11 Friedman-Birnbaum a jeho kolegové studovali 78 pacientů s generalizovanou granuloma annulare a nalézt jejich histokompatibilní komplex HLA-A31 a B35 antigeny byly výrazně zvýšil. To nebyl případ pacientů s lokalizovanou formou.12
onemocnění štítné žlázy bylo spojeno s granuloma annulare. Vazquez a jeho kolegové prozkoumali specifickou souvislost s tyreoiditidou.,13 našli frekvence dospělého tyreoiditida u 24 žen s biopsií-potvrdil, granuloma annulare bylo 12 procent, zatímco výskyt byl pouze u 1 ze 100 odpovídající kontroly. Tato asociace jistě podporuje teorii, že granuloma annulare je ve spektru autoimunitních onemocnění. Ukazuje se, že obě poruchy sdílejí histokompatibilní antigen HLA-Bw35 u některých pacientů.
Wu a kolegové prokázali souvislost mezi granuloma annulare a dyslipidemie prostřednictvím case-kontrolované studii 140 dospělých s idiopatickou granuloma annulare.,14 Všech 23 pacientů s generalizovanou granuloma annulare měl dyslipidemie a 86 procent pacientů s annular granuloma annulare měl dyslipidemie. Možná existuje souvislost mezi mikrovaskulární zánětu a lipidové abnormality, které staví u pacientů s granuloma annulare zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako my nyní víme, že se vyskytuje u pacientů s psoriázou.5
zda je granuloma annulare spojena se zvýšeným rizikem malignity, je varovným příkladem., Retrospektivní studie se nepodařilo najít definitivní spojení mezi granuloma annulare a malignity, ale jedna studie uvádí, malignity 18 do 42 měsíců po stanovení diagnózy granuloma annulare.15 polovina z těchto souvisejících případů byl lymfom a došlo u pacientů s atypickým granuloma annulare, takže hodnocení základní malignity by mohlo být obezřetné. Druhá polovina zhoubných nádorů byly pevné nádory.
Klíčové perly při řízení granuloma Annulare
v mnoha mírných případech granuloma annulare není nutná žádná léčba., Pacienti pravidelně hlásí řešení lézí po diagnostické biopsii.2 lékaři vyzkoušeli různé léčby pro závažnější případy, ale stále neexistuje žádná léčba volby.
Andrews doporučuje vyvinout terapeutický přístup žebříku, který pomůže spravovat jak lokalizované, tak generalizované formy granulomu annulare.2 Lékaři mohou účinně léčit malé lokalizované léze s intralezionální triamcinolon pozastavení. U pacientů, kteří mohou tolerovat intralesionální injekci kortikosteroidů, Brodell a Stratman obvykle používají triamcinolon acetonid v koncentracích 2.,5 až 10 mg/cc podávané s 30-gauge jehlou.5 vstříkněte 0,1 cc směsi do okraje léze. Pokud je zapotřebí více injekcí, oddělte injikované oblasti přibližně o 5 až 10 mm. podle potřeby lze injekce opakovat každých šest až osm týdnů. Je důležité připomenout potenciál kožních nežádoucích účinků při léčbě kortikosteroidy. Nežádoucí účinky zahrnují kožní atrofii, striae a ztrátu pigmentace kůže.,
lékaři kromě použití silných lokálních kortikosteroidů používali imunomodulátory, inhibitory kalcineurinu a fototerapii pro granuloma annulare s variabilním úspěchem.6.
několika případech uvádí Jain a Stephens prokázáno zrychlené zlepšení s dvakrát denně aplikaci takrolimu o 0,1% mast po dobu šesti týdnů.16 tato léčba vedla k úplné clearance u dvou pacientů a výraznému zlepšení u dalších dvou pacientů. Autoři zaznamenali vyblednutí lézí během prvních 10 až 21 dnů této léčby.,
fotodynamická terapie Psoralen ultraviolet-a (PUVA) může mít určitý přínos při léčbě lokalizovaného granulomu annulare.17 Pacienti dostávají pre-ošetření s psoralen, silný fotosensitizační drogy, a následně jsou vystaveni dlouhé vlny UVA světlo. Někteří pacienti s léčbou PUVA v jedné studii měli 50% pozitivní odpověď.17 autoři však hlásili relaps po léčbě PUVA u pacientů s lokalizovanými formami granuloma annulare a překvapivě PUVA skutečně spustila nástup granuloma annulare u jednoho pacienta.,5
Lékaři používají více systémových léků v léčbě generalizované granuloma annulare včetně hydroxychlorochin, isotretinoin nebo dapson. Tyto léky mají potenciál pro závažné nežádoucí účinky. Brodell a Stratman preferují Anti-malarický hydroxychlorochin navzdory potenciální agranulocytóze.5 Vyšší dávky se zdají jasně lepší, ale člověk by měl vyvážit výhody proti riziku proměnné nežádoucí účinky, které sahají od Stevens-Johnsonův syndrom průjem nebo ztráta vlasů.5,18 hydroxychlorochin je široce používán k prevenci a léčbě malárie.,
generalizovaný nebo diseminovaný granulom annulare je terapeuticky náročný. Kliničtí lékaři mohou použít adalimumab, faktor nekrózy nádorů (TNF)-alfa antagonista, k léčbě granuloma annulare. Min a Lebwohl uvedli sedm pacientů, u nichž došlo k významnému zlepšení adalimumabu.19 lze zvážit další inhibitory TNF, včetně etanerceptu a infliximabu, které mají podle malých studií dobré výsledky.5 existují však také zprávy o více inhibitorech TNF vyvolávajících generalizovaný granulom annulare.,20
Jeden může využívat měsíční podávání antibiotik, jako je doxycyklin, rifampin (Rifadin, Sanofi) a minocyklin k léčbě generalizované granuloma annulare.5 cyklosporin a další imunosupresiva byly účinné, ale potenciální toxicity omezují jejich použití u pacientů s významnými případy.
prognóza granuloma annulare je stále velmi variabilní. Obvykle trvá tři až sedm měsíců léčby k odstranění granuloma annulare, a polovina lokalizovaných případů granuloma annulare trvá dva roky, než se vyřeší.,5 generalizovaný granulom annulare může být buď spontánně nebo perzistentní po dobu deseti let.5 v lézích, které se rozlišují, periferní papuly nejprve vyblednou. Blanchable erytém často trvá měsíce. Naštěstí se léze obvykle léčí bez jizvy.
na závěr
stručně řečeno, jak se případ našeho pacienta hodí k typickým charakteristikám granuloma annulare? Klíčovým zjištěním je přítomnost nekalujících prstencových lézí., Náš pacient je opakující se epizody, léze distribuce a morfologie spolu s její historie souběžné kardiovaskulárních onemocnění a diabetes mellitus, stejně jako trvání vyrážky spolu s dobrou reakci na lokální kortikosteroidy jsou konzistentní s diagnózou epizodické generalizované granuloma annulare.
Dr. Bodman je docentem v důchodu na Kent State University College of Podiatric Medicine. Je certifikován americkou radou podiatrické medicíny.,
pro další čtení viz „Jak detekovat a léčit granuloma Annulare“ v prosinci 2004 vydání Podiatry dnes. Chcete-li získat přístup k archivům, navštivte www.podiatrytoday.com.